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Caso clínico: valoración enfermera en un paciente con un accidente cerebrovascular hemorrágico.

21 diciembre 2021

AUTORES

  1. Gabriela Gascón Vicente. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Laura Miravall Badía. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Marta Ballarín Gazol. Enfermera Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Miguel Servet, Zaragoza
  4. Rubén Serrano Estella. Enfermero Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El Accidente Cerebrovascular (ACV) o Ictus es la segunda causa de muerte en España y discapacidad. Esta patología consiste en una disminución del aporte de oxígeno al cerebro y puede ser de dos tipos: isquémico o hemorrágico. El ictus es una patología que depende del tiempo, y por tanto su detección y tratamiento precoz es muy importante. Es por esto que la labor de enfermería en el paciente con sospecha de ACV es fundamental para acortar los tiempos diagnósticos. En este trabajo vamos a explicar un caso clínico de un paciente que sufre un ACV y su evolución desde que llega el servicio de emergencias extrahospitalarias hasta que sale del servicio de cuidados intensivos y las diferentes valoraciones que se le van realizando desde el papel de enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, evaluación en enfermería, servicios médicos de urgencia, examen neurológico.

 

ABSTRACT

Stroke is the second cause of death and disability in Spain. This pathology is caused by a diminution of oxygen in the brain and it can be classified as ischemic and hemorrhagic. The stroke is a time-depending emergency, that’s why an early diagnosis and treatment is vital. Therefore, the work of the nurses with a patient with a stroke suspicion is fundamental to reduce the diagnosis time. In this article we are discussing a clinical case of a patient who suffers a stroke and his evolution since the emergency services arrived at his departure from the ICU and the different valuations that have been done by the nursing team.

 

KEY WORDS

Stroke, nursing assessment, emergency medical services, neurologic examination.

 

INTRODUCCIÓN

El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) consiste en una patología cerebrovascular que conlleva la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Esto produce que, al no llegar sangre a las células nerviosas, estas células no reciban el aporte necesario de oxígeno para su funcionamiento, dejando de actuar 1.

 

Epidemiología:

Según la Organización Mundial de la Salud el ictus es la segunda causa de muerte global y la tercera causa de discapacidad global llegando a ocurrir un total de 16.9 millones de casos en 2010. Según las estimaciones, estas cifras van a seguir aumentando en los próximos años, llegando a superar los 200 millones de casos al año en 2030 2.

En lo que conlleva a España, estas cifras son más preocupantes aún. Según los datos del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española, el ictus es la primera causa de muerte en las mujeres españolas y la segunda en los varones. Cada año se detectan en torno a 120000 casos y mueren alrededor de 40000 españoles por esta enfermedad, dando como resultado a un ACV cada seis minutos en el territorio nacional 1.

A parte de conllevar un coste humano, esta patología conlleva también un coste económico. Solo en 2008 en la Unión Europea se gastaron un total de 35.8 mil millones de dólares debido a los costes directos e indirectos de esta enfermedad.

 

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo para desarrollar esta patología los podemos dividir en dos aspectos, modificables y no modificables.

Entre los factores de riesgo no modificables encontramos la edad, el sexo (de forma global tiende a ser más frecuente en hombres, pero con el aumento de la edad la diferencia disminuye) o la raza (más frecuente en raza negra).

Entre los factores de riesgo modificables podemos encontrar la hipertensión arterial, el hábito tabáquico, el mal control de la diabetes, los hábitos dietéticos insalubres, el sobrepeso y la obesidad o la falta de actividad física 2.

 

Etiología:

Según la causa de la disminución del riego en el tejido cerebral, el accidente cerebrovascular se puede dividir en dos tipos, el ictus isquémico y el ictus hemorrágico. El ictus isquémico corresponde en torno al 80% de los accidentes cerebrovasculares, mientras que el hemorrágico al 20% aproximadamente 1, 3, 4.

El ictus isquémico consiste en una pérdida del flujo sanguíneo por el taponamiento de una arteria ya sea por un evento trombótico o embólico.

