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Caso clínico unidad cuidados intensivos. Plan de cuidados de enfermería.

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29 octubre 2021

AUTORES

  1. Carolina De La Cruz Doblado. Grado en Enfermería, Watford General Hospital, Reino Unido.
  2. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Desarrollo de plan de cuidados de enfermería de un paciente ingresado en unidad de cuidados intensivos con principal diagnóstico médico de lesión medular cervical, tetraplejia y atelectasia. Descripción de la valoración física, situación actual y tratamiento. Se desarrolla historia de enfermería siguiendo la evaluación del paciente según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Se identifican Diagnósticos de enfermería siguiendo terminología NANDA, se plantean objetivos NOC e intervenciones NIC. Los diagnósticos se plantean en tres categorías: diagnósticos de autonomía, diagnósticos de riesgo y diagnósticos reales. Se realiza una evaluación siguiendo indicadores de resultado que indican que debido a la tetraplejia los objetivos marcados no son susceptibles de mejora.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, cuidados intensivos, lesión medular cervical, autocuidado, autonomía, riesgo.

 

ABSTRACT

Design of a nursing care plan for an intensive care unit which main medical diagnosis is cervical spinal cord injury, tetraplegia and pulmonary atelectasis. Description of the physical evaluation, current situation, and treatment. The nursing data has been classified according to the 14 basic needs of Virginia Henderson. The nursing diagnosis have followed NANDA terminology, NOC goals have been proposed and NIC interventions made have been described. The diagnoses have been categorized in three different groups: autonomy, risk and actuals. The evaluation has taken place following key indicators that showed that due to the tetraplegia the planned goals would not improve.

 

KEY WORDS

Nursing, intensive care, cervical spinal cord injury, selfcare, autonomy, risk.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años sin enfermedades previas ni alergias conocidas, ingresa en la unidad de cuidados intensivos por traumatismo cervical.

Diagnósticos médicos:

  • Compás cervical.
  • Traumatismo columna: lesión medular cervical.
  • Fractura cervical.
  • Atelectasia.
  • Exudado pleural.

Debido al traumatismo el paciente sufre un daño cervical que produce tetraplejia (moviliza ligeramente los hombros). En el TC cervical se observa: luxación de C5 – C6 con estenosis del canal raquídeo, fractura de apófisis espinosa C5 y fractura de articulación interapofisaria superior izquierda y de apófisis transversa de C6.

El resumen de la exploración consta de: fractura – subluxación C5 – C6 con mielopatía cervical compresiva – contusiva.

Se le interviene quirúrgicamente y se le realiza traqueostomía y colocación de compás cervical. Se intenta sin éxito reducir la luxación.

Ha permanecido en la unidad con buen nivel de consciencia. Estable hemodinámicamente, precisa de profilaxis antitrombótica con medias antiembólicas.

Al inicio de la estancia el paciente permaneció sedado con propofol a dosis bajas y conectado a ventilación mecánica. Analgesia con cloruro mórfico.

Tras la reintervención quirúrgica se diagnostica atelectasia completa de pulmón izquierdo. Tras la realización de broncoscopia se realiza control radiológico con aireación parcial de hemitórax izquierdo.

La dieta basal es bien tolerada. Cada 48 h se administra enema casen si precisa.

A la exploración se observa hipoventilación izquierda, se aspiran abundantes secreciones ante lo cual responde con desaturación de oxígeno precisando aumento de la FiO2.

Dada la importante escara en región occipital se retira collarín cervical y se utiliza solo para cambios especiales o traslados.

45 días post-ingreso, teniendo en cuenta la existencia de atelectasia se cree que exista una ocupación pleural. Se solicita cultivo de secreciones y se suspende temporalmente el respirador para valorar la evolución es ventilación mediante soporte espontáneo. Radiológicamente se observa un empeoramiento en hemitórax izquierdo y posible condensación basal.

A partir de aquí la evolución va siendo favorable. 53 días post-ingreso se observa una hipoventilación izquierda menos marcada.

Se realiza el cambio de cánula de traqueostomía por una fenestrada con balón número 8, sin incidencias. Ahora con oxigenoterapia mediante gafas nasales a 4 L /min.

 

DATOS GENERALES:

Datos biográficos:

  • Nombre: B.A.
  • Sexo: Varón.
  • Edad: 40 años.

Fuente de información: Historia clínica.

