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Caso clínico: tiña en niños, ¿es suficiente un diagnóstico clínico?

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16 junio 2020

AUTORES

  1. María Vázquez Sánchez. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Cristina Genzor Ríos. Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Mónica López Campos. FEA de Pediatría, Centro de Salud Amparo Poch, Zaragoza.
  4. Ana Valer Martínez. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza.
  5. Carlos Fernández Lozano. Enfermero, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
  6. María Victoria Fuentelsaz del Barrio. FEA de Dermatología. Hospital Royo Villanova.

 

RESUMEN

Las tiñas o dermatofitosis son infecciones producidas por hongos que afectan a la piel y a las estructuras queratinizadas. Es una enfermedad dermatológica relativamente frecuente en las consultas de Pediatría. El diagnóstico es principalmente clínico aunque puede ser necesaria la realización de pruebas complementarias ocasionalmente. Se presenta un caso clínico de un paciente de 8 años que acude al servicio de Urgencias por una lesión eritematosa y única en el tronco, ovalada y con aspecto descamativo en la periferia, compatible con el diagnóstico de tiña. Tras pautar tratamiento con Clotrimazol tópico existe una mala evolución de la lesión, lo cual sugiere que no se correspondía con el diagnóstico de tiña.

 

PALABRAS CLAVE

Tiña, Pitiriasis Rosada, Diagnóstico, Pediatría.

 

INTRODUCCIÓN

En la infancia encontramos una gran variedad de patología dermatológica y el pediatra de Atención Primaria es el más familiarizado con este tipo de lesiones en su práctica clínica habitual: dermatitis atópica, candidiasis del pañal, urticaria, varicela… En la mayoría de casos es suficiente con un diagnóstico clínico pero, en algunos casos, el diagnóstico diferencial es amplio. A continuación compararemos algunas entidades clínicas de morfología anular que, a priori, podrían confundirse, por lo que es recomendable la realización de exámenes complementarios cuando existan dudas diagnósticas, presentaciones atípicas o si la evolución tras la administración de un tratamiento específico no es la esperada.

 

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO

Niño de 8 años que consulta en Urgencias por una lesión eritematosa y única en el tronco, de 72 horas de evolución. Los padres refieren que se trata de una lesión ovalada, ocasionalmente pruriginosa y con aspecto descamativo en la periferia. Afebril en todo momento y sin otra sintomatología acompañante. No existe ambiente epidémico familiar ni procesos infecciosos personales los días anteriores. No cuentan episodios similares previos ni otro tipo de patología dermatológica. No convive con gatos ni otras mascotas.

 

En la exploración física, se objetiva en el tronco una lesión aislada de 4 cm de diámetro. Se caracteriza por eritema, forma ovalada, bordes algo difusos y centro levemente más pálido (Figura 1). No se observan más lesiones en otras localizaciones.

 

Ante sospecha clínica de tiña corporis, se pauta tratamiento con Clotrimazol tópico. Sin embargo, el cuadro no se resuelve y, a las dos semanas, el paciente consulta a su pediatra de Atención Primaria por otras lesiones de las mismas características pero de menor tamaño, distribuidas de forma lineal a lo largo del tronco. Se concluye que la lesión inicial se trataba de un medallón heráldico y que nos encontrábamos ante una pitiriasis rosada de Gibert.

 

DISCUSIÓN

La patología dermatológica en pediatría es muy frecuente y variada. Habitualmente basta con un diagnóstico clínico pero puede ser necesaria la realización de pruebas complementarias ante la presencia de dudas diagnósticas, presentaciones atípicas o mala evolución clínica tras la instauración de un tratamiento específico.1

 

En el caso expuesto, la principal sospecha diagnóstica ante la visualización de la lesión sería una tiña del cuerpo. No obstante, la tiña corporis cuenta con un diagnóstico diferencial amplio y es relativamente común pasar por alto otras patologías dermatológicas. En casos dudosos como este, el diagnóstico clínico no resultaría suficiente y sería conveniente la recogida de una muestra para cultivo previa a la instauración del tratamiento antifúngico. Si no queda recogida la muestra, nuestra actuación puede suponer un retraso diagnóstico de otra entidad clínica.1,2

