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Caso clínico: tromboembolismo pulmonar.

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30 junio 2021

AUTORES

  1. Khadija Idar Jamrir. Graduada en enfermería. Enfermera urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  2. Paula Pérez Zueco. Graduada en Enfermería. Enfermera urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. Sofía Zaldívar Rosés. Graduada en Enfermería. Enfermera urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Miguel Morillas Herrero. Graduado en Enfermería. Enfermero urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  5. Carmen Elena Salinas Reyes. Graduada en Enfermería. Enfermera urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Raquel Gil Marín. Graduada en Enfermería Enfermera urgencias Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar se produce cuando un trombo desprendido de alguna zona del territorio venoso obstruye o se enclava en las arterias pulmonares, en el 90-95% de las ocasiones se trata de una trombosis profunda de miembros inferiores. 1

 

Tras la enfermedad coronaria y los accidentes vasculares cerebrales se considera que el TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular. 2

 

Ante un paciente con disnea, dolor torácico, presíncope o síncope y/o hemoptisis sospecharemos de la posibilidad de un TEP. 3

 

Los factores de riesgo se clasifican en:

  • -Riesgo alto: prótesis o fractura de cadera o rodilla, cirugía mayor, politraumatismo y daño espinal.
  • -Riesgo moderado: inmovilización con férula de EEII, ictus con parálisis de EEII, puerperio, TEP o TVP previa, fármacos o dispositivos hormonales estrogénicos, cáncer, quimioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal, artroscopia de rodilla, catéteres venosos centrales y trombofilias.
  • -Riesgo bajo: edad avanzada, cirugía laparoscópica, reposo de más de 3 días, viajes prolongados, obesidad mórbida, varices y embarazo. 4

 

PALABRAS CLAVE

TEP, plan de cuidados de enfermería, necesidades de Virginia Henderson, taxonomía NANDA, NIC Y NOC.

 

ABSTRACT

Pulmonary embolism occurs when a thrombus detached from some area of ​​the venous territory obstructs or becomes embedded in the pulmonary arteries, in 90-95% of the cases it is a deep thrombosis of the lower limbs.

 

After coronary heart disease and stroke, PTSD is considered the third leading cause of cardiovascular death.

 

Faced with a patient with dyspnea, chest pain, presyncope or syncope and / or hemoptysis, we will suspect the possibility of a PTE.

 

Risk factors are classified as:

  • -High risk: prosthesis or fracture of the hip or knee, major surgery, multiple trauma and spinal damage.
  • -Moderate risk: immobilization with an LES splint, stroke with LES paralysis, puerperium, previous PE or DVT, estrogenic hormonal drugs or devices, cancer, chemotherapy, inflammatory bowel disease, knee arthroscopy, central venous catheters and thrombophilias.
  • -Low risk: advanced age, laparoscopic surgery, rest of more than 3 days, prolonged trips, morbid obesity, varicose veins and pregnancy.

 

KEY WORDS

PET, nursing care plan, Virginia Henderson needs, NANDA, NIC and NOC taxonomy.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 90 años de edad que acude derivada por su médico de atención primaria por disnea de reposo. La paciente relata un cuadro de dos meses de evolución de aumento progresivo de su disnea habitual, hasta hacerse de reposo. No tos ni expectoración.

 

No hay fiebre. Sí aumento de perímetro abdominal. No oliguria. Ortopnea, teniendo que dormir con una almohada más (no se pone más porque intenta aguantar según refiere).

 

Antecedentes médicos:

Datos clínicos: HTA, Dislipemia, estreñimiento.

AM: Adenocarcinoma de endometrio. TVP y TEP bilateral en 2017.

AQ: Prolapso uterino. Peritonitis aguda. Apendicectomía.

