AUTORES
- Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Méndez Adé. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Raquel Martínez Serrano. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Montañés Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Cristina Domingo Rua. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los síntomas de la embolia pulmonar son inespecíficos e incluyen disnea, dolor torácico pleurítico y, en casos más graves, mareos, presíncope, síncope o paro cardiorrespiratorio. Los signos también son inespecíficos y pueden incluir taquipnea, taquicardia, y en casos más graves, hipotensión. El diagnóstico de embolia pulmonar se logra con mayor frecuencia con la angiotomografía computarizada (angioTC), aunque a veces es necesaria una gammagrafía de ventilación/perfusión. El tratamiento de la embolia pulmonar consiste en anticoagulantes y, a veces, disolución del coágulo con trombólisis sistémica o dirigida por catéter o extracción quirúrgica. Cuando está contraindicada la anticoagulación, se debe colocar un filtro en la vena cava inferior el retorno venoso, los que causan lesión o disfunción endotelial y los estados de hipercoagulación subyacentes.
PALABRAS CLAVE
Cuidados de enfermería, necesidades básicas, tromboembolismo pulmonar, disnea, fractura de troquíter.
ABSTRACT
Pulmonary embolism is the occlusion of pulmonary arteries by thrombi originating elsewhere, typically in the large veins of the legs or pelvis. Symptoms of pulmonary embolism are nonspecific and include dyspnea, pleuritic chest pain, and, in more severe cases, dizziness, presyncope, syncope, or cardiorespiratory arrest. Signs are also nonspecific and can include tachypnea, tachycardia, and in more severe cases, hypotension. The diagnosis of pulmonary embolism is most often made with computed tomography angiography (CT angiography), although a ventilation / perfusion scan is sometimes necessary. Treatment of pulmonary embolism consists of anticoagulants and sometimes clot dissolution with systemic or catheter-directed thrombolysis or surgical removal. When anticoagulation is contraindicated, a filter should be placed in the inferior vena cava, venous return, those causing endothelial damage or dysfunction, and underlying hypercoagulation states.
KEY WORDS
Nursing care, basic needs, pulmonary embolism, dyspnea, trochiter fracture.
INTRODUCCIÓN
Mujer de 65 años que acude al centro de salud por disnea de aparición brusca desde hace aproximadamente 8 h, presentando SaO2 de 89%, TA: 170/115 mm Hg y FC 120 lpm. Tuvo una fractura de troquíter 10 días antes, hombro inmovilizado, sin tratamiento anticoagulante ya que no le indicaron reposo y ella hizo vida normal.
Se deriva en ambulancia con O2 nasal a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet donde se realiza TAC que confirma tromboembolismo pulmonar bilateral con alta carga trombótica. Queda ingresada durante una semana con evolución favorable y alta a su domicilio con tratamiento anticoagulante.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 65 años que acude al centro de salud por disnea de aparición brusca desde hace aproximadamente 8h. Presenta fractura de troquíter derecho 10 días antes, hombro inmovilizado, sin pauta de tratamiento anticoagulante ya que no le indicaron que debía mantener reposo e hizo vida normal.
Constantes en el centro de salud: SaO2 de 89%, TA: 170/115 y FC 120 lpm.
Se canaliza vía periférica para administrar tratamiento con corticoides IV, se colocan gafas nasales a 6lx’ y se traslada en ambulancia a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
- Ex fumadora.
- Dislipemia.
- HTA.
- Osteoporosis.
- Cólicos nefríticos de repetición.
- Asma leve, controlada con Budesonida.
- IQ: hernia umbilical y menisco.
- Medicación habitual:
* Omeprazol 20mg 1cps/24h.
* Budesonida INH s/p.
* Atorvastatina 20 mg, 1cp/24h.
* Calodis 1000mg/880UI, 1cp/24h.
* Candesartán 8 mg, 1cp/24.
* Lormetazepam 1mg, 1cp/24h.
* Dexketoprofeno 25mg, 1cp/8h (si dolor por fractura).
