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Caso clínico y atención de enfermería de paciente pluripatológico con exacerbación aguda de bronquiectasias.

27 octubre 2021

AUTORES

  1. Helena Ayala Vallejo. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Isabel Sancho Sarria. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Xabier Mato Hierro. Enfermero del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Laura Bermejo Pastor. Enfermera del servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Adriana Máñez Giménez. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Irene Cueto Torres. Enfermera del servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las bronquiectasias pueden llegar a ser el resultado de enfermedades diferentes que pueden manejarse de la misma manera. Suelen cursar con infección e inflamación bronquial crónica. En el caso que aquí se expone, el paciente presenta una exacerbación aguda de bronquiectasias, presumiblemente provocada por una infección bacteriana que cursa con fiebre y empeoramiento general. Se presenta el plan de cuidados de enfermería realizado para mejorar la situación del paciente y sus múltiples afectaciones.

 

PALABRAS CLAVE

Bronquiectasias, pluripatológico, infección respiratoria.

 

ABSTRACT

Bronchiectasis can be the result of different diseases that can be managed in the same way. They usually have chronic bronchial infection and inflammation. In the case described here, the patient has an acute exacerbation of bronchiectasis, presumably caused by a bacterial infection with fever and general worsening. The nursing care plan implemented to improve the situation of the patient and his multiple effects is presented.

 

KEY WORDS

Bronchyctasia, pluripathologic, respiratory infection.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 81 años con síndrome mielodisplásico que precisa de transfusiones periódicas (última 8/11/2020). Pluripatológico. Ingresa en urgencias del HCULB por: Cuadro febril bacteriémico (hasta Tª 38,2ºC) el día 3/07/2021, con delirium asociado en domicilio; Signos de infección respiratoria: Aumento de tos y expectoración herrumbrosa (últimos 3 días); Decaimiento del estado general.

No síndrome miccional ni clínica digestiva u otra sintomatología. Sin alergias conocidas.

Anamnesis:

  • Síndrome de Young. Colonizaciones por corynebacterium en 2011; P. aeruginosa en 2011. Crecimiento de S. Aureus en esputo en enero 2017.
  • Fumó. Posible EPOC (no diagnosticado) Espirometría reciente con FEV1/FVC: 70 y FEV1: 88.
  • Hernia de hiato.
  • HTA.
  • Diverticulosis.
  • Síndrome mielodisplásico CDRM. Transfusiones y tratamiento con hierro IV periódicas. Anemia: Hgb de 8-8.6 en los últimos 3 meses. Trombopenia progresiva en los últimos 4 meses.
  • Divertículos traqueales (TAC 2011).
  • Epilepsia.
  • Timbanoplastia e intervención de sinusitis.
  • Trombosis venosa femoral superficial MID en 2015.
  • Implantación de marcapasos definitivo en modo DDDR en 2015 por disfunción sinusal sintomática con flutter auricular persistente. No subsidiario de anticoagulación.
  • Ecocardiograma de 2015: Insuficiencia mitral moderada, alteración de la relajación, insuficiencia aó́rtica ligera, hipertensión pulmonar ligera, ligera dilatación biauricular, raíz aó́rtica dilatada a nivel de senos de Valsalva.
  • Fractura de húmero derecho diafisaria cerrada en enero de 2017.
  • ERC estadio 2.
  • Acuñamiento D10 y aplastamiento vertebral D12 pendiente de vertebroplastia Sin alergias conocidas.

Valoración psíquica:

Pheiffer: 5.

Valoración autonomía:

Cama-sillón.

Valoración socio-familiar:

Situación ambiental: Vive en domicilio con esposa y cuñada (ambas afectadas de procesos oncológicos activos).

Situación funcional: Barthel: 60. Importante limitación por acuñamiento D10 y aplastamiento vertebral D12. Sale poco a la calle.

