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Caso clínico: traumatismo de columna.

30 octubre 2021

AUTORES

  1. María Viamonte Gutiez. Enfermera de Procesos Médicos. Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  2. Cynthia Beltran Cubero. Enfermera de Procesos Médicos. Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  3. Noemí Quesada Gálvez. Enfermera de Procesos Médicos. Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  4. María Hernández Tarroc. Enfermera de Procesos Médicos. Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 89 años, crónico complejo, con deterioro cognitivo moderado que acude en ambulancia según familiares por caída desde la cama durante un episodio de agitación en la residencia. Se lo han encontrado en el suelo sobre el costado izquierdo y quejándose de la espalda con la movilización. El paciente refiere dolor intenso en zona cervical, dorsal y lumbosacra bilateral.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo, dolor, fractura, enfermería, movilización, fragilidad, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

89-year-old patient, chronic complex, with moderate cognitive impairment who went by ambulance according to family member due to falling from bed during an episode of agitation in the nursing home. They have found him on the ground on his left side and complaining about his back with the mobilization. The patient reports severe pain in the cervical, dorsal and bilateral lumbosacral areas.

 

KEY WORDS

Trauma, pain, fracture, nursing, mobilization, fragility, NANDA, NOC, NIC.

 

VALORACIÓN

Paciente de 89 años, crónico complejo, con deterioro cognitivo moderado que acude en ambulancia según familiares por caída desde la cama durante un episodio de agitación. Se lo han encontrado en el suelo sobre el costado izquierdo y quejándose de la espalda con la movilización. El paciente refiere dolor intenso en zona cervical, dorsal y lumbosacra bilateral.

Antecedentes: HTA, deterioro cognitivo leve, insuficiencia cardiaca crónica, hiperuricemia, gota, glaucoma, ictus minor (2020) con leve paresia en mano y pie derecho residual, infecciones de orina de repetición.

Medicación habitual: alopurinol 100 mg 1-0-0, betmiga 50 mg 0-1-0, travatan 40 mcg/ml 0-0-1, eliquis 2,5 mg 1-0-1, furosemida 40mg 1-0-0, duodart 0,5/0,4 mg 0-0-1, bisoprolol 2,5mg 1-0-0, depraser 100mg 0-0-1, omeprazol 20mg 1-0-0, zaldiar 37,5/325 mg sp, paracetamol 1000 mg sp.

Alergias: levofloxacino, moxifloxacino.

Paciente consciente, somnoliento, Glasgow 13 (ver anexo 1). Responde a órdenes, moviliza las cuatro extremidades, palidez cutánea, deshidratado. Eupneico en reposo.

Tensión arterial: 120/52 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 80 ppm.

Saturación de oxígeno: 94% basal.

Temperatura: 37,3º C.

Analítica de orina: nitritos+, leucos+++, sangre+++.

Cabeza y cuello: no se observan lesiones en la piel ni edema. No dolor a la palpación.

Cervical: dolor con la movilización pasiva en todas las direcciones, dolor con la palpación.

Zona dorsolumbar: dolor con la palpación en musculatura paravertebral, zona posterior de costillas de forma bilateral y zona lumbar bilateral. Dolor intenso con la movilización de tronco.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo conservado.

TAC toraco-abdominal: No se confirma hematoma renal ni perirrenal. Fracturas no desplazadas de las apófisis transversas izquierdas L1 y L2, y del duodécimo arco costal izquierdo.

Valorado por traumatología: no son fracturas tributarias de tratamiento quirúrgico, ni precisa inmovilización con corsé. No realizar carga de pesos, ni sobreesfuerzos, sedestación y deambulación progresiva según tolerancia.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: sin alteración.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: necesita que le dejen todo preparado debido a su limitada movilidad.
  3. Necesidad de eliminación: independiente para realizar sus necesidades.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: refiere dolor intenso en zona dorsal y lumbar, imposibilidad para mover el tronco por el dolor.
  5. Necesidad de descanso y sueño: sin alteración.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: necesita ayuda por el dolor.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: sin alteración.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: debido al dolor necesita ayuda para el aseo.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno: sin alteración.
  10. Necesidad de comunicarse: vive desde hace 4 años en residencia, se relaciona con otros residentes y cuidadores.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: no se conocen ideologías religiosas.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilado.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: vive en residencia, participa en actividades allí y sale a pasear acompañado de un familiar cuando le visitan.
  14. Necesidad de aprendizaje: necesidad de reforzar conocimientos sobre su situación actual.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS NANDA

Diagnóstico:

00132 Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dolor agudo relacionado con fractura de las apófisis transversas izquierdas L1 y L2, y del duodécimo arco costal izquierdo. Manifestado por gestos y gritos de dolor, el paciente refiere dolor intenso en zona cervical, dorsal y lumbosacra bilateral.