 

Ante la sospecha clínica de tiña, hemos de pensar en un diverso diagnóstico diferencial, ya que encontramos lesiones de aspecto y morfología similar, como la ptiriasis rosada de Gibert, el granuloma anular, la dermatitis atópica, el eccema numular, el eritema anular centrífugo, la psoriasis, algunas toxicodermias, etc.1,2,3

 

Las tiñas o dermatofitosis son infecciones producidas por hongos que afectan a la piel y a las estructuras queratinizadas adyacentes, como el pelo y las uñas, respetando las mucosas. Existen distintas formas clínicas, entre ellas la tiña del cuerpo, también llamada herpes circinado o tinea corporis. Se trata de una tiña no inflamatoria consistente en placas eritemato-descamativas y normalmente pruriginosas, de estructura circular o en anillo y con los bordes más activos. Su crecimiento es excéntrico, por lo que presenta menor actividad en el centro y mayor en los bordes.4 El diagnóstico es principalmente clínico, pero en ocasiones es necesaria la realización de un cultivo en el medio adecuado y un examen con microscopía directa. A su vez, se puede emplear la fluorescencia con luz de Wood (negativa) y la tinción con hidróxido potásico o azul de lactofenol. El tratamiento específico son los antifúngicos por vía tópica: el clotrimazol, la terbinafina o el miconazol en crema son opciones válidas.1

 

La pitiriasis rosada de Gibert es una dermatosis aguda, que cursa de forma autolimitada y que afecta fundamentalmente a adultos jóvenes aunque con cierta frecuencia se observa en niños mayores. Su origen es desconocido pero se sospecha una posible relación con agentes virales. La clínica se inicia con la aparición de una placa de 1-10 cm de diámetro máximo, eritematosa, con un collarete descamativo central y normalmente se localiza en el tronco. Esta lesión inicial se denomina medallón o placa heráldica.5 En este momento, solamente se objetiva esta lesión aislada, por lo que puede resultar complicado diferenciarla de una tiña corporis.

 

Posteriormente, erupcionan de manera progresiva otras lesiones papulosas con forma ovalada, similares al medallón heráldico pero de tamaño menor, alrededor de 1cm. Se muestran como lesiones rosadas y algo descamadas, algunas veces pruriginosas pero normalmente asintomáticas. Se extienden por el resto del tronco y la región proximal de las cuatro extremidades y se distribuyen según las líneas cutáneas de tensión, lo que conforma una imagen llamativa en “Árbol de Navidad”. El diagnóstico es clínico y no suele precisar ningún tratamiento específico, ya que las lesiones se resuelven espontáneamente en 4-8 semanas, sin dejar cicatriz.5

 

El granuloma anular también debería formar parte de nuestro diagnóstico diferencial. Se trata de una dermatosis benigna y autolimitada que aparece preferentemente en niñas y mujeres jóvenes. Una de sus formas de presentación es la localizada, consistente en una pápula eritematosa, no escamosa y con configuración anular. Suele expandirse hacia la periferia y puede presentar una coloración más pálida en el centro e incluso un leve hundimiento en dicha región. Se objetiva un tamaño variado de hasta 7 cm de diámetro y se localiza preferentemente en las extremidades o en el tronco. El diagnóstico es clínico, aunque ocasionalmente se precisa una biopsia cutánea. Normalmente se detecta como una lesión asintomática y desaparece sin dejar cicatriz, por lo que no suele requerir tratamiento. Cuando éste es necesario, son útiles los corticoides tópicos y sistémicos.6

 

