Type to search

Caso clínico y cuidados de enfermería de paciente con esclerosis múltiple.

27 noviembre 2021

AUTORES

  1. Eva Julián Herrero. Planta de neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Beatriz Lalinde Lidón. Planta de neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. María Isabel Tercero Navarro. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Clara Catalán Sánchez. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. María José Asensio Escolano. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Susana López Ortiz. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La esclerosis múltiple (EM)1 es una enfermedad autoinmunitaria que afecta el cerebro y la médula espinal (sistema nervioso central).

Uno de los síntomas de la esclerosis múltiple que más puede afectar la calidad de vida de las personas con EM es el dolor. Se trata de un síntoma complejo y que puede manifestarse de diversas maneras. El tratamiento mediante fármacos y un abordaje multidisciplinar pueden ayudar. Este dolor además influye en la dificultad para realizar determinadas actividades de la vida diaria aumentando así el nivel de ansiedad y dificultando el descanso y el sueño reparador.

Trabajaremos sobre una paciente de 64 años con esclerosis múltiple de 15 años de evolución y en tratamiento. Acude al servicio de urgencias hospitalarias por aumento de dolor (EVA 10) en la última semana que imposibilita la realización de AVD.

 

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, dolor, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Multiple sclerosis is an autoimmune disease that affects the brain and spinal cord (central nervous system).

Pain is one of the symptoms of multiple sclerosis that can have a significant impact on patient quality of life. Pain is a complex symptom that can manifest itself in various ways. In addition, it can hinder people’s ability to perform certain activities of daily life, thus increasing their level of anxiety and making rest and restful sleep difficult. According to the literature, both drug treatment and a multidisciplinary approach can help to manage pain in patients with multiple sclerosis.

We present the case of a 64-year-old patient with multiple sclerosis of 15 years of evolution and under treatment. She attended the hospital emergency department due to increased pain (VAS 10) in the past week that made it impossible to perform the activities of daily living.

 

KEY WORDS

Multiple sclerosis, pain, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmunitaria que afecta el cerebro y la médula espinal (sistema nervioso central).

La EM2 afecta más a las mujeres que a los hombres. El trastorno se diagnostica con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años de edad, pero se puede observar a cualquier edad. La EM es causada por el daño a la vaina de mielina. Esta vaina es la cubierta protectora que rodea las neuronas. Cuando está cubierta de los nervios se daña, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen.

La lesión hace más lenta o bloquea los mensajes entre el cerebro y el cuerpo, conduciendo a los síntomas de la esclerosis múltiple. Estos pueden incluir3:

  • Alteraciones de la vista.
  • Debilidad muscular.
  • Problemas con la coordinación y el equilibrio.
  • Sensaciones como entumecimiento, picazón o pinchazos.
  • Problemas con el pensamiento y la memoria.

No tiene cura, pero sí hay tratamientos que pueden hacer más lento el proceso y ayudar a controlar los síntomas.

El dolor es un aspecto que puede presentarse en una amplia mayoría de personas con esclerosis múltiple. La intensidad y la duración del dolor pueden ser muy diferentes según cada caso. El dolor puede clasificarse en dos tipos, según su causa:

  • Dolor nociceptivo: es un dolor que procede de los huesos, músculos y otros tejidos conectivos. Normalmente aparece o empeora con los movimientos y/o la palpación.
  • Dolor neurogénico: es un dolor de origen neurológico. En el caso de la EM, es debido a las lesiones sobre la mielina que se producen en el cerebro y/o la médula debido a la propia enfermedad. Es un dolor que se describe como punzante y que puede aparecer en cualquier momento y tener una duración corta.

Si el dolor es de tipo neurogénico, se prescriben fármacos ‘neuromoduladores’ que, como el mismo nombre indica, modulan la transmisión del impulso nervioso. Si el dolor es de naturaleza nociceptiva, se puede tratar con antiinflamatorios y analgésicos comunes e, incluso, con opioides si es necesario. En los últimos años también se investiga con los tratamientos no farmacológicos, denominados tratamientos psicosociales o conductuales.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 64 años con esclerosis múltiple en seguimiento en consultas de neurología desde 2010.

A su llegada a urgencias presenta TA 178/9, FC 80 lpm´, tª 36.4ºC, saturación oxígeno 100%. Está consciente y orientada, eupneica en reposo y con mucho componente de ansiedad.

En la exploración neurológica se observan pares craneales normales, pérdida de fuerza en las cuatro extremidades, marcha tambaleante, no dismetrías, pupilas isocóricas y normorreactivas, reflejos meníngeos negativos.

Auscultación cardiaca y respiratoria dentro de la normalidad.

Acude a urgencias porque desde la última semana presenta aumento del dolor localizado sobre todo en brazo izquierdo y en ambas piernas. Se trata del mismo dolor de siempre pero más intenso (EVA 10). Acude con mucho componente ansioso y desesperación. Indica imposibilidad para realizar AVD por el dolor. Ha tomado analgesia habitual con mala respuesta.

