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Caso clínico. Valoración y plan de tratamiento en una paciente con parálisis cerebral infantil.

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19 junio 2021

AUTORES

  1. Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  2. Elena Villaroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
  3. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  4. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
  5. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

 

RESUMEN

La parálisis cerebral infantil (PCI) es el trastorno neurológico más frecuente en la infancia.

 

La valoración fisioterápica inicial del cuadro sensorio motor estableciendo unos objetivos de tratamiento adecuados para ofrecer un plan terapéutico adaptado a cada paciente. Esta valoración ha de ser objetiva, comparativa, simétrica, sistemática y secuencial.

 

Se presenta el caso de una paciente de 10 años con PCI espástica en el lado derecho. Escala Gross Motor Function Classification System: Nivel II. La espasticidad en el miembro superior derecho predomina en musculatura del pectoral mayor, flexores de codo, flexores de los dedos y pronadores del antebrazo. En el miembro inferior derecho la espasticidad predomina en aductores, isquiotibiales y tríceps sural.

 

Además presenta trastornos en la sensibilidad superficial y profunda, disminución de rangos de movilidad activos y pasivos, alteración en los reflejos superficiales y osteotendinosos profundos. Precisa de dos férulas que facilitan su desplazamiento y disminuyen las alteraciones en la marcha. El hemicuerpo izquierdo no presenta alteraciones sensitivas motoras.

 

Después de la valoración inicial de fisioterapia se establecen los objetivos de tratamiento para aumentar el grado de funcionalidad del hemicuerpo derecho y el grado de independencia en las actividades de la vida diaria.

 

PALABRAS CLAVE

PCI, espasticidad, fisioterapia, valoración.

 

ABSTRACT

Children’s cerebral palsy (CP) is the most common neurological disorder in childhood.

 

Physiotherapy assessment of the sensory motor disorder establishes appropriate treatment objectives to offer a therapeutic plan adapted to each patient. This assessment must be objective, comparative, symmetric, systematic and sequential.

 

The case of a 10-year-old patient with spastic CP on the right side is presented. Gross Motor Function Classification System Scale: Level II. Spasticity in the right upper limb predominates in the muscles of the: pectoralis major, elbow flexors, finger flexors, and forearm pronators. In the right lower limb, spasticity predominates in the adductors, hamstrings and sural triceps.

 

Moreover she suffers alteration in superficial and deep sensitivity, decrease in active and passive ranges of mobility and alteration in superficial and deep tendon reflexes. She requires two splints that facilitate movement and reduce alterations in gait. The left body does not present sensory motor alterations.

 

After the initial physical therapy assessment, treatment goals are established to increase the degree of functionality of the right half body and the degree of independence in activities of daily living.

 

KEY WORDS

Cerebral palsy , muscle spasticity, physical therapy specialty, data collection.

 

INTRODUCCIÓN

La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es la causa más frecuente de discapacidad motriz en la infancia. La prevalencia global en Europa se sitúa entre 1,5 y 2,5 casos por cada 1000 nacidos vivos1.

 

La PCI no es una enfermedad en el sentido tradicional, es una descripción clínica de los niños que comparten características de una lesión cerebral no progresiva o una lesión adquirida durante el período prenatal, perinatal o postnatal temprano2. El cuadro sensorio motor surge como resultado de la lesión cerebral y afecta a la postura y al movimiento. Este cuadro es cambiante en el tiempo progresando hacia el desarrollo anormal, compensaciones y respuestas anormales.

 

La clasificación y escalas de valoración en función del trastorno predominante y la extensión de la afectación neuromotriz es de utilidad para el tratamiento médico y fisioterápico. Una buena valoración fisioterápica inicial del cuadro sensorio motor en el paciente con PCI estableciendo unos objetivos de tratamiento adecuados sirve para ofrecer un plan terapéutico adaptado a cada paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Niña de 10 años alumna de 3º de primaria padece PCI espástica de causa perinatal. Afectación neuromotriz en el lado derecho con alteración de 1ª motoneurona y vía piramidal.

Diagnóstico Médico: PCI. Hemiparesia espástica en el lado derecho.

Escala Gross Motor Function Classification System: Nivel II.

 

Valoración Fisioterápica:

Espasticidad:

Respuesta velocidad dependiente, en el miembro superior derecho (MSD) muestra mayor predominio en musculatura del: pectoral mayor, flexores de codo, flexores de los dedos y pronadores del antebrazo.

Registrando una puntuación en la Escala de tono de Ashworth3 de:

  • Hombro: 1.
  • Codo y muñeca: 2.
  • Dedos mano: 3.

En el miembro inferior derecho (MID) la espasticidad predomina en aductores, isquiotibiales y tríceps sural.

Se han registrado unas puntuaciones en la Escala de tono Ashworth de:

  • Cadera: 1.
  • Rodilla: 2.
  • Tobillo y dedos del pie: 3.

Respecto al hemicuerpo izquierdo, no se aprecia espasticidad en ninguna de las articulaciones.

 

Rango de movilidad activo y pasivo:

El hombro alcanza un movimiento de flexión de 30º en el plano de la escápula (no en el plano sagital). El resto de movimiento de la articulación glenohumeral han de ser asistidos mostrando un balance muscular de 2/5 para movimientos de: abducción y extensión de hombro. El BM ha sido de 1/5 para las rotaciones, según la escala Daniels.

  • Cuando realiza el movimiento de flexión de hombro muestra compensaciones y reacciones asociadas como: inclinación contralateral de la columna, elevación de la cintura escapular, flexión de codo, pronación del antebrazo, flexión de muñeca y dedos.

El codo realiza el movimiento activo de flexo-extensión con estimulación externa, la supinación tiene que ser asistida, sin estimulación el antebrazo queda fijado en pronación. La muñeca y los dedos se encuentran en posición fijada de flexión.

