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Caso clínico: úlcera por presión, plan de cuidados.

26 noviembre 2021

AUTORES

  1. Paula Berdejo Medrano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Rosa González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Marta Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Alejandra Embid Planas. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).
  6. Irene Gutiérrez Vidal. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (IASS) (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las úlceras por presión constituyen un problema sanitario de gran importancia debido a su alta incidencia en hospitales, instituciones de cuidados prolongados, así como en el marco sanitario, siendo un motivo de interés para el profesional sanitario.

En el siguiente artículo, se presenta el caso clínico de un varón con una úlcera por decúbito, y se expone un posible Plan de cuidados de Enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

úlcera por presión.

 

ABSTRACT

Pressure ulcers constitute a health problem of great importance due to their high incidence in hospitals, long-term care institutions, as well as in the healthcare setting, being a matter of interest for healthcare professionals.

In the following article, the clinical case of a man with a decubitus ulcer is presented, and a possible Nursing Care Plan is presented.

 

KEY WORDS

Pressure ulcer.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 87 años es curado por su enfermero de atención primaria (EAP) en su domicilio tres días a la semana, debido a su falta de independencia para acudir al centro de salud.

Presenta úlcera por presión (UPP) en el sacro con difícil curación debido al estado de encamado del paciente, a pesar de cambios posturales.

Vive en el domicilio con su esposa, cuidadora principal del mismo. Presenta buen aspecto en cuanto a higiene y cuidado, lleva la ropa adecuada paratª y estado. En cuanto a la eliminación, precisa pañales, lo que dificulta la cura de la UPP.

Tras realizar un seguimiento de la úlcera, se observa una mejoría de la misma, valorando espaciar la cura a dos días a la semana (martes y jueves). La úlcera es de unos 2×3 cm, no exudativa, presenta algunas pequeñas zonas con fibrina, pero resto con abundante tejido de granulación. No se aprecia olor. Piel perilesional íntegra.

Se realiza cura según protocolo: limpieza con suero fisiológico y prontosan, iruxol+ hidrogel en zonas con fibrina, corpitol en zonas sin lesión, cubierto con Allevyn Sacrum.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Véase en anexo I.

PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

  1. Alimentación: suplencia parcial (puesto que precisa la ayuda de sus cuidadores).
  2. Eliminación: suplencia parcial (uso de pañales).
  3. Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial (uso de silla de ruedas para facilitar su movilización, es una paciente inmovilizada).
  4. Vestido y arreglo personal: suplencia parcial (paciente inmovilizada).
  5. Mantenimiento de la temperatura corporal: No se observa.
  6. Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia parcial (aseo realizado a diario por sus cuidadores).
  7. Mantenimiento de la seguridad del entorno: suplencia parcial.

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA1,2,3:

Dominio 11, Clase 2:

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física m/p úlcera por presión en el sacro.

Definición: El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.

Objetivo final: El enfermero intentará facilitar un cerramiento temprano y óptimo de la úlcera, realizando dos curas semanales durante el tiempo necesario.

Objetivos intermedios:

  • El enfermero informará a los cuidadores cómo realizar ejercicios pasivos y cambios posturales para evitar la aparición de más úlceras, asegurándose de que lo hayan entendido correctamente.
  • El enfermero realizará al paciente dos curas semanales según el protocolo.

RESULTADOS (NOC):

Dominio 2, clase L.

  • Curación de la herida por segunda intención (1103).

Indicadores:

    • Granulación (2: sustancial).
    • Disminución del tamaño de la herida (2: sustancial).
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores:

    • Integridad de la piel (2: sustancialmente comprometida).
    • Lesiones cutáneas (3: moderado).

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC).

  • Cuidados de las úlceras por presión (3520).

Actividades:

  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
  • Mojar con solución salina, según corresponda.
  • Cambio de posición (0840).

Actividades:

  • Realizar los giros según indique el estado de la piel.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas según el programa específico si procede.

 

EJECUCIÓN

Una vez realizada la planificación, llega el momento de poner en práctica las intervenciones propuestas en el plan de cuidados, con todas sus actividades, para conseguir los objetivos propuestos.

Para realizar correctamente estas actividades será necesario por parte del enfermero tener una serie de habilidades cognitivas e intelectuales, interpersonales y manuales o técnicas.

Para conseguir una óptima ejecución se deberán seguir los siguientes pasos:

  1. Preparación para la acción.
  2. Realización de las actividades.
  3. Registro y documentación del Proceso Enfermero, en este caso con el programa informático OMI.

 

EVALUACIÓN

Con esta última fase del plan de cuidados, se pretende evaluar el grado de consecución de los objetivos fijados, y la resolución o mejora de los problemas detectados en el paciente.

La evaluación sirve también para obtener datos fiables sobre la adecuación de las actividades de enfermería, en tanto que sean pertinentes y realizadas por la persona o personas adecuadas (paciente, familia, cuidadores, enfermera).

A pesar de que la evaluación es un proceso continuo durante todo el plan de cuidados, en esta última fase revisaremos los objetivos propuestos para cada diagnóstico, así como las puntuaciones de los indicadores de los NOC.

Centrándonos en los resultados obtenidos (NOC), observaremos si los niveles de los indicadores han mejorado, y por lo tanto se han conseguido los objetivos propuestos.

Por ejemplo, en el caso del diagnóstico de Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización m/p úlcera por presión en el sacro:

  • Se observará si se han cumplido los objetivos propuestos:
  • La úlcera ha mejorado, y se ha favorecido un cerramiento de la misma óptimo y temprano gracias a las dos curas semanales realizadas por el enfermero
  • Se ha prevenido la aparición de más úlceras gracias a cambios posturales y ejercicios pasivos…
  • Se observará si los indicadores de los resultados han alcanzado un nivel óptimo:
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas:
  • Integridad de la piel: la paciente debe de haber pasado del nivel 2 (sustancialmente comprometido) al 5 (no comprometido).
  • Lesiones cutáneas: la paciente debe de haber pasado del nivel 3 (moderado) al 5 (ninguno).
  • Curación de la herida por segunda intención:
  • Granulación: la paciente debe de haber pasado del nivel 2 al 5.
  • Disminución del tamaño de la herida: el paciente debe de haber pasado del nivel 2 al 5.
  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
  • Úlceras por presión: la paciente debe de haber pasado del nivel 2 (sustancial) al 5 (ninguno).
  • Articulaciones contraídas: la paciente debe de haber pasado del nivel 3 (moderado) al 5 (ninguno).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman H, Kamistsuru S. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021 – 2023. NANDA International. 12ª ed. Elsevier; Sept 2021.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M &Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

ANEXOS EN PDF