En un evento trombótico el flujo de sangre disminuye por un mal funcionamiento del vaso que irriga esa zona, a menudo debido a una enfermedad aterosclerótica, displasia fibromuscular o una enfermedad inflamatoria. En un evento embólico el flujo de sangre se ve obstruido por alguna partícula que proviene de otra parte del organismo y tapona el vaso total o parcialmente.

La principal causa por la que se puede taponar una arteria cerebral consiste en un coágulo formado por células sanguíneas debido a una patología cardiaca como por ejemplo una fibrilación auricular. En esta patología la aurícula no se contrae de forma correcta produciendo que una fracción de la sangre que entra se quede estancada en la cavidad y favoreciendo su aglutinación. Además de esta causa, puede producirse una obstrucción por aire o grasa 3.

En el ictus hemorrágico se produce un sangrado por la rotura de un vaso cerebral. Debido a esta rotura, la sangre que debería llegar al tejido no lo hace y este entra en hipoxia tisular. Además de esto se produce una hemorragia cerebral, ya sea intracerebral o subaracnoidea.

La principal causa de un ictus hemorrágico es la rotura de un aneurisma cerebral ligado a la hipertensión arterial, ya que al aumentar la tensión se produce degeneración de la elasticidad vascular y mayor riesgo de rotura. Se suele producir una hemorragia intracerebral en las pequeñas arterias que nacen de las arterias basilares o cerebrales.

Otras causas del ictus hemorrágico pueden ser trastornos genéticos como la angiopatía amiloide cerebral o malformación arteriovenosa 4.

Según los estudios, el ictus hemorrágico es más peligroso que el isquémico, debido a que la tasa de mortalidad del ACV hemorrágico es del 25%, mientras que la del isquémico está en torno al 0,9% 5, 6,.

 

Diagnóstico:

Para el diagnóstico del ictus se tiene que tener en cuenta diferentes aspectos y valoraciones.

En primer lugar, hay que realizar un examen de la historia clínica del paciente y una exploración física, además hay que realizar una valoración neurológica con escalas de valoración y finalmente test diagnósticos para corroborar la sospecha 1.

En el diagnóstico del ictus hay que tener en cuenta diferentes variables.

La primera consiste en el tiempo, saber cuándo han ocurrido los primeros síntomas es clave para saber el tiempo que lleva el área cerebral sin perfusión y, por tanto, el grado de daño cerebral que se puede producir. Otro factor clave es la velocidad de los síntomas. Los síntomas suelen aparecer de forma brusca, por lo que sí han sido de forma gradual a lo largo de los días u horas puede ser otra patología.

El estudio de la historia clínica es vital en el diagnóstico de esta patología. En este documento deberíamos fijarnos en los antecedentes del paciente, los posibles factores de riesgo que se nos presentan (HTA, diabetes, obesidad, consumo de drogas, alcohol o tabaco) y los fármacos que toma, pudiendo ser una reacción adversa de uno de ellos.

Mediante la exploración física podemos ver de forma inmediata el nivel de conciencia del paciente, así como movimientos descoordinados o alterados. En torno al 80% de los pacientes con ictus isquémico tienen cifras altas de tensión arterial y también es común elevación de la temperatura corporal 7.

La valoración neurológica es también muy importante en este tipo de patologías, pues nos puede ayudar a valorar el grado de daño cerebral, así como la zona afectada. Para valorar la capacidad neurológica se recomienda el uso de una escala rápida pero completa 7, 8.

La escala más empleada en el diagnóstico del ictus es la escala NIHSS. La escala NIHSS se suele usar en ictus isquémico. Esta escala fue desarrollada por el Instituto Nacional de Salud de EEUU. Esta escala está formada por 11 ítems que permite valorar las funciones corticales, pares craneales, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Además, permite valorar mejoría o empeoramiento neurológico 8.