El eritema anular centrífugo es una entidad dermatológica en la que aparecen lesiones papulosas y anulares de crecimiento centrífugo al igual que en la tiña del cuerpo. Al crecer, se van formando placas anulares de mayor tamaño, localizadas en el tronco y la región proximal de extremidades. El diagnóstico de confirmación nos lo dará el estudio anatomopatológico.7

 

Asimismo, una forma de presentación de la psoriasis que es importante conocer como diagnóstico diferencial de la tiña corporis, es la psoriasis anular. Cursa con lesiones anulares de aspecto algo descamativo en los bordes, a diferencia de las típicas placas de la psoriasis clásica, caracterizadas por su grosor y gran descamación. Puede acompañarse además de afectación ungueal. Hasta el 70% de los niños afectados con esta forma clínica presentan antecedentes familiares de psoriasis. La biopsia aporta el diagnóstico de confirmación de esta patología.7

 

La dermatitis atópica forma también parte de nuestras posibles sospechas diagnósticas, al tratarse de una patología muy frecuente en pediatría y con gran variedad de presentaciones clínicas. Sin embargo, este tipo de lesiones no suelen mostrar una región central más pálida y son frecuentes los antecedentes personales o familiares de atopia en los niños afectados. Su diagnóstico es clínico.3

 

Por otro lado, la tiña corporis guarda características comunes con el eccema numular o dermatitis numular. Algunos creen que esta entidad es una forma clínica de la dermatitis atópica, mientras que otros la consideran como entidad propia. Se trata de una patología poco frecuente en niños, aunque se cree que puede estar infradiagnosticada en edad pediátrica. El cuadro comienza con lesiones papulovesiculosas y eritematosas de pequeño tamaño, que adquieren un aspecto anular o en forma de moneda. Una vez que desaparecen las lesiones iniciales dejan otras residuales, con mayor liquenificación y cambios de pigmentación. A diferencia de la tiña del cuerpo, no poseen un crecimiento centrífugo con bordes más activos y centro más pálido. Se localizan principalmente en las extremidades, aunque se observan casos con afectación del tronco. Cursan en brotes de forma crónica y su etiología se desconoce, aunque se cree que participan factores físicos, químicos, genéticos e incluso infecciosos. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es similar al de la dematitis atópica: hidratación abundante, reparación de la piel, corticoides tópicos ante un brote agudo, etc.8

 

El exantema fijo medicamentoso es otra entidad cutánea de morfología anular. Se trata de lesiones maculopapulosas no escamosas, desencadenadas por fármacos como los AINES, el paracetamol, ciertos antibióticos y sulfamidas. Esta toxicodermia aparece siempre en la misma localización tras la toma de ese fármaco y, aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, se pueden realizar las pruebas del parche o un estudio histológico.9

 

Por su parte, el eritema multiforme también puede producirse tras la toma de fármacos. Suele originar lesiones ovaladas y simétricas, con halo periférico eritematoso y centro más claro. Estas lesiones suelen adquirir un aspecto dianiforme y sin descamación. Se relaciona también con algunos agentes infecciosos como el Mycoplasma Pneumoniae o el Virus Herpes Simple.5

 

CONCLUSIONES

Un diagnóstico clínico no siempre es suficiente en las lesiones dermatológicas de la infancia. A veces nuestro “ojo clínico” puede llevarnos al error y a la instauración de un tratamiento inapropiado que retrase y dificulte el verdadero diagnóstico. Las pruebas complementarias disponibles nos pueden ayudar en la práctica clínica habitual y debemos valorar cuándo son realmente necesarias. Las lesiones numulares suelen requerir un diagnóstico diferencial amplio.

 

En el caso de sospechar una tiña del cuerpo, puede ser útil la toma de muestras para cultivo antes de la administración del tratamiento y el papel del pediatra de Atención Primaria cobra especial relevancia en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Conejo Fernández A, Martínez Roig A, Ramírez Balza O, Álvez González F, Hernández Hernández A, Baquero Artigao F et al . Documento de consenso SEIP-AEPap-SEPEAP sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas micóticas de