* Metamizol 575 mg, 1 cps/8h (si dolor por fractura, alterno con Dexketoprofeno).
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- A su llegada a urgencias: SaO2 92% (basal), TA: 119/79 mm Hg y FC: 113 rpm.
- 5h después: 98% (GN a 2lx’), TA: 122/71 mm Hg y FC: 98 rpm.
- Orientada, eupneica con GN, buen estado general.
En el servicio de urgencias se realiza TAC torácico que confirma tromboembolismo pulmonar bilateral de distribución central, lobar y segmentaria con alta carga trombótica, sin evidencia de infartos pulmonar ni neumonía.
Se decide su ingreso en planta con tratamiento anticoagulante: Heparina de bajo peso molecular y posteriormente Acenocumarol hasta entrar en rango terapéutico, y reposo absoluto en cama hasta nueva orden. Durante el ingreso se realiza ECO-DOPPLER que no impresiona de trombosis venosa profunda y ECG que resulta normal. Asimismo se realiza Rx del hombro derecho por la reciente fractura de troquíter, para controlar su evolución.
Después de una semana es dada de alta con el siguiente tratamiento:
– Enoxaparina 80 mg/12h hasta suspensión por médico de AP
– Acenocumarol según pauta de hematología.
– Dieta pobre en grasas.
– Tratamiento habitual anterior.
VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y NANDA NIC, NOC
NECESIDAD 1. RESPIRACIÓN:
DIAGNÓSTICO NANDA [00030]: Deterioro de intercambio de gases.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.
RESULTADOS:
- NOC [0402]: Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Indicadores:
* [40203] Disnea en reposo.
* [40206] Cianosis.
* [40211] Saturación de O2.
INTERVENCIONES:
– NIC [3320]: Oxigenoterapia.
Actividades:
*Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
* Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
* Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
* Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
* Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
DIAGNÓSTICO NANDA [00032]: Patrón respiratorio ineficaz:
Definición: Inspiración y / o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
RESULTADOS:
- NOC [0403]: Estado respiratorio: ventilación.
Indicadores:
* [40301] Frecuencia respiratoria.
*[40302] Ritmo respiratorio.
*[40303] Profundidad de la respiración.
*[40309] Utilización de los músculos accesorios.
*[40310] Ruidos respiratorios patológicos.
INTERVENCIONES:
– NIC [3350]: Monitorización respiratoria.
Actividades:
* Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
* Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
* Observar si se producen respiraciones ruidosas como estridor o ronquidos.
DIAGNÓSTICO NANDA [00033]: Deterioro de la ventilación espontánea:
Definición: Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.
RESULTADOS:
- NOC [1211]: Nivel de ansiedad.
Indicadores:
* [121101] Desasosiego.
*[121104] Destres.
*[121102] Inquietud.
*[121106] Tensión muscular.
INTERVENCIONES:
– NIC [5820]: Disminución de la ansiedad.
Actividades:
* Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
* Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
* Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante.
* Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
* Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
* Escuchar con atención.
NECESIDAD 2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:
Sin alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD 3. ELIMINACIÓN.
Sin alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD 4. MOVILIDAD
DIAGNÓSTICO NANDA [00040]: Riesgo de síndrome de desuso.
Definición: Susceptible de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer a la salud.
RESULTADOS:
- NOC [0204]: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Indicadores:
* [20402] Estreñimiento.
* [20403] Imputación fecal.
* [20404] Estado nutricional.
* [20408] Retención urinaria.
* [20411] Fuerza muscular.
* [20412] Tono muscular
INTERVENCIONES:
- NIC [740] Cuidados del paciente encamado.
Actividades:
* Explicar las razones del reposo en cama.
* Colocar al paciente en una cama o colchón terapéutico adecuado.
* Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
* Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
* Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
* Vigilar el estado de la piel.
* Ayudar con las medidas de higiene y actividades de la vida diaria.
NECESIDAD 5. REPOSO/ SUEÑO:
DIAGNÓSTICO NANDA [00095]: Insomnio.