Esta escala tiene unos valores entre 0 y 25. Cuánto más alto es el resultado, más alto es el déficit neurológico que sufre el paciente. Una valoración menor de 7 se corresponde con una excelente recuperación neurológica y a cada punto empeora la evolución 8.

Otra escala utilizada en el diagnóstico del ictus es la Escala Canadiense. Esta escala es sencilla y permite medir los aspectos cognitivos por medio del nivel de consciencia, lenguaje y orientación. Además, se puede usar como escala funcional para valorar las actividades de la vida diaria que se verán afectadas o limitadas 8.

Después de la valoración de la historia clínica, física y neurológica, es importante hacer pruebas de imagen y diagnóstico para corroborar el diagnóstico que se sospecha. Es por esto que las pruebas de imagen deben realizarse cuanto antes ante la sospecha de ACV. Las pruebas que se recomiendan son la Tomografía Computerizada (TC) o Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Un TC de cabeza es un método rápido, sensible y barato para el diagnóstico del ictus. Sin embargo, la RMN es mucho más sensible en el diagnóstico del ictus isquémico si hay pequeñas áreas de isquemia que no se ven en el TC 7, 9.

 

Tratamiento:

El ictus es una patología que conlleva una emergencia médica y un riesgo vital para el paciente. El mayor riesgo de esta patología es la de desarrollar un infarto cerebral, produciendo muerte cerebral permanente. Esta muerte cerebral se puede instaurar en pocas horas, por lo que se debe actuar lo antes posible 8

El tratamiento de la patología del ACV depende de si se trata de un ictus isquémico o un ictus hemorrágico.

El tratamiento del ictus isquémico ha evolucionado mucho en las últimas décadas. Según los estudios el tratamiento debe iniciarse en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas. El tratamiento de esta patología se basa en dos puntos, el tratamiento agudo de la hipoperfusión cerebral y la prevención de recurrencias.

El tratamiento del ACV agudo se funda en las terapias recanalizadoras. Estas terapias se fundamentan en la trombólisis (técnicas farmacológicas endovenosas que ayudan a destruir el obstáculo del flujo sanguíneo) y la administración de anticoagulantes y antiagregantes en la fase aguda.

Además, hemos hablado de la prevención de recurrencias. Esto se puede dividir en la prevención basada en el tipo de ictus y el mecanismo que lo ha generado y en la prevención general sobre los factores de riesgo vascular.

En el tratamiento del ictus hemorrágico consiste en el tratamiento precoz de la hemorragia cerebral e intentar disminuir el hematoma cerebral. Sobre todo, hay que intentar corregir los trastornos de coagulación del paciente para evitar que crezca el hematoma, así como la administración de coagulantes para evitar el sangrado.

El tratamiento quirúrgico del ictus hemorrágico no se debe realizar en todos los casos, ya que según el tipo de ACV puede estar indicado o no. En este tratamiento quirúrgico se suelen realizar técnicas para evitar el aumento de presión intracraneal (pequeñas craniectomías o colocaciones de drenajes).

 

Labor de enfermería:

El ictus es una enfermedad tiempo-dependiente, es por esto que es clave identificar el ACV e iniciar un tratamiento lo antes posible en la fase aguda de la enfermedad, utilización de terapias específicas para esta patología, cuidados generales en las unidades de ictus y tratamiento preventivo para esta patología 10.

La labor de enfermería con este tipo de patología comienza en el servicio de Urgencias y Emergencias hospitalarias o extrahospitalarias. Es clave la valoración temprana de esta patología, por lo que desde la primera asistencia se debe valorar el nivel de conciencia y de los signos vitales 11.

Las Unidades de Ictus son zonas de cuidados específicos en los hospitales en los que se lleva a cabo el tratamiento, seguimiento y rehabilitación de pacientes con esta enfermedad. En estas unidades trabajan equipos multidisciplinares formados en este tipo de patología 10.

Según los estudios los cuidados recibidos en estas unidades pueden ser claves para el desarrollo de futuras complicaciones y mayor discapacidad. Entre los cuidados importantes encontramos el control de las constantes vitales como la tensión arterial y la saturación de oxígeno, control de otros signos y síntomas como déficit neurológico, control de la glucemia, movilización temprana de los pacientes11.