Motivo de ingreso: Traumatismo.

Antecedentes personales:

  • No alergias conocidas.
  • No enfermedades previas.
  • No intervenciones quirúrgicas previas.
  • Ningún fármaco habitual.
  • No hábitos tóxicos (alcohol, tabaco).

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Hombre de 40 años de Senegal. Reside en Zaragoza con su tío y dos sobrinos, únicos familiares residentes en España.

Emigró a España hace 7 años donde reside como inmigrante ilegal desde entonces. Trabaja en obras de fontanería, mantenimiento, limpieza, carga y descarga de mercancía. No tiene contrato oficial de trabajo debido a su estado de inmigración irregular.

Profesa y practica la religión islámica.

Ha estado orientado en todo momento, pero no ha aceptado las consecuencias de su accidente. Ocurrió cuando se levantaba para ir a trabajar, resbaló en la ducha con el consiguiente traumatismo cervical.

Existe una barrera lingüística. Entiende bien el español, pero no lo habla fluidamente.

 

VALORACIÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES Y EXPLORACIÓN FÍSICA ACTUAL:

Signos vitales:

  • T.A.: 115 / 84 (97) mmHg.
  • F.R: 13.
  • SpO2: 100 %.
  • Temperatura: 36,6Cº.

Exploración física:

  • Talla aproximada: 1,80.
  • Peso aproximado: 80 kilos.
  • Auscultación cardiaca normal.
  • Auscultación respiratoria: abundantes secreciones.
  • Tos poco productiva.
  • Abdomen blando y depresible.
  • Nivel de consciencia: consciente y orientado.
  • Exploración neurológica normal, Glasgow 13.
  • Piel y mucosas secas.
  • Escala Norton: 11. UPP en ambos codos y occipital.

 

SITUACIÓN ACTUAL:

Paciente hemodinámicamente estable. Mantiene buena T.A. y está afebril.

No moviliza secreciones y es preciso aspirar varias veces. Mantiene mejor saturación dormido que despierto.

Tiene una cánula de traqueostomía, fenestrada con balón y tapada. Se le colocan gafas nasales de oxígeno a 4L.

Tolera bien la dieta por boca.

Catéteres venosos / arteriales:

  • Catéter arterial 1: radial derecha c/ guía. Estado: permeable.
  • Catéter venoso: antebrazo izquierdo. Nº 20. Estado permeable.

Sondas:

  • Sonda vesical: silicona, nº 16. Estado permeable, aspecto diuresis normal.

Vía respiratoria:

  • Cánula de traqueotomía nº 8 fenestrada con tapón.

 

TRATAMIENTO:

PLANIFICADA:

  • Clorazepato (tranxilium) 10 mg IV / 8 h.
  • Enoxaparina 40 mg SC / 24 h.
  • Mirtazapina 15 mg VO /24 h.
  • Pantoprazol 40 mg / 24h.

CONTÍNUA:

  • ClNa 0,9% 1500 ml / 24h.
  • Mantenimiento arterial, 500 ml, heparina sódica 1 %, 10mg.
  • Metamizol 2g IV a demanda.
  • Paracetamol 1g IV / 8h si dolor.

TERAPIA RESPIRATORIA:

  • Oxigenoterapia gafas nasales 4l /min
    • Cánula fenestrada con balón.
  • Clapping.

MEDIDAS GENERALES:

  • BM test cada 6 horas.
  • Mantener cabecero de la cama 45 º
  • Medias tromboembólicas
  • Monitorización habitual.
  • Nutrición basal a demanda.

 

VALORACIÓN ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.RESPIRAR NORMALMENTE:

Paciente traqueotomizado con cánula fenestrada cerrada con respiración normal, precisa oxigenoterapia (gafas nasales 3 l / min).

Produce abundantes secreciones que no se movilizan bien debido a sus limitaciones físicas.

No hábito tabáquico.

2. ALIMENTARSE E HIDRATARSE ADECUADAMENTE:

Dieta normal, por boca. Bien tolerada. Precisa de ayuda para comer debido a la tetraplejia.

Hidratación adecuada, vía oral y mediante sueroterapia parenteral.

3. ELIMINACIÓN:

Adecuadas diuresis espontáneas. Balance positivo. Uso de sonda vesical.

Hábito intestinal levemente alterado. Precisa enema casen cada 48 h si no ha defecado.

Sudoración no reseñable.

4. MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA:

Dependencia total. Debido a su tetraplejia únicamente puede mover el cuello y ligeramente los hombros.

Se encuentra encamado, con el cabecero de la cama a 45 º, realizándose cambios posturales y evitando decúbitos laterales para no favorecer la atelectasia.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

Patrón habitual de sueño regular, duerme interrumpidamente entre la noche y el día debido a los ruidos ambientales.

Precisa fármacos tranquilizantes para el descanso nocturno.

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Dependencia total debido a su lesión medular.

7. MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

Mantenimiento fisiológico dentro de los límites normales.

Limitación total para adaptarse a la temperatura ambiental debido a la tetraplejia.

8. MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Hábitos de higiene completamente limitados por su incapacidad física.

Escala de Norton (11): Existencia y riesgo de deterioro de la integridad de piel y mucosas. LPP en ambos codos y occipital. Piel seca.

Medidas preventivas específicas del deterioro cutáneo.

Nivel de dependencia total para el mantenimiento de la higiene.

9. SEGURIDAD:

Consciente y orientado. No consumo de tóxicos. Dependencia total para seguir el plan terapéutico.

Acción de protocolos intrahospitalarios sobre la prevención de infecciones y protocolos de seguridad.

10. COMUNICARSE Y RELACIONARSE:

Dificultad para la comunicación por barrera lingüística.

Barrera cultural para la expresión de sentimientos y relación con personas diferentes.

11. CREENCIAS Y VALORES:

Influencia de valores éticos y religiosos de origen islámico.

12. OCUPACIÓN:

Situación laboral: previo al accidente ciudadano ilegal con trabajo activo.

13. OCIO:

Género de vida: inmovilizado.

14. APRENDIZAJE:

Muestra interés en conocer los puntos importantes de su plan terapéutico.

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC

Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico.

C.P. Apnea secundaria a debilidad muscular respiratoria.

NIC: En cuanto a las intervenciones será el médico quien prescriba la intervención y el tratamiento:

MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES (6680): Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  • Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.
  • Controlar periódicamente la pulsioximetría.

OXIGENOTERAPIA (3320): administración de oxígeno y control de su

eficacia.

  • Eliminación de secreciones bucales y traqueales si procede.
  • -mantenimiento de vía aérea.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

 

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA

Reflejan una falta total o parcial, temporal o permanente, de capacidad física o psíquica del usuario para hacer por sí mismo las acciones propias con objeto de satisfacer las necesidades básicas.

Dx: AUTOCUIDADO: DÉFICIT DE ALIMENTACIÓN (00102) r/c incapacidad para la actividad m/p tetraplejia

  • Dominio 4: Actividad / reposo.
  • Clase 5: autocuidado.

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación.

Resultados NOC:

AUTOCUIDADOS: COMER (0303). Capacidad para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • 030303 Maneja utensilios: 1, gravemente comprometido.
    • 030308 Se lleva comida a la boca: 1, gravemente comprometido.

Intervenciones NIC:

Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803).

  • Identificar la dieta prescrita.
  • Crear un ambiente placentero durante la comida (retirar orinales y equipo de succión).
  • Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
  • Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.

Dx: AUTOCUIDADO: DÉFICIT DEL BAÑO / HIGIENE (00108) r/c tetraplejia m/p incapacidad para llevar a cabo las actividades de higiene debido a un deterioro de la movilidad.

  • Dominio 4: Actividad / reposo.
  • Clase 5: autocuidado.

Definición: incapacidad para llevar a cabo o completar por uno mismo las actividades de higiene o aseo personal.

Resultados NOC:

AUTOCUIDADOS: HIGIENE (0305): capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • 030501 Se lava las manos: 1, gravemente comprometido.
    • 030503 Se limpia la zona perineal: 1, gravemente comprometido.

Intervenciones NIC:

AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: HIGIENE/BAÑO (1801).

  • Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, jabón…).

DX: AUTOCUIDADO: DÉFICIT DE USO DEL INODORO (00110) r/c incapacidad para llegar al inodoro m/p barreras en el entorno.

  • Dominio 4: Actividad / reposo.
  • Clase 5: autocuidado.

Definición: incapacidad para llevar a cabo o completar por uno mismo las actividades de uso de WC.

