Caso clínico: tortícolis muscular adquirida.

AUTORES

1. Noelia Paricio Úbeda. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Myriam Paricio Úbeda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Carla Carazo Sánchez. Graduada en Enfermería. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El caso clínico que se va a desarrollar a continuación, se trata de una paciente de 33 años que acude a su médico de atención primaria por presentar dolor e inmovilidad en el cuello. Posteriormente, se deriva al servicio de urgencias del hospital, por no presentar mejoría con el tratamiento y cuidados administrados. En el hospital se le diagnostica de tortícolis muscular adquirida.

Se realiza un plan de cuidados de enfermería basándonos en la valoración de Virginia Henderson y los diagnósticos NANDA, NOC e intervenciones NIC.

PALABRAS CLAVE

Tortícolis, dolor, analgesia.

ABSTRACT

The clinical case that will be developed below is a 33-year-old patient who visits her primary care doctor for pain and immobility in her neck. Subsequently, he was referred to the hospital emergency service, for not presenting improvement with the treatment and care administered. In the hospital he was diagnosed with acquired muscular torticollis.

A nursing care plan is made based on Virginia Henderson’s assessment and the NANDA, NOC, and NIC interventions diagnoses.

KEY WORDS

Torticollis, pain, analgesia.

INTRODUCCIÓN

La tortícolis muscular adquirida es una postura asimétrica del cuello, con dolor y se agrava con los movimientos del mismo, los músculos del cuello se contraen provocando que el este se incline hacia el lado contrario, en casos más graves, puede provocar una elevación del hombro contrario¹.

Existen tres tipos de tortícolis^1,2:

• Tortícolis congénita: producida por anomalías músculo esqueléticas, provocando un acortamiento en el músculo esternocleidomastoideo, es la luxación más frecuente, después de la luxación de cadera y pie zambo.
• Tortícolis muscular idiopática
• Tortícolis muscular adquirida; producida por un movimiento brusco en el cual el paciente no puede volver con normalidad el cuello a su posición neutra. Otra de las causas es que el paciente se levanta con el cuello “bloqueado” en una posición ², también se produce por un espasmo muscular.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 33 años que acude a su médico de atención primaria por presentar de forma brusca dolor e impotencia funcional en el cuello desde las 4am.

El facultativo observa dolor a la palpación e inmovilidad en cuello, con acortamiento de los músculos esternocleidomastoideo, con inclinación de cuello hacia el lado derecho.

El plan de intervención es la administración intramuscular de corticoides y relajante muscular, y la toma de analgésicos cada 8 horas junto con relajantes musculares cada 24h de forma oral. A las 48 h la paciente vuelve a su médico por no presentar mejoría, se le deriva al servicio de urgencias del centro hospitalario para valoración radiológica y facultativa especializada.

A su llegada a urgencias se le realiza una exploración a la cual presenta dolor intenso a la palpación, con un 10 en la escala EVA, se descarta lesión por traumatismo directo. Se plantea inmovilización con collarín cervical y analgésicos junto con relajantes musculares vía intravenosa. La paciente presenta mejoría y se le da el alta domiciliaria con pauta de analgesia en combinación con opiáceos, ya que la analgesia de 1º escalón no está siendo efectiva.

A las 5 horas de su llegada al domicilio, la paciente comienza con dolores intensos, por lo que precisa de analgesia pautada en urgencias cada 4 horas, por no cesar los dolores, que permanece así durante al menos los siete días siguientes.

Desde el punto de vista de enfermería se valora a la paciente y se establece un plan de cuidados básicos para que la paciente mejore su estado actual de salud.

VALORACION DE ENFERMERIA POR VIRGINIA HENDERSON^5,6

Las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson son:

1. Respirar.
2. Comer y beber.
3. Eliminaciones.
4. Movimiento.
5. Reposo y sueño.
6. Vestido.
7. Temperatura corporal.
8. Limpieza corporal.
9. Seguridad del entorno.
10. Comunicación.
11. Religión.
12. Trabajo.
13. Ocio.
14. Aprendizaje.

El plan de cuidados de enfermería se basa en evaluar todos los aspectos de la paciente haciendo referencia a las 14 necesidades de Virginia Henderson. Tras valoración se observa dificultad en varias de ellas.

• Comer y beber, debido a la inmovilización del cuello con un collarín cervical y el dolor intenso, le resulta complicado beber con un vaso y masticar alimentos de mayor consistencia.
• Movimiento; la paciente es incapaz de levantarse de una silla sin ayuda debido al dolor.
• Reposo y sueño: se ve alterado de forma importante por imposibilidad de mantener la postura durante toda la noche, por lo que los periodos de sueño-vigilia son permanentes, precisando de ayuda para la incorporación de supino a sedestación.
• Trabajo: la paciente permanece de baja laboral durante 4 semanas.

Tras la valoración completa podemos describir el principal diagnóstico enfermero, dolor agudo, y sus objetivos e intervenciones planteadas^5,6:

• Dolor agudo (00132): es una experiencia sensitiva y emocional desagradable con una duración menor de 6 meses.
• Control del dolor (1605). Es capaz de identificar los factores causales, utiliza medidas preventivas, reconoce el comienzo del dolor.
• Nivel de dolor (2102).
• Manejo del dolor (1400)
• Enseñar al paciente el uso de medidas no farmacológicas para el control del dolor; estiramientos musculares, yoga.
• Enseñar al paciente a identificar el nivel de dolor y la administración adecuada de analgésicos.

CONCLUSIÓN

La torticolis es una patología frecuente en el sexo femenino, con una prevalencia mayor entre los 30 y 50 años de edad^2. Los cuidados farmacológicos y de enfermería proporcionados a la paciente, en el periodo de 4 semanas de duración fueron los adecuados, ya que la paciente refiere una notable mejoría. Teniendo en cuenta una buena higiene postural en sus actividades de la vida diaria y un seguimiento estrecho por parte del fisioterapeuta, que elaboró un plan de intervención adecuado al estado actual de su patología, basado en el modelo de la terapia manual ortopédica¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Victoria M, Castillo B. Terapia Manual en el Tortícolis Muscular Adquirida : Caso Clínico . 2008;25-32.
2. Periodon A. Asimetrías faciales y maloclusiones en pacientes con tortícolis muscular congénita . Una revisión sistemática. 2015;11-8.
3. Cardenas P. Tortícolis adquirida. Servicio de urgencias. Hospital general de Alicante.
4. Humana ER, Principales CO, Riveros M, Centro P, Cl C, Fleboangioma N. N^o 1 Junio 2008. 2008;XXXI:1-32.
5. Núñez M, González JS, San U De, Alicante J De. Evolución de los cuidados enfermeros. análisis iconografico desde la perspectiva de virginia henderson. :17-25.
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