Además, como hemos hablado antes, es importante una correcta educación en prevención de las recidivas. Hay varios factores de riesgo que aumentan la posibilidad de recurrencias. Entre estos factores de riesgo podemos encontrar el mal control de la tensión arterial o diabetes, tabaquismo, alcoholismo o el mal control farmacológico 10, 11, 12.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Debido a la importancia epidemiológica y a la falta de contexto que existe acerca del diagnóstico y tratamiento de esta patología queremos compartir un caso clínico, así como la valoración desde enfermería y el proceso enfermero que se llevó a cabo.

 

Descripción del caso:

El servicio de emergencias extrahospitalarias recibe una llamada por parte de una mujer que refiere que a su marido le está pasando algo raro, no puede hablar bien y le cuesta caminar y realizar acciones en principio fáciles.

A la llegada de los servicios de emergencias se encuentran a un paciente de 59 años, caucásico de complexión fuerte y aspecto descuidado. El hombre se encuentra consciente y ligeramente desorientado, aturdido y con hemiparesia derecha, disartria y tendencia a la somnolencia.

El equipo de emergencias decide trasladarlo al centro hospitalario dónde se recogen los siguientes datos:

Presenta alergia a la Ceftriaxona.

Antecedentes de interés:

  • Tabaquismo y enolismo activo.
  • Pancreatitis secundaria a colelitiasis en 2013.
  • Cirrosis hepática de origen enólico Child Pugh. Está en seguimiento por digestivo desde 2015. Última endoscopia en 2016 sin varices esofágicas. Última ecografía de abdomen en Julio 2021 con hepatomegalia homogénea, sin lesiones focales, vena porta de calibre ligeramente aumentado, bazo normal y sin líquido ascítico.
  • Glaucoma.

Intervenciones quirúrgicas previas:

  • Cirugía bariátrica (bypass gástrico laparoscópico) en 2011.
  • Eventroplastia por eventración recidivada en 2016.
  • Hernia umbilical.

Tratamiento actual:

  • Omeprazol 20 MG/24h.
  • Tardyferon 80 MG/24h.
  • Levogastrol 25 MG/8h.
  • Lumigan colirio 1gota/24h.

Constantes vitales:

  • Tensión arterial: 158/85 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto.
  • Saturación de oxígeno: 96 %.
  • Glucemia capilar: 89 mg/dl.

Vive con su mujer en el domicilio familiar. Mal aspecto general, desaliñado y con la ropa en mal estado, sucia. Presenta signos de no haberse lavado en varios días y olor a alcohol y tabaco.

A la exploración física en el servicio de Urgencias el paciente se muestra desorientado y somnoliento, normohidratado y normocoloreado. Le cuesta mantener una conversación entendible con el interlocutor. No refiere antecedentes de traumatismo craneoencefálico ni consumo excesivo de sustancias.

Abdomen normal, depresible y palpación y percusión normal. Patrón respiratorio ligeramente acelerado. Auscultación cardiaca normal, sin soplos.

Para valorar la función neurológica se realiza escala de coma de Glasgow con resultado 3-3-6 y escala canadiense con 4.5 puntos.

Debido a la posibilidad de sufrir un Accidente Cerebrovascular se decide pasar al área de Vitales para monitorización. En el servicio de Urgencias se le canalizan varias vías venosas y se decide realizar un TC craneal de aspecto urgente.

En esta prueba se objetiva la presencia de un hematoma subdural bilateral espontáneo, por lo que se diagnostica al paciente de un ictus hemorrágico agudo. Se comenta con el servicio de Neurocirugía que decide la intervención quirúrgica urgente del paciente para trepanación por el riesgo de aumento de la presión intracraneal.