Resultados NOC:

AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO (0310): Capacidad para utilizar el inodoro independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

INDICADORES DE RESULTADO:

  • 031002 reconoce y responde a la urgencia para defecar: 4, levemente comprometido.
  • 031007 Se limpia después de orinar o defecar: 1, gravemente comprometido.

Intervenciones NIC:

AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASEO (1804).

  • Quitar la ropa esencial para facilitar la eliminación.
  • Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
  • Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.

Dx: AUTOCUIDADO: DÉFICIT DE VESTIDO Y ACICALAMIENTO (00109) r/c deterioro de la movilidad m/p tetraplejia.

  • Dominio 4: Actividad / reposo.
  • Clase 5: autocuidado.

Definición: incapacidad para llevar a cabo o completar por uno mismo las actividades de vestido y acicalamiento.

Resultados NOC:

AUTOCUIDADOS: VESTIR (0302): capacidad para vestirse independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • 030204 Se pone ropa en la parte superior del cuerpo: 1, gravemente comprometido.
    • 030211 Se quita la ropa: 1, gravemente comprometido.

Intervenciones NIC:

AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: VESTIR / ARREGLO PERSONAL (1802).

  • Informar al paciente de la vestimenta disponible.
  • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
  • Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
  • Facilitar la ayuda de un barbero, si es necesario.

 

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

DX: RIESGO DE COMPROMISO DE LA DIGNIDAD HUMANA (00174) r/c incongruencia cultural

Definición: riesgo de percepción de pérdida del respeto y del honor.

Dominio 6: autopercepción.

Clase 1: autoconcepto.

Resultados NOC:

COMUNICACIÓN (0902): Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • 090206 Reconoce los mensajes recibidos: 3, moderadamente comprometido.
    • 090207 Dirige los mensajes de forma apropiada: 3, moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC:

CLARIFICACIÓN DE VALORES (5480).

  • Tener en cuenta los aspectos éticos y legales de la libre elección, dada la situación particular, antes de comenzar la intervención.
  • Crear una atmósfera de aceptación, sin juicios.

Dx: RIESGO DE INFECCIÓN (00004) r/c procedimientos invasivos.

Dominio 11: seguridad / protección.

Clase 1: infección.

Definición: riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Resultados NOC:

CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA INFECCIÓN (1807): Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención y el control de la infección.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • 180704 descripción de signos y síntomas: 3, moderado.
    • 180707 descripción de actividades para aumentar la resistencia a la infección: 4, sustancial.

CONTROL DEL RIESGO (1902): Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • Reconoce cambios en el estado de salud: 4, frecuentemente demostrado.

Intervenciones NIC:

CONTROL DE INFECCIONES 6540.

  • Limpiar el ambiente adecuadamente.
  • Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados con el paciente.
  • Realizar técnica estéril, si procede.
  • Fomentar una respiración y tos profunda.

Dx: RIESGO DE ESTREÑIMIENTO (00015) r/c debilidad de los músculos abdominales.

Definición: riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente.

Resultados NOC:

ELIMINACIÓN INTESTINAL (0501): Formación y evacuación de heces.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • 050101 Patrón de eliminación: 2, sustancialmente comprometido.
    • 050119 Tono muscular para la evacuación fecal: 2, sustancialmente comprometido.
    • 050121 Eliminación fecal sin ayuda: 3, moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC:

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO / IMPACTACIÓN (0405).

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Comprobar movimientos intestinales.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
  • Administrar enema si procede.

Dx: RIESGO DE ASFIXIA (00036) r/c procesos patológicos.

Dominio 11: seguridad, protección.

Clase 2: lesión física.

Definición: riesgo de asfixia accidental.

Resultados NOC:

ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN (0403) Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

INDICADORES DE RESULTADO:

  • 040306 movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias: 3, moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC:

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS (3140).

  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Realizar fisioterapia torácica.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o succión.

 

DIAGNÓSTICOS REALES:

Dx DETERIORO DE LA INTEGRACIÓN CUTÁNEA (00046) r/c inmovilización física m/p alteración de la superficie de la piel.

Dominio 11: seguridad, protección.

Clase 2: lesión física.

Definición: alteración de la epidermis y / o dermis.

Resultados NOC:

INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS (1101) Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • 110104 hidratación: 3, moderadamente comprometido.
    • 110115 lesiones cutáneas: 2, sustancial.
    • 110124 induración: 2, sustancial.

Escala de Norton (11): Existencia y riesgo de deterioro de la integridad de piel y mucosas. LPP en ambos codos y occipital. Piel seca.