Exploración física:

  • Caquéctico. Palidez mucocutánea.
  • AC: Rítmico. 80 lpm. Sin soplos.
  • AP: Crepitantes rudos en bases. Roncus. (Bronquiectasias)1.
  • Abdomen excavado, blando y depresible. No dolor. No megalias. No peritonismo.
  • EEII sin edemas. No amiotrofia. No signos de TVP. Pulsos distales simétricos.

Pruebas complementarias

  • Gasometría arterial: pH 7,45; pCO2 39; pO2 88,7; EB 2,8; Sat O2 97,4% PCR: 1,85.
  • Bioquímica: Glucosa 131; Urea 98; Creatinina 1,42; Na 138; K 4,6.
  • Perfil hepatobiliar sin alteraciones.
  • Hemograma: Leucocitos 9200; Neutrófilos 8500 (92,4%); Hb 5; Hto 25,2; VCM 100; Plaquetas 30.000 (diagnóstico síndrome mielodisplásico) Coagulación: INR 1,13; Act. protrombina 82; Fibrinógeno 2,9
  • Orina: Negativa.
  • RX tórax: Engrosamiento de la pared bronquial (signo “en raíles de tren”) Acumulo de secreciones a nivel bronquial; Ateromatosis y elongación aórtica; Marcapasos bicameral con extremo de electrodos sobre cavidades derechas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad 1. Respirar normalmente: Alterado. Acumulación de secreciones bronquiales e incapacidad para ser expulsadas. Posible EPOC.
  2. Necesidad 2. Comer y beber: Alterado. Nutrición oral: túrmix Fluidoterapia: Vía periférica.
  3. Necesidad 3. Eliminación: Riesgo de alteración.
  4. Necesidad 4. Moverse: Alterado. Encamado: Sin necesidad de cambios posturales Precisa ayuda en AVD: Movimientos en cama, levantar, higiene, vestirse.
  5. Necesidad 5. Reposo/sueño: No alterado. Descanso normal.
  6. Necesidad 6. Vestirse: Alterado. Sabe vestirse pero precisa ayuda.
  7. Necesidad 7. Temperatura: Alterado. Fiebre.
  8. Necesidad 8. Higiene/piel: Alterado. Piel seca y enrojecida. Norton: 16 (Mínimo riesgo) Al ingreso presenta enrojecimiento perianal (Tratamiento con carena) No UPP.
  9. Necesidad 9. Evitar peligros/seguridad: Alterado. Sobrecarga del cuidador.
  10. Necesidad 10. Comunicación. Alterado. Delirium.
  11. Necesidad 11. Creencias. No alterado.
  12. Necesidad 12. Trabajar/realizarse. Alterado. Baja autoestima por cambio físico.
  13. Necesidad 13. Ocio. No alterado.
  14. Necesidad 14. Aprender. No alterado.

 

DIAGNÓSTICOS, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN2

DIAGNÓSTICO [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas:

Reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física

Necesidad 1: Respirar normalmente Patrón 4: Actividad-ejercicio

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas m/p eliminación ineficaz del esputo r/c retención de secreciones.

Objetivo NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias:

Indicadores: Ruidos respiratorios patológicos, capacidad de eliminar secreciones y acumulación de esputos

Intervención NIC: [3160] Aspiración de las vías aéreas

-Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración al comienzo del tratamiento.

-Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

-Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior de la vía aérea del paciente.

-Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

Actividades realizadas por la enfermera diariamente.

-Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma, según corresponda, por la TCAE.

El paciente es incapaz de expulsar las secreciones por sí mismo y por ello es necesaria la aspiración de vías aéreas y el control de las secreciones.

Intervención NIC: [3230] Fisioterapia torácica:

Actividades:

-Monitorizar el estado respiratorio y cardíaco (p. ej., frecuencia, ritmo, sonidos respiratorios y profundidad de la respiración).

-Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones excesivas.

-Golpear el tórax de forma rítmica y en sucesión rápida utilizando las manos ahuecadas sobre la zona que se va a drenar de 3 a 5 minutos, evitando la percusión sobre la columna y los riñones.