El paciente entra a quirófano para realizar la técnica descompresiva. Tras el trépano el servicio de Neurocirugía decide trasladar al paciente a la planta de neurocirugía para valorar su evolución. A la salida de quirófano, evolución satisfactoria a nivel neurológico con mejoría progresiva de la fuerza en las extremidades y escala de Glasgow de 15. Neumoencéfalo bilateral en el TAC de control, ausencia de contenido hemático.

A los 3 días de realizar la operación, el paciente presenta deterioro progresivo del estado general con fluctuaciones del nivel de conciencia. El paciente es valorado por el servicio de Medicina Interna por presentar febrícula. Se extraen hemocultivos y urocultivos por parte de enfermería. Además, se realizan las siguientes pruebas:

  • Electroencefalograma: Electroencefalograma patológico ya que muestra periodos de lentificación generalizada de la actividad eléctrica cerebral. Sin registro de actividad epileptiforme.
  • TAC craneal: Presencia de hemorragia subdural frontal bilateral con pequeño resangrado bilateral.

Ante la disminución del nivel de conciencia, la alteración del encefalograma y la reaparición de contenido hemático a causa del ictus hemorrágico se decide trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos. Se reevalúa al paciente obteniendo una puntuación en la escala de Glasgow de 7 puntos (1-1-5). El paciente moviliza al dolor las extremidades, pero no presentaba respuesta ocular o verbal.

Se decide realizar intubación orotraqueal del paciente debido al riesgo de fallo respiratorio y al bajo nivel de conciencia. Se realiza IOT rápida con Midazolam, Fentanest y Cisatracurio y se inicia sedación con Propofol intravenoso.

 

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se va a realizar una valoración del paciente según la escala de valoración de Virginia Henderson. Esta autora basa su teoría en el paradigma de la integración y se sitúa dentro de la escuela de las necesidades, utilizando las 14 necesidades básicas del ser humano para valorar todos los aspectos de la vida del individuo 13.

Según esta autora existen 14 necesidades básicas para cada ser humano y es necesario evaluarlas. Las necesidades son las siguientes:

  1. Respirar normalmente.
  2. Comer y beber adecuadamente.
  3. Eliminar por todas las vías corporales.
  4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
  5. Dormir y descansar.
  6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.
  8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
  9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
  10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
  11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.
  12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
  13. Participar en actividades recreativas.
  14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Estas necesidades son requisitos universales o específicos para cada persona y son fundamentales para mantener la integridad de una persona. Dentro de cada necesidad hay que valorar 3 aspectos diferenciados: las manifestaciones de independencia (conductas que son correctas o adecuadas dentro del comportamiento de una persona y deben ser reconocidas), las manifestaciones de dependencia (conductas que son inadecuadas o insuficientes para satisfacer cierta necesidad y deben ser promovidas) y datos a considerar (diferente información acerca de la necesidad que sin ser positiva o negativa hay que tener en cuenta) 13.

Una vez realizada esta valoración se va a continuar con los pasos de Proceso de Atención Enfermería (PAE). Este es un proceso estandarizado para la atención enfermera a los pacientes. Este proceso consta de 5 puntos:

  • Valoración.
  • Diagnóstico.
  • Planificación.
  • Ejecución.
  • Evaluación.

 

PROCESO ENFERMERO

Valoración del paciente:

Como hemos explicado anteriormente se va a realizar la valoración según la escala de necesidades de Virginia Henderson.

Respirar normalmente.

Manifestación de independencia.

Manifestación de dependencia: Paciente con ventilación mecánica controlada por presión debido al bajo nivel de conciencia.

Datos a considerar:

Comer y beber adecuadamente.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia: Paciente portador de sonda nasogástrica para alimentación enteral debido al estado de conciencia disminuido y ante la imposibilidad de iniciar tolerancia por vía oral de forma autónoma.

Datos a considerar: Se administra dieta hipograsa debido a la patología hepática que impide tolerar bien este grupo de macronutrientes.

Eliminar por todas las vías corporales.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia: Paciente portador de sonda vesical de 16 Fr para control de la diuresis, así como por la imposibilidad de movilización. Deposiciones melénicas a su llegada a la UCI.