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.
RESULTADOS:
- NOC [0004]: Sueño.
Indicadores:
*[401] Horas de sueño.
*[404] Calidad del sueño.
* [406] Sueño interrumpido.
INTERVENCIONES:
- NIC[1850]: Mejorar el sueño
Actividades:
*Determinar el patrón sueño/vigilia del paciente.
*Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y /o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
* Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
*Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
NECESIDAD 6. VESTIRSE:
DIAGNÓSTICO NANDA [00109]: Déficit de autocuidado en el vestido.
Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.
RESULTADOS:
- NOC [0208]: Movilidad.
Indicadores:
* [20802] Mantenimiento de la posición corporal.
* [20803] Movimiento muscular.
* [20804] Movimiento articular.
INTERVENCIONES:
- NIC [1801]: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
Actividades:
*Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
*Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
- NIC [1802]: Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.
Actividades:
*Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
* Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
* Proporcionar ropa personal, si resulta oportuno.
* Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
* Mantener la intimidad cuando el paciente se viste.
- NIC [1804]: Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.
Actividades:
* Ayudar al paciente en el inodoro/inodoro portátil/cuña/orinal a intervalos específicos.
* Disponer de intimidad durante la eliminación.
NECESIDAD 7. TEMPERATURA:
Sin alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD 8. HIGIENE /PIEL
DIAGNÓSTICO NANDA [00047]: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Susceptible de padecer una alteración de la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.
RESULTADOS:
- NOC [1101]: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
* [110101] Temperatura de la piel.
*[110104] Hidratación.
*[110100] Perfusión tisular.
INTERVENCIONES:
- NIC [3590]: Vigilancia de la piel.
Actividades:
* Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
* Vigilar el color y la temperatura de la piel.
*Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
* Observar si hay excesiva sequedad y humedad en la piel.
*Observar si hay zona de presión y fricción.
NECESIDAD 9. EVITAR RIESGOS/ SEGURIDAD:
Sin alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD 10. COMUNICACIÓN:
Sin alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD 11. CREENCIAS/ VALORES:
Sin alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD 12. TRABAJAR/ REALIZARSE:
DIAGNÓSTICO NANDA [00183]: Disposición para mejorar el confort.
Definición: Patrón de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social, que puede ser reforzado.
RESULTADOS:
- NOC [2002]: Bienestar personal.
Indicadores:
* [200201] Realización de las actividades de la vida diaria.
*[200202] Salud psicológica.
* [200205] Salud física.
* [200208] Capacidad de afrontamiento.
INTERVENCIONES:
- NIC [6482]: Manejo ambiental: confort.
Actividades:
* Determinar los objetos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
* Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares).
* Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
* Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
* Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
NECESIDAD 13. RECREARSE:
Sin alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD 14. APRENDER:
Sin alteraciones en esta necesidad.
CONCLUSIONES
La paciente estuvo ingresada un total de 2 días en urgencias y 4 días en planta de neumología, por lo que la valoración de enfermería de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson comprende la estancia en ambos servicios y afecta a 6 necesidades, manifestando 8 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.
La paciente ya en casa podrá llevar a cabo el autocuidado con sus propias capacidades y ayudada por su marido, persona con la que convive, e hijos.
El equipo de enfermería trata de proporcionar a la paciente los cuidados oportunos para su recuperación tras el tromboembolismo pulmonar y además la reciente fractura de troquíter derecho puesto que mantiene el hombro inmovilizado.
Con el plan de cuidados de enfermería, se pretende dar a la paciente y familia/cuidadores el apoyo y las directrices para aportar unos cuidados individualizados y necesarios para el confort y la recuperación de la paciente tanto durante el ingreso hospitalario como en el domicilio tras recibir el alta hospitalaria.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021] Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- NANDA, NOC, NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Madrid Elsevier; 2007.
- Vyas V, Goyal A. Acute Pulmonary Embolism [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2021 [cited 2 July 2021]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560551/