NOC:

1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.

  • Reconoce los factores causales.
  • Utiliza analgésicos de manera apropiada.
  • Utiliza medidas preventivas.

1843 Conocimiento: manejo de dolor. Grado de conocimiento transmitido sobre las causas, los síntomas y el tratamiento del dolor.

  • Causa y factores que contribuyen al dolor.
  • Estrategias para controlar el dolor.
  • Régimen de medicación prescrita.
  • Restricciones en la actividad.
  • Técnicas de posicionamiento efectivo.

NIC:

2210 Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar.
  • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o aines) según el tipo y severidad del dolor.
  • Instruir para que se solicite la medicación según necesidades para el dolor, antes de que el dolor sea severo.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, observar si hay señales y síntomas de efectos adversos.

0740 Cuidados al paciente encamado: fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

  • Colocar al paciente con una alineación adecuada.
  • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
  • Ayudar con las actividades de vida diaria.
  • Observar si se produce estreñimiento.

 

Diagnóstico:

00085 Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Deterioro de la movilidad física relacionado con fractura de las apófisis transversas izquierdas L1 y L2, y del duodécimo arco costal izquierdo; manifestado por no poder realizar bipedestación.

NOC

0208 Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

  • Mantenimiento del equilibrio.
  • Mantenimiento de la posición corporal.
  • Movimiento muscular.
  • Movimiento articular.
  • Ambulación.

1828 Conocimiento: prevención de caídas. Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas.

  • Uso correcto de los dispositivos de seguridad.
  • Uso correcto de los mecanismos de ayuda.
  • Uso de procedimientos seguros de traslado.
  • Ejercicios para reducir el riesgo de caídas.
  • Cómo deambular de manera segura.

NIC:

0221 Terapia de ejercicios: ambulación. Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si procede.
  • Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
  • Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
  • Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

 

Diagnóstico:

00257 Síndrome de fragilidad del anciano: Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.

Riesgo de fragilidad del anciano relacionado con deterioro de la movilidad, disminución de la fuerza muscular y necesidad de ayuda en los autocuidados.

NOC:

1603 Conducta de búsqueda de la salud: Acciones personales para fomentar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación óptimos.

  • Hace preguntas relacionadas con la salud.
  • Realiza actividades de la vida diaria compatibles con su tolerancia.
  • Busca ayuda cuando es necesario.

0222 Marcha: Habilidad para caminar con una alineación correcta del cuerpo, con ritmo de marcha regular, y con paso firme.

  • Estabilidad en la marcha.
  • Equilibrio al caminar.
  • Punto de apoyo.
  • Postura al caminar.

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria. Acciones personales para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

  • Come.
  • Se viste.
  • Se peina.
  • Higiene oral.
  • Ambulación.

0312 Preparación para el alta: vivir don apoyo. Preparación de un paciente para volver de una institución de asistencia sanitaria a un nivel más bajo de soporte en su vida.

  • Necesidad de soporte profesional.
  • Necesidad de soporte familiar.
  • Orientado con los cuidados en la nueva residencia.
  • Describe necesidades especiales.

NIC:

1800 Ayuda al autocuidado: ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

  • Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independiente.
  • Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

5270 Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

 

EVALUACIÓN

Durante el ingreso el paciente precisó la analgesia pautada de forma continuada y rescates en varios turnos los primeros días. Después el nivel de dolor con el movimiento disminuyó, a las 2 semanas vino a valorarlo el equipo de fisioterapeutas pautando unos ejercicios para ayudar a la recuperación, pero sin forzar la bipedestación.

Finalmente se realizó el traslado del paciente a otro centro hospitalario donde permanece unas semanas para continuar su recuperación antes del alta a su residencia, por tanto el plan de cuidados realizado es un plan continuado hasta su residencia. La evaluación de los objetivos tras 2 semanas de ingreso había mejorado respecto al dolor y autocuidados, pero muy poco respecto a la deambulación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2018 – 2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de resultados en Salud. Quinta edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC) Quinta edición. Barcelona: Elsevier; 2009.

 

ANEXOS

Anexo 1

ESCALA DE GLASGOW

Área evaluadaPuntuación
Apertura ocular:
Espontánea

Al estímulo verbal

Al dolor

Ausencia de respuesta

4

3

2

1

Respuesta verbal:
Orientado

Desorientado/confuso

Incoherente

Sonidos incomprensibles

Ausencia de respuesta

5

4

3

2

1

Respuesta motora:
Obedece órdenes

Localiza el dolor

Flexión normal

Flexión anormal

Extensión

No responde

6

5

4

3

2

1

Resultado: 13