Datos a considerar: Diuresis normal, mantenida y de color y características normales.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia: Paciente inmovilizado debido al coma inducido por la medicación. Imposibilidad de movilización del paciente de forma adecuada, se realizan cambios posturales en la medida de lo posible, pero realizar más movimientos podría empeorar la patología cerebral.

Datos a considerar: Se realizan cambios posturales cada 8 horas con almohadas intentando evitar exceso de presión mantenida en zonas con riesgo de desarrollar úlceras por presión. Uso de aceites grasos hiperoxigenados una vez al día en las zonas de presión durante la higiene del paciente.

Dormir y descansar.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia:

Datos a considerar: Paciente en coma inducido por la medicación. En la escala de Glasgow presentó respuesta motora al dolor.

Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia: Dependencia total para vestirse y desvestirse.

Datos a considerar:

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia: Paciente con ligera hipotermia de 35ºC. Se le ayuda a mantener una normotemperatura con una manta de calor.

Datos a considerar:

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia: Suplencia total para la higiene. Se le realiza una higiene diaria encamada con movilizaciones laterales con la ayuda de 4 profesionales. Presenta herida abierta en la cabeza debido a la intervención quirúrgica reciente, buen estado, no signos de infección o inflamación de la herida quirúrgica.

Datos a considerar:

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia: Paciente con bajo nivel de conciencia y coma inducido por la medicación. Imposibilidad de verbalizar peligros. Valoración física diaria y neurológica cada 4 horas.

Datos a considerar: Valoración física normal, sin alteraciones relevantes desde la llegada del paciente a la UCI. Escala neurológica conservada, 7 según escala de Glasgow.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Manifestación de independencia:

Manifestación de dependencia: Imposibilidad de comunicarse y expresar debido al coma inducido por la medicación.

Datos a considerar:

Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.

No valorable.

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Participar en actividades recreativas.

No valorable.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

No valorable.

 

Diagnóstico y planificación

Se han diagnosticado dos NANDA en relación al estado del paciente. Además, se proporcionarán diferentes diagnósticos que también podrían ser válidos para este paciente 14, 15.

Asimismo, se han buscado intervenciones (NIC) y objetivos (NOC) relacionados con este diagnóstico NANDA 16.

 

NANDA 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:

Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración.

Relacionado con la inmovilidad física, factores mecánicos de presión o cizallamiento y alteraciones del estado nutricional.

NIC:

3540 Prevención de úlceras por presión.

Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de

desarrollarlas.

Actividades:

Valorar el riesgo de presentar UPP mediante una escala de valoración de riesgo validada.

Vigilar la piel de prominencias óseas y demás puntos de presión.

3500 Manejo de presiones:

Minimizar la presión sobre las partes corporales.

Actividades:
Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.

Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.

NOC:

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1942 Control del riesgo: herida por presión (úlcera por presión).

 

NANDA 00033 Deterioro de la respiración espontánea:

Estado que se caracteriza por una disminución de las reservas de energía que provoca en el individuo la incapacidad para sostener la respiración adecuada para mantenerse con vida.

Manifestado por aumento del gasto metabólico y disminución del nivel de Sat 02.

Relacionado con accidente isquémico previo al ingreso en la UCI.

NIC:

3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Ayudar a un paciente a recibir un soporte respiratorio artificial con un dispositivo insertado en la tráquea.

Actividades:

Proporcionar cuidados para aliviar el distrés del paciente (p. ej. Posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).

Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (p. ej. Desviación traqueal, infección, barotraumatismo, volutrauma, gasto cardiaco reducido, distensión gástrica, enfisema subcutáneo).

Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador (p. ej. Observación del movimiento/auscultación del tórax, cambios radiológicos, cambios de las gasometrías arteriales.