-Instruir al paciente para que expectore las secreciones liberadas mediante respiraciones profundas.

-Animar al paciente a que tosa durante y después del procedimiento.

Todas estas actividades realizadas por la enfermera diariamente.

El paciente puede beneficiarse de la fisioterapia respiratoria, pudiendo evitar la aspiración de secreciones en un futuro y en su situación actual.

Objetivo NOC: [0703] Severidad de la infección:

Indicador: Fiebre.

Intervención (NIC): [3740] TRATAMIENTO DE LA FIEBRE:

Actividades:

-Controlar la temperatura y otros signos vitales.

-Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).

-Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).

-Fomentar el consumo de líquidos.

-Administrar oxígeno, según corresponda.

-Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio ácido-básico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).

La enfermera realizará las actividades diariamente o según corresponda.

El control de la fiebre así como de las infecciones en pacientes como éste es fundamental para la conservación de un buen estado general así como para la prevención del delirium.

Intervención (NIC): [6540] CONTROL DE INFECCIONES:

Actividades:

-Limitar el número de las visitas, según corresponda.

-Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.

-Fomentar una respiración profunda y tos, según corresponda.

-Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

Estas actividades sólo serán realizadas según se precise.

 

DIAGNÓSTICO [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:

Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física

Necesidad 8: Higiene/piel Patrón 2: Nutricional-metabólico

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factor mecánico (p. ej., fuerzas de cizallamiento, presión, inmovilidad física).

Objetivo (NOC): [0204] CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLÓGICAS:

Indicador: Úlcera por presión.

Intervención (NIC): [3590] VIGILANCIA DE LA PIEL:

Actividades:

-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

-Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

-Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.

Estas intervenciones se llevarán a cabo desde el comienzo y hasta el alta y seguimiento posterior, ya que es un paciente con movilidad reducida y por consiguiente riesgo de deterioro de integridad tisular y/o UPP.

 

DIAGNÓSTICO [00088] Deterioro de la ambulación:

Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 2: Actividad/Ejercicio

Necesidad 4: Moverse Patrón 4: Actividad-ejercicio

[00088] Deterioro de la deambulación m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida r/c dolor y pérdida de la condición física.

Objetivo (NOC): [0200] AMBULAR:

Indicador: Anda por la habitación.

Intervención (NIC): [0221] TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN:

Actividades:

-Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario y aplicar o proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad, desde comienzo del proceso, de forma diaria y si precisa.

-Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras, desde el comienzo y previo a alta.

A pesar de la importante limitación funcional por aplastamientos vertebrales en D12 y acuñamiento de D10, es parcialmente dependiente para ABVD (Barthel: 60).

Es importante reforzar su autonomía parcial ajustando los ejercicios de deambulación a su capacidad y con el uso de apoyos y ayudas.

 

DIAGNÓSTICO [00103] Deterioro de la deglución:

Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit en la estructura o función oral faríngea o esofágica

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión

Necesidad 2: Comer y beber Patrón 2: Nutricional-metabólico

[00103] Deterioro de la deglución m/p dificultad en la deglución r/c anomalía de la cavidad orofaríngea.

Objetivo (NOC): [1918] PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN:

Indicadores: Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas, y utiliza espesantes líquidos, según precisa.

Intervención (NIC): [5606] ENSEÑANZA: INDIVIDUAL:

Actividades:

-Determinar las necesidades de enseñanza del paciente e incluir a la familia, si es adecuado, desde el comienzo y previo al alta.

Al existir riesgo de aspiración se debe asegurar el conocimiento por parte tanto del paciente como del cuidador del uso de espesantes en líquidos, caldos y todo aquello con textura líquida.

 

DIAGNÓSTICO [00120] Baja autoestima situacional:

Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual

Dominio 6: Autopercepción Clase 2: Autoestima

Necesidad 12: Trabajar/realizarse Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto

[00120] Baja autoestima situacional m/p indefensión y verbalizaciones de negación de sí mismo r/c alteración de la imagen corporal, alteración del rol social y deterioro funcional.