En tratamiento cada 6 meses con ocrelizumab.

Se decide ingreso en planta para completar estudio y control del dolor.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Es el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente para poder identificar problemas o necesidades.

Ya en planta realizamos una valoración enfermera para adecuar nuestros cuidados y aumentar el confort de la paciente, según las 14 necesidades de Virginia Henderson4.

1. RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Pulsos presentes y saturación de oxígeno basal 100%.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Es capaz de beber y comer por sí misma.
  • Manifestación de dependencia: Dificultad para cocinar y desplazarse para conseguir agua y alimentos por la marcha tambaleante y el dolor.

3. ELIMINACIÓN:

  • Manifestación de dependencia: Pérdida de control de esfínteres de forma ocasional y dificultad para desplazarse hasta el baño.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA:

  • Manifestación de dependencia: marcha tambaleante que le impide realizar desplazamientos largos por riesgo de caída y aumento de dolor.

5. DESCANSO/SUEÑO:

  • Manifestación de dependencia: el dolor le despierta varias veces por la noche y no consigue un sueño reparador.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

  • Manifestación de independencia: elige sin dificultad las prendas de vestir.
  • Manifestación de dependencia: dificultad para ponerse algunas prendas por dolor en extremidades.

7. TERMORREGULACIÓN:

  • Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la estación del año y la temperatura ambiente.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Manifestación de dependencia: necesita ayuda para peinarse y asearse algunas partes del cuerpo de acceso más dificultoso (espalda).

9. EVITAR PELIGROS:

  • Manifestación de independencia: La paciente es consciente de sus limitaciones en la deambulación y solicita ayuda cuando lo precisa.

10. COMUNICARSE:

  • Manifestación de independencia: No presenta problemas a la hora de expresarse.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

  • Manifestación de independencia: La paciente expresa libremente sus pensamientos y creencias.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE:

  • Manifestación de dependencia: Por la dificultad para desplazarse y el dolor que le dificulta realizar algunas AVD y actividades ociosas.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Manifestación de dependencia: Por la dificultad para desplazarse y el dolor que le dificulta realizar algunas actividades ociosas.

14. APRENDIZAJE:

  • Manifestación de dependencia: Dificultad por el componente ansioso que le supone el dolor y afrontar la situación en que se encuentra.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA5

Tras la recogida, validación y organización de los datos sobre el estado de salud de la paciente vamos a identificar y formular los problemas que constituirán la base del plan de cuidados.

  • 00002. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con falta de apetito manifestado por disminución de peso.
  • 00016. Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con deterioro sensitivo y motor.
  • 00085. Deterioro de la movilidad física relacionado con un deterioro sensitivo y motor manifestado por marcha inestable.
  • 00095. Deterioro patrón del sueño relacionado con dolor manifestado por cansancio diurno.
  • 00133. Dolor crónico relacionado con enfermedad degenerativa.
  • 00146. Ansiedad relacionada con su estado de salud manifestado por nerviosismo y disconfort.

 

PLANIFICACIÓN

En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería que lleven al paciente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados6,7.

  • 00002. Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con falta de apetito.
  • Objetivos a conseguir: ingestión alimentaria y de líquidos (código 1008), apetito (código 1014)
  • Intervenciones enfermeras: Alimentación (código 1050), ayuda con el autocuidado: alimentación (código 1803).
  • 00016. Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con deterioro sensitivo y motor.
  • Objetivos a conseguir: Autocuidados: higiene (código 0305), Eliminación urinaria (código 0503).
  • Intervenciones enfermeras: ayuda con el autocuidado: micción/defecación(código 1804), cuidados de la incontinencia urinaria (código 0610) , manejo de la eliminación urinaria (código 0590).
  • 00085. Deterioro de la movilidad física relacionado con un deterioro sensitivo y motor.
  • Objetivos a conseguir: motivación (código 1209), nivel de ansiedad (código 1211), deambulación segura (código 1926), nivel del dolor (código 2102), respuesta a la medicación (código 2301), conducta de prevención de caídas (código 1909)
  • Intervenciones enfermeras: fomentar la mecánica corporal (código 140), cambio de posición (código 840), fomento del ejercicio (código 200) y terapia de ejercicios: movilidad articular (código 224).
  • 00095. Deterioro patrón del sueño
  • Objetivos a conseguir: sueño (código 0004), nivel de dolor (código 2102).
  • Intervenciones enfermeras: mejorar el sueño (código 1850), disminución de la ansiedad (código 5820), imaginación simple dirigida (código 6000), musicoterapia (código 4400), relajación muscular progresiva (código 1460).
  • 00133. Dolor crónico relacionado con enfermedad degenerativa.
  • Objetivos a conseguir: conocimiento y control del dolor (código 1843), control de síntomas (código 1608), nivel del dolor (código 2102) y satisfacción del paciente/usuario: manejo de dolor (código 3016).
  • Intervenciones enfermeras: administración de analgésicos (código 2210), asistencia a la analgesia controlada por el paciente (código 2400), mejorar el afrontamiento (código 5230) y distracción (código 5900).
  • 00146. Ansiedad.
  • Objetivos a conseguir: nivel de ansiedad (código 1211), autocontrol de la ansiedad (código 1402), autocontrol: esclerosis múltiple (código 1631), aceptación estado de salud (1300).
  • Intervenciones enfermeras: control del estado de ánimo (código 5330), disminución de la ansiedad (código 5820), terapia de relajación (código 6040).