Intervenciones NIC:

CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (3520).

  • Limpiar la piel perilesional.
  • Limpiar la úlcera.
  • Aplicar ungüentos si procede.
  • Observar signos y síntomas de infección.

PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (3540).

  • Eliminar la humedad excesiva.
  • Realizar cambios posturales.
  • Mantener la ropa de la cama limpia y sin arrugas.
  • Vigilar fuentes de presión y fricción.
  • Aplicar protecciones en zonas de apoyo.

Dx: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085) r/c limitación de la capacidad para las habilidades motoras m/p tetraplejia.

Dominio 4: actividad, reposo.

Clase 2: actividad, ejercicio.

Definición: limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Resultados NOC:

MOVILIDAD (0208): Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

  • INDICADORES DE RESULTADO:
    • 020802 mantenimiento de la posición corporal: 1, gravemente comprometido.
    • 020803 movimiento muscular: 1, gravemente comprometido.

Intervenciones NIC:

CAMBIO DE POSICIÓN (0840).

  • Colocar sobre un colchón terapéutico adecuado.
  • Explicar los cambios posturales.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de los cambios posturales.
  • Colocar en posición terapéutica especificada.
  • Poner apoyos en zonas edematosas.

 

EVALUACIÓN

Aunque los indicadores de resultado muestran que no ha habido mejoría significativa de manera objetiva, cabe destacar que sí ha habido un cambio positivo en la atención personalizada y una mayor coordinación entre el personal sanitario y el paciente.

Debido a la tetraplejia objetivos marcados según los diagnósticos no son susceptibles de mejora.

Ver TABLA 1 de anexos: Evaluación por diagnósticos e indicador de resultados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Moorhead, S. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 4ª ed 2009. Editado por ELSEVIER.
  2. Bulechek, G.M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 5ª ed, 2009. Editado por ELSEVIER.
  3. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2012 – 2014 Editado por ELSEVIER.

 

ANEXOS

Tabla 1: Evaluación por diagnósticos e indicador de resultados.

DIAGNÓSTICO NOC INDICADOR DE RESULTADO PRE- PLAN DE CUIDADOS POST- PLAN DE CUIDADOS
Autocuidado: déficit de alimentación Autocuidados: comer Maneja utensilios 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido
Se lleva la comida a la boca 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido
Autocuidado: déficit baño / higiene Autocuidados: Higiene Se lava las manos 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido
Se limpia zona perineal 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido
Autocuidado: déficit uso de inodoro Uso inodoro Reconoce y responde a la urgencia de defecar 4: levemente comprometido 4: levemente comprometido
Se limpia tras orinar o defecar 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido
Autocuidado: déficit vestido y acicalamiento Autocuidados: vestir Se pone ropa en parte superior del cuerpo 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido
Se quita la ropa 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido
Compromiso de la dignidad humana Comunicación Reconoce los mensajes recibidos 3: moderadamente comprometido 4: levemente comprometido
Dirige los mensajes de forma apropiada 3: moderadamente comprometido 3: moderadamente comprometido
Riesgo de infección Conocimiento: control de la infección Descripción de signos y síntomas 3. Moderado 2: sustancial
Descripción de actividades para aumentar la resistencia 4: moderadamente comprometido 4: moderadamente comprometido
Control del riesgo Reconoce cambios en el estado de salud 4: Frecuentemente demostrado 4: frecuentemente demostrado
Riesgo de estreñimiento Eliminación intestinal Patrón de eliminación 2: sustancialmente comprometido 2: sustancialmente comprometido
Tono muscular para evacuación fecal 2: sustancialmente comprometido 2: sustancialmente comprometido
Eliminación fecal sin ayuda 3. Moderadamente comprometido 3: Moderadamente comprometido
Riesgo de asfixia Estado respiratorio: ventilación Movilización del esputo 3. moderadamente comprometido 3: Moderadamente comprometido
Deterioro de la integridad cutánea Integridad tisular: piel y membranas Hidratación 3.moderadamente comprometido 4: Levemente comprometido
Lesiones cutáneas 2. sustancial 2: sustancial
Induración 2. sustancial 2: sustancial
Deterioro de la movilidad física Movilidad Mantenimiento posición corporal 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido
Movimiento muscular 1: gravemente comprometido 1: gravemente comprometido