Objetivo (NOC): [1305] MODIFICACIÓN PSICOSOCIAL: CAMBIO DE VIDA:

Indicadores: Establecimiento de objetivos realistas y expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida.

Objetivo (NOC): [1215] CONCIENCIA DE UNO MISMO:

Indicadores: Reconoce las capacidades físicas personales.

Intervención (NIC): [4310] TERAPIA DE ACTIVIDAD:

Actividades:

-Colaborar con los terapeutas ocupacionales, recreacionales y/o fisioterapeutas en la planificación y control de un programa de actividades, según corresponda.

-Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer, más que en los déficits.

-Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.

Todo lo anterior, de forma interdisciplinar y durante todo el proceso.

Intervención (NIC): [4470] AYUDA EN LA MODIFICACIÓN DE SÍ MISMO:

Actividades:

-Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la conducta previa con la conducta actual., de forma interdisciplinar y durante todo el proceso.

 

DIAGNÓSTICO [00061] Cansancio del rol de cuidador:

Dificultad para desempeñar el rol de cuidador de la familia o de otras personas significativas

Dominio 7: Rol/Relaciones Clase 1: Roles de cuidador

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad Patrón 8: Rol-relaciones

[[00061] Cansancio del rol de cuidador m/p aprensión sobre la habilidad futura para proporcionar el cuidado y aprensión sobre la potencial institucionalización del receptor de los cuidados r/c alta domiciliaria reciente con necesidades importantes de cuidados, imprevisibilidad de la situación de cuidados, afecciones físicas, asistencia insuficiente, conocimiento insuficiente sobre los recursos comunitarios y equipamiento para proporcionar el cuidado insuficiente.

Objetivo (NOC): [1806] CONOCIMIENTO: RECURSOS SANITARIOS:

Indicadores: Plan de asistencia continuada y recursos sociales de ayuda disponibles.

Intervención (NIC): [5440] AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO:

Actividades:

-Remitir a programas comunitarios de prevención o tratamiento, según corresponda, e identificar los recursos disponibles para el apoyo del cuidador, de manera interdisciplinar, desde el comienzo y si es necesario.

Objetivo (NOC): [2508] BIENESTAR DEL CUIDADOR PRINCIPAL:

Indicador: Disponibilidad de descansos.

Intervención (NIC): [7040] APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL:

Actividades:

-Admitir las dificultades del rol del cuidador principal.

-Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.

-Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas de teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.

-Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

En esta situación en la que las cuidadoras principales están afectadas por procesos oncológicos activos, es necesario ofrecer un sistema de apoyo para ellas y tenerlas en cuenta a la hora de desarrollar el tratamiento del paciente, llevando esto a cabo por un equipo interdisciplinar y desde el comienzo.

 

CONCLUSIÓN

Mediante las intervenciones realizadas se logró el control de la infección respiratoria con la administración de antibióticos y gracias a los cuidados de enfermería y farmacoterapia, la fiebre desapareció y mejoró el estado general.

La deambulación sin apoyos fue imposible, ya que el paciente está pendiente de una vertebroplastia. Sin embargo, se conservó la integridad cutánea. El control y mantenimiento de ésta, deberá ser llevado a cabo por la enfermera de Atención Primaria.

Se ofreció información sobre recursos comunitarios donde encontrar apoyo para las cuidadoras y el paciente. La enfermera de enlace garantizar esta continuidad de cuidados y de acceso a servicios sociales y sanitarios.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vendrell, M., et al. 2008. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. [revista] Archivos de Bronconeumología. Vol. 44., pp.629-640. [Internet]. Elsevier [citado 26 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300289608750257?casa_token=NwMJUNWQrhgAAAAA:vO8ekqoxJTSr7ASOOL2IUR8EUP3JAjKR8SEju7DIkbwom15A08g7pk_j1mTZAPaWcShfX3o4z1U
  2. NNN Consult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. [Internet]. Elsevier. [citado el 20 de mayo 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com