 

EJECUCIÓN

Se realizan las actividades de enfermería planificadas para alcanzar los objetivos marcados y prevenir, resolver y controlar los problemas detectados8.

  • 00002. Desequilibrio nutricional.
  • Facilitar acceso al agua y alimentos, dejándolos en la mesilla cerca del alcance de la paciente.
  • Adecuar la dieta a la situación de la paciente.
  • Facilitar suplementos hiperproteicos si los precisa.
  • 00016. Deterioro de la eliminación urinaria.
  • Colocación de pañal para la pérdida ocasional de orina.
  • Ayudar a la paciente a ir al baño cuando lo solicite.
  • 00085. Deterioro de la movilidad física.
  • Facilitar andador y otras ayudas que precise para fomentar su movilidad.
  • Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
  • 00095. Deterioro patrón del sueño.
  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Facilitar el sueño nocturno y estimular durante el día para recuperar el ritmo circadiano.
  • Administrar medicación pautada para favorecer el descanso nocturno.
  • Evitar despertares innecesarios y disminuir ruidos del entorno.
  • 00133. Dolor crónico.
  • Administrar analgesia pautada
  • Intentar que se distraiga viendo la tele, leyendo, con actividades de entretenimiento (sopas de letras, sudokus…).
  • 00146. Ansiedad.
  • Realizar técnicas de relajación, escuchar música.
  • Intentar que se distraiga viendo la tele, leyendo, con actividades de entretenimiento (sopas de letras, sudokus…).

 

EVALUACIÓN

Es la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Aquí comparamos los resultados obtenidos con los objetivos propuestos.

Durante el ingreso se consigue una mejora en su estado general. Se mejora su estado nutricional con una adecuada hidratación y alimentación.

Disminuye el número de pérdidas ocasionales de orina al mejorar su movilidad por la disminución del dolor.

Mejora el control del dolor al disminuir su intensidad con cambios en la pauta de analgesia (lacosamida, tramadol, paracetamol, orfidal y derivados del cannabis), sin embargo, no se consigue que desaparezca por completo, por lo que también es valorada por la Unidad del dolor, por el servicio de Psicosomática y se solicita cita en la Unidad CSUR de neuromodulación del dolor neuropático refractario en el Hospital de la Princesa (Madrid).

Mejora el descanso nocturno al disminuir el dolor y hace que afronte mejor su situación por la enfermedad que padece y disminuye la ansiedad ante una nueva opción para el control de los síntomas.

 

CONCLUSIÓN

La influencia de la ansiedad y el sueño en la percepción del dolor parece evidente, así como lo contrario, la influencia del dolor en el aumento de ansiedad y la dificultad de conseguir un sueño reparador.

Por eso desde enfermería vemos la importancia de trabajar en estos 3 aspectos que se retroalimentan desde una perspectiva no farmacológica.

En la actualidad se han llevado a cabo diferentes estudios en los que se evalúa este tipo de tratamientos9,10. cambio de posición, aplicación de frío/calor, distracción, respiración, relajación, música, masajes, acupresión, meditación, ejercicios ligeros y estiramientos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Medlineplus (base de datos de internet). Fecha de acceso 2 de noviembre de 2021. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000737.html
  2. Medlineplus (base de datos de internet). Fecha de acceso 2 de noviembre de 2021. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/multiplesclerosis.html
  3. Observatorio esclerosis múltiple (base de datos de internet). Fecha de acceso 8 de noviembre de 2021. Disponible en: https://www.observatorioesclerosismultiple.com/es/la-esclerosis-multiple/
  4. García González, M. J., El proceso de enfermería y el modelo de Virginia Henderson, 2ª ed. 2004 México. Ed Progreso.
  5. Herdman T.H., Kamitsuru S. y Lopes C. T. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Ed Elsevier. 2021
  6. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  7. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  8. Cuidados de enfermería a personas con problemas neurológicos. IFSES Oposiciones de enfermería, Temario de Aragón 2018. 7ª ed. Madrid. Instituto de Formación Sanitaria, SL. 2018
  9. Melba J. Moreland M., Kohtz C, Emmerling S, Fisher M, Mcgarvey J. Control del dolor e intervenciones no farmacológicas. Vol. 36. Núm. 3. páginas 55-58 -Revista-nursing. Elsevier; 2019
  10. Eske J. How to relieve nerve pain in MS. Ed, Medical News Today.;2019.