A pesar de las restricciones y la disminución de la calidad del movimiento, causado por la espasticidad, el rango de movilidad pasivo está conservado en todas las articulaciones del miembro superior derecho (MSD).

El rango de movilidad activo en el MID muestra disminución de los movimientos de: flexión, extensión y abducción de cadera. La rodilla inicia el movimiento de flexión con estimulación externa cuando no soporta peso. El tobillo y el pie se encuentran en equino aunque existe ligera sinergia extensora de los dedos del pie cuando se le solicita el movimiento activo de flexión dorsal.

La movilidad pasiva muestra rangos de movilidad normales en las articulaciones de cadera y rodilla. El tobillo registra una ligera disminución del rango de movilidad pasivo para la flexión dorsal (-15º).

Respecto al hemicuerpo izquierdo, no muestra alteraciones relevantes en el rango de movilidad activo y pasivo.

 

Sensibilidad:

Valoración de la sensibilidad superficial en los dedos:

Se ha evaluado la respuesta a estímulos táctiles, térmicos y dolorosos.

Los resultados han reflejado anestesia del 2º, 3er y 4º dedo no registrando ninguno de los estímulos percibidos (0 de cada 5 veces). Hipoestesia en el 1er y 5º dedo, registrando estímulos térmicos y dolorosos 1 de cada 5 veces,

La estimulación táctil realizada a través de un algodón sobre la yema de los dedos no fue percibida en la valoración inicial por ninguno de los dedos de la mano (0/5).

 

Valoración de la sensibilidad profunda:

Se ha medido a través de la propiocepción kinestésica (percepción de la posición y del movimiento de las distintas partes corporales en el espacio). Los resultados han mostrado niveles bajos en muñeca y dedos, registrando el estímulo 1 de cada 5 veces, niveles intermedios- altos en la articulación del codo (4/5) y niveles altos en la articulación del hombro (5/5).

Sin alteraciones sensitivas en mano y dedos en el MSI.

 

Reflejos:

Superficiales.

  • Babinsky: +

Utilizando la escala de los reflejos osteotendinosos de Wartenberg3 se han obtenido los siguientes resultados para reflejos osteotendinosos:

  • Reflejo bicipital (C5-C6): 3+ (hiperreflexia).
  • Reflejo tricipital (C7): 2+ (normal).
  • Reflejo estiloradial (C6): 2+ (normal).
  • Reflejo rotuliano (L3-L4): 3+ (Hiperreflexia).
  • Reflejo aquíleo (S1): 3+ (Hiperreflexia ).

Exacerbación de reflejos bicipital, rotulado y aquileo sin clonus en el Hemicuerpo derecho.

Sin aumento ni disminución de reflejos en el hemicuerpo izquierdo.

 

Marcha:

Se desplaza de manera funcional e independiente tanto en el interior como en el exterior. Sube escaleras sostenidas a la barandilla y experimenta ligera dificultad para caminar en superficies inestables e inclinadas.

GMFCS nivel II 3:

Durante la marcha el MID se mantiene en extensión todo el ciclo hasta el primer apoyo unilateral donde la rodilla se flexiona ligeramente, de manera poco controlada al contacto con el suelo, el ataque de talón lo realiza con la planta del pie. En la fase de balanceo el MID realiza un movimiento de circunducción y en la fase de apoyo eleva el centro de gravedad y se produce una caída de la pelvis hacia el lado opuesto por debilidad de la musculatura abductora (g. medio).

 

Ayudas técnicas:

Precisa una órtesis para la marcha en el miembro inferior derecho (MID), DICTUS BAND

ANKLE STRAP, que eleva el antepié durante el ciclo de la marcha evitando el pie equino y la marcha en estepaje.

Utiliza una férula dinámica en el miembro superior derecho (MSD) que corrige la

posición de la muñeca, evitando la flexión palmar excesiva y el movimiento de oposición del pulgar.

 

Objetivos y plan de tratamiento:

Objetivos a corto plazo:

1. Aumentar el reclutamiento motor de la musculatura más débil de la extremidad inferior.

derecha: cuádriceps, isquiotibiales, tibial anterior y musculatura extensora de los dedos

del pie.

2. Favorecer movimientos más controlados en la extremidad inferior derecha para obtener una marcha más estable.

3. Estimular la exploración manual con ambos miembros superiores de manera pausada.

4. Instruir a realizar autoestiramientos en: la musculatura intrínseca de la mano, bíceps

braquial y tríceps braquial del lado derecho.

 

Objetivos a largo plazo:

1. Incrementar el nivel de coordinación y equilibrio en posiciones estáticas y dinámicas.

2. Mejorar el patrón de marcha favoreciendo la fragmentación de la rodilla.

3. Aumentar el control en AVD, tales como:

– Subir escaleras de manera independiente sin apoyo de MMSS.

– Bajar 5 escalones de manera independiente sin apoyo de MMSS.

– Mejorar y ampliar la ergonomía a la hora de realizar transferencias,

4. Incrementar el nivel de sensibilidad superficial y profunda en las articulaciones del codo, muñeca y dedos en la extremidad superior derecha.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe. Dev. Med. Child Neurol. 44, 633–640 (2002).
  2. Graham, H. K., Rosenbaum, P., Paneth, N., Dan, B., Lin, J.-P., Damiano, D. L., Lieber, R. L. (2016). Cerebral palsy. Nature Reviews Disease Primers, 15082. doi:10.1038/nrdp.2015.82
  3. F. Bermejo Pareja, J. Porta-Etessam, J. Díaz Guzmán, P. Martínez-Martín. Más de Cien Escalas en Neurología. 2ª Edición. Aula Médica. 2008.