Caso clínico: úlceras iatrogénicas.

AUTORES

1. Noelia Figuerola Rambla. Graduada en enfermería. Residente de Enfermería Geriátrica.
2. María Calahorra Pérez. Graduada en enfermería. Residente de Enfermería Geriátrica.
3. Alejandra Domínguez Lacarte. Graduada en enfermería. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
4. Pilar María Laguna Olmos. Graduada en enfermería. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
5. Elena Tambo Lizalde. Graduada en enfermería. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
6. Paola María Oliver Bretón. Graduada en enfermería. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.

RESUMEN

Paciente de 39 años que ingresa en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús para rehabilitación tras haber ingresado en la unidad de cuidados intensivos durante 15 días por infección de COVID-19. A su llegada presenta dos grandes úlceras en las comisuras de la boca relacionadas con la intubación orotraqueal. Tras una valoración inicial para descartar gravedad, se realizó un seguimiento de curas hasta su total cicatrización.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, coronavirus, intubación orotraqueal.

ABSTRACT

a 39 years old patient was admitted to the Hospital Sagrado Corazón de Jesús for rehabilitation after being admitted to the intensive care unit for 15 days due to COVID-19 infection. Upon arrival, he presented two large ulcers in both corners of the mouth related to orotracheal intubation. After an initial assessment to rule out severity, the cures were followed until healing.

KEY WORDS

Pressure ulcer, coronavirus, orotracheal intubation.

INTRODUCCIÓN

Una úlcera por presión (UPP) es una lesión situada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, en consecuencia, a una presión o a una presión en combinación con cizallamiento^1,2.

Las úlceras de presión de carácter iatrogénico son lesiones que se producen como consecuencia directa a un acto derivado de una mala praxis profesional, que se realiza para el diagnóstico o con fines terapéuticos^3,4.

Las localizaciones más frecuentes son: nariz, boca, muñecas, tobillos, orejas, pómulos y uretra⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Y SU EVOLUCIÓN

Mujer de 39 años que el 8 de agosto de 2021 acude a urgencias hospitalarias del Hospital San Jorge de Huesca por disnea con fiebre, diagnosticada tres días antes de COVID 19 mediante PCR en su centro de salud. Requiere ingreso en UCI por empeoramiento progresivo con diagnóstico de neumonía bilateral por coronavirus, precisando intubación orotraqueal durante 14 días y 3 ciclos de posición prono. Durante su estancia presentó hiperglucemias de difícil control, así como sobreinfección respiratoria por pseudomona aeruginosa, infección urinaria por enterococcus faecalis y orofaringitis por hongos. Posteriormente por buena evolución pasó a planta unos 3 días ya extubada, y luego se trasladó al Hospital Sagrado Corazón de Jesús para rehabilitación, con PCR positiva, pero con carga viral reducida.

Como antecedentes personales hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 (postgestacional en tratamiento con dieta), obesidad, hepatopatía en contexto de ingesta de medicación y asma. Presenta alergia a salbutamol, tetraciclinas, eritromicina, povidona iodada y productos iodados y contraste iodado.

A su llegada al Hospital Sagrado Corazón de Jesús el 27 de agosto, presenta dos úlceras en las comisuras de la boca provocadas por la presión de las tiras de la intubación. La de la parte izquierda de un tamaño de 2×1 cm con costra y el de la derecha de 1×1 cm con tejido desvitalizado.

En primer lugar, en cuidados intensivos curaban las heridas con blastoestimulina 1% pomada durante un par de días, posteriormente con nistatina al presentar hongos en boca.

En planta del Hospital Sagrado Corazón de Jesús se decidió cambiar el tratamiento al ver que no mejoraba, por tanto, como presentaba tejido desvitalizado, se realizó desbridamiento cortante con bisturí. Al retirar todo el tejido necrosado de ambas úlceras, se llegó a ver realmente la magnitud de las úlceras, que eran de grado III de la clasificación NPUAP, es decir, pérdida completa del grosor de la piel con visibilidad del tejido adiposo pero no de huesos, tendones o músculos⁵. Como la comisura labial es una zona incómoda para comer para la paciente, se decidió curar con iruxol (colagenasa) de forma diaria para seguir desbridando las heridas, en vez de poner cualquier apósito. Este tratamiento solo duró 2-3 días (27 – 29 de agosto) porque si que limpiaba las heridas, pero no lo suficiente.

El 30 de agosto a la hora de curar las úlceras se observó que había unas costras que se tuvieron que quitar y debajo de éstas había exudado purulento. Entonces se procedió a recoger una muestra microbiológica para descartar staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) o cualquier otra bacteria y acertar de este modo el tratamiento más adecuado a seguir. Este día se empezó a curar con prontosan y urgoclean Ag.

Al día siguiente, al destapar las heridas se vió una gran mejoría, el lecho estaba más limpio y con un exudado disminuido. Por lo tanto, se continuó con esta cura hasta obtener el resultado de la muestra. Salió el 2 de septiembre, era negativo a SARM y la flora saprofita habitual de la piel. Entonces, se continuó con ese tratamiento, ya que iba evolucionando correctamente. Las úlceras se curaban días alternos y cada vez que se destaparon las heridas se veían cómo iban epitelizando y cicatrizando.

El 7 de septiembre, las úlceras ya estaban cicatrizadas completamente y por tanto, se decidió poner tan solo vaselina.

CONCLUSIONES

Las úlceras iatrogénicas cada vez son más frecuentes, por lo que es necesario e importante que todo el equipo sanitario sea conocedor de las medidas preventivas a tener en cuenta.

Se ha de hacer hincapié en la inspección de la piel del paciente para reconocer las posibles localizaciones de úlceras, y en identificar a los pacientes con más riesgo de desarrollarlas.

El objetivo que se pretende conseguir es disminuir la incidencia de la aparición de estas lesiones porque no solo sería beneficioso para el paciente, sino que también lo sería para el Sistema Sanitario. Por un lado, se produciría un aumento en la protección de la salud de nuestros pacientes que traería consigo una mejora en la morbi-mortalidad asociada. Y por otro lado, desde el punto de vista económico, se conseguiría disminuir la estancia hospitalaria obteniendo un descenso en el gasto de recursos y como consecuencia, se produciría una disminución de los costes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Adrover Rigo M, Cardona Roselló J, Fernández Méndez JM, Fullana Matas A, Galmés Hernández S, García Raya MD et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Conselleria de Salut. Servicio de Salud de las Illes Balears; 2018 [Consultado 23 septiembre 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2018/05/guiaXbaleares.pdf
2. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014 [Consultado 23 septiembre 2021]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/resources/pressure-ulcers-prevention-and-management-pdf-35109760631749
3. García GI. A propósito de los vocablos iatrogénico y iatropatogénico. Una reflexión. Rev. CONAMED. 2015;20(3):131-136.
4. Vázquez Veiga H, Rodríguez Rodríguez M, Vázquez Osorio I, Figueroa Silva O. Úlceras por presión. Academia Española de Dermatología y Venereología. 14 de febrero de 2016 [Consultado 24 septiembre 2021]. Disponible en: https://fundacionpielsana.es/wikiderma/ulceras-por-presion
5. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida. Perth, Australia; 2014 [Consultado 24 septiembre 2021]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2016/10/GuiXXaXMundial_esp.pdf