3350 Monitorización respiratoria.

Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

NOC:

0403 Estado respiratorio: ventilación.

0802 Signos vitales.

 

Otros diagnósticos NANDA que podrían haber sido utilizados pueden ser:

 

00091 Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con alteración neurológica y disminución de la fuerza, manifestado por el deterioro de la habilidad para cambiar de posición en la cama.
00155 Riesgo de caídas relacionado con factores de riesgo fisiológicos (estado postoperatorio, deterioro de la movilidad física), cognitivos (alteración de la capacidad neurológica) y medicamentosos (uso de hipnóticos y tranquilizantes).
00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionadas con un trastorno de la absorción, disfagia, disminución de la motilidad intestinal y alteración de conciencia, manifestado por informe de ingesta alimentaria inferior al aporte diario recomendado y demandas metabólicas superiores a la ingesta.
00108 Déficit de autocuidado: Baño/Higiene relacionado con el deterioro físico y neurológico manifestado por la dificultad para el movimiento y para realizar una higiene autónoma.

 

Problemas de colaboración y complicaciones potenciales.

Los problemas de colaboración son diferentes situaciones o problemas de salud en los que la enfermera actúa como parte de un equipo multidisciplinar para su tratamiento o resolución (17).

Estos problemas de colaboración también pueden tratarse de problemas potenciales, no existentes en el paciente, pero posibles que ocurran si el paciente sigue en la situación en la que se encuentra. En este caso se llamarían complicaciones potenciales (17).

PC: Disminución de la motilidad intestinal por el uso de fármacos hipnóticos y falta de movilidad.

Actividades:

0430 Control intestinal.

4120 Manejo de líquidos.

2080 Manejo de líquidos/electrólitos.

PC: Aumento de la presión intracraneal por el aumento de la hemorragia cerebral.

Actividades:

2590 Monitorización de la presión intracraneal (PIC).

2620 Monitorización neurológica.

2540 Tratamiento del edema cerebral.

CP: Hepatotoxicidad por situación de estrés metabólico y enfermedad hepática subyacente.

Actividades:

1160 Monitorización nutricional.

1100 Manejo de la nutrición.

6680 Monitorización de los signos vitales.

CP. Infección respiratoria debido al uso prolongado de ventilación mecánica invasiva.

Actividades:

6550 Protección contra las infecciones.

3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

3180 Manejo de las vías aéreas artificiales.

 

REALIZACIÓN Y EVALUACIÓN

Se puso en práctica las actividades del plan de cuidados anteriormente descritos durante la estancia del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Una vez realizadas las actividades se evaluaron gracias a los objetivos pautados y se reestructuraron en relación a los objetivos (si debían ser mejoradas, mantenidas o reemplazadas).

Se continuó con el control de los signos respiratorios y de los signos vitales, se aumentó la frecuencia de los cambios posturales y se promovió el control de la aparición de las úlceras por presión al resto de profesionales y a los familiares.

El paciente permaneció en la UCI durante 25 días con ventilación mecánica invasiva controlada por presión. Tras los signos de mejoría neurológica se realizó un destete y posterior desintubación del paciente sin incidencias, se retiraron los relajantes musculares y los sedantes y se valoró la capacidad de respuesta del paciente.

Tras la desintubación y tras el paso de los efectos de los fármacos el paciente tenía una puntuación en la escala de Glasgow de 14. Este paciente permaneció en la UCI durante 10 días más hasta que recuperó la función neurológica basal.

Tras una estancia de 35 días en la UCI el paciente fue trasladado a la unidad de Neurología, dónde comenzó la rehabilitación para recuperar la movilización de las extremidades.

 

CONCLUSIÓN

El ictus es una patología muy importante en la sociedad actual y de urgencia vital si no se realiza un abordaje temprano de la situación. Es por esto que la atención a los pacientes con este tipo de patología debe de ser rápida, eficaz y eficiente. Para esto el papel de enfermería es muy importante tanto en la detección de factores de riesgo del Accidente Cerebrovascular, la detección de signos de alarma, la ayuda al diagnóstico y los posteriores cuidados tras el tratamiento que se haya administrado.

 

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