Medicación Actual: Foli-doce 1-0-0; Flatoril cápsulas 1-0-0; Movicol 1-0-1; Pantoprazol 40 MG 1-0-1; Borea 160 MG 1 al día; Hidroferol 0,266MG 10 1.0 cada 15 días; Simvastatina 20MG 28 comprimidos 1.0 cada 24 Horas; Optovite B12 1000MCG 5 Ampollas 2ML 1.0 cada 8 días.

Alergias: Penicilina, alergia alimentaria al marisco.

Exploración general:

Tensión Arterial: 102/58, Frecuencia Cardiaca: 105 p.m., Temperatura: 36,0 º C, Timpánica, Saturación de Oxigeno: 100 (gafas nasales).

A su llegada regular estado general. Eupneica en reposo.

 

Analítica:

  • Gasometría arterial: pH 7.54, pCO2: 30, pO2: 70, iones sin alteraciones, lactato 2,5, Sat.O2 96%.
  • Bioquímica: creatinina 1.34, pro bnp 232.
  • Coagulación: Dímero D 18642.

ECG: ritmo sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización.

RX TÓRAX: sin alteraciones.

TC TORÁCICO: Se confirma la existencia de defectos de repleción intraluminales en ramas lobares y segmentarias de LSI y LID en relación con tromboembolismo pulmonar bilateral.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar Normalmente.

Paciente que necesita oxigenoterapia. Eupneica.

Crepitantes en base derecha y en izquierda, en izquierda además hipoventilación.

Saturación 02 en gasometría arterial 96%.

Necesita dormir con una almohada más debido a la disnea.

Piel y mucosas normocoloreadas y normohidratadas.

No es fumadora.

2. Comer y beber adecuadamente.

Come de todo limitando la cantidad de sal en las comidas. Toma poca cantidad de agua al día.

Lleva prótesis dental.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

Se le coloca sondaje vesical. Padece estreñimiento por lo que suele tomar laxantes.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Es independiente para las actividades de la vida diaria.

4. Dormir y descansar.

Tiene dificultad para el descanso debido a la ortopnea.

5. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

Aspecto limpio y adecuado.

6. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Temperatura de 36º, normotermia.

7. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Piel Cuidada.

8. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Consciente y orientada. Alérgica a Penicilina y al marisco.

9. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Sin alteraciones.

10. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

No se valora.

11. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

No se valora.

12. Participar en actividades recreativas.

Acude a pintura una vez por semana.

13. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC Y NOC6,7,8

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad manifestado por disnea y ortopnea.

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

  • NOC: [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
  • NOC: [0415] Estado respiratorio.
  • NIC: [0180] Manejo de la energía.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
  • Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
  • Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, cambios posturales y cuidado personal), si resulta necesario.
  • NIC: [0840] Cambio de posición.
  • Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semiFowler), cuando corresponda.
  • Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
  • Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
  • Colocar el mando de la cama al alcance de la mano.
  • Colocar la luz de llamada al alcance.
  • NIC: [3320] Oxigenoterapia.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado.
  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  • Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
  • NIC: [3350] Monitorización respiratoria.
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
  • Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
  • NIC: [4106] Cuidados del embolismo: pulmonar.
  • Elaborar una historia clínica detallada del paciente para planificar los cuidados preventivos actuales y futuros.
  • Realizar una gasometría arterial, según esté indicado.
  • Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y relleno capilar lento).
  • Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, de PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria).
  • Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato, según la política y los protocolos del centro.
  • Administrar dosis bajas de fármacos anticoagulantes y/o antiplaquetarios de forma profiláctica (p. ej., heparina, clopidogrel, warfarina, aspirina, dipiridamol, dextrano) según la política y los protocolos del centro.
  • Realizar cambios posturales del paciente cada 2 horas y recomendar una movilización o deambulación precoz, según la tolerancia.
  • Proporcionar información detallada al paciente y la familia sobre la prevención de los episodios futuros de émbolos y trombos.
  • NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

 

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la hidratación y alteración del metabolismo.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

  • NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • NIC: [0740] Cuidados del paciente encamado.
  • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Ayudar con las actividades de la vida diaria.
  • NIC: [0840] Cambio de posición.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
  • Colocar en la posición terapéutica especificada.
  • Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semiFowler), cuando corresponda.
  • NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.
  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, según corresponda.
  • Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
  • NOC: [1902] Control del riesgo.
  • NIC: [5510] Educación para la salud.
  • Implicar a los individuos, familias y grupos en la planificación e implementación de los planes destinados a la modificación de conductas de estilo de vida o respecto de la salud.
  • Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.
  • NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.
  • Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.
  • NIC: [6650] Vigilancia.
  • Implicar al paciente y la familia en las actividades de monitorización, si es apropiado.
  • Controlar el estado emocional.
  • Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
  • Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.

 

NANDA [00011] Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal, hábitos de defecación irregulares y hábitos de eliminación inadecuados manifestado por cambios en el patrón intestinal y disminución en la frecuencia deposicional.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

  • NOC: [0113] Envejecimiento físico.
  • NIC: [0180] Manejo de la energía.
  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • NIC: [0200] Fomento del ejercicio.
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.
  • NIC: [1100] Manejo de la nutrición.
  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas específicas en función del desarrollo o la edad (p. ej., aumento del calcio, proteínas, líquidos y calorías para las mujeres lactantes; aumento de la ingesta de fibra para prevenir el estreñimiento en los adultos mayores).
  • Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
  • NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita.
  • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
  • NOC: [0208] Movilidad.
  • NIC: [0221] Terapia de ejercicios: ambulación.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
  • NOC: [0501] Eliminación intestinal.
  • NIC: [2300] Administración de medicación.
  • Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • NOC: [0602] Hidratación.
  • NIC: [1160] Monitorización nutricional.
  • Identificar las anomalías de la defecación (p. ej., diarrea, sangre, moco y defecación irregular o dolorosa.
  • Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
  • NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.

 

CONCLUSIONES

El TEP supone un importante problema de salud y un reto diagnóstico ya que su sintomatología puede ser debida a diversas enfermedades cardiorrespiratorias al no tener una presentación clínica específica. Es fundamental el diagnóstico precoz y el tratamiento mediante anticoagulantes para así restablecer el flujo por las arterias pulmonares ocluidas y/o prevenir recurrencias precoces potencialmente mortales. 8

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Alfonso Figueredo Ernesto, Pérez Alvarez María Luisa, Reyes Sanamé Félix Andrés, Batista Acosta Yoannis, Peña GarcellYudith. Nuevas consideraciones en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar: new considerations in itstreatment. Rev cubana med  [Internet]. 2016  Set [citado  2021  Maio  12];  55(3): 224-238. Disponívelem: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232016000300005&lng=pt.
  2. B. JS, V. MF. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Rev Médica Clínica Las Condes. 2015; 26 (3): 338–43.
  3. García-Sanz M. T., Pena-Alvarez C., González-Barcala F. J. Trombo-embolismo pulmonar: necesitamos sospecha clínica. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2012 Abr [citado 2021 Mayo 12]; 35(1): 115-120. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272012000100010&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272012000100010.
  4. Morales-Blanhir Jaime Eduardo, Salas-Pacheco José Luis, Rosas-Romero María de Jesús, Valle-Murillo Miguel Ángel. Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Arch. Cardiol. Méx. [revista en la Internet]. 2011 Jun [citado 2021 Mayo 12]; 81(2): 126-136. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-99402011000200009&lng=es.
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  7. Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J. M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º ed. Elsevier; 2014.
  8. García Prieto Mirian, Maseda Ana, Sánchez Alba, Lorenzo-López Laura, Núñez-Naveira Laura, Millán-Calenti José C. Enfermedad tromboembólica venosa en personas mayores: revisión de la literatura. Gerokomos [Internet]. 2014 Sep [citado 2021 Mayo 12]; 25(3): 93-97. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2014000300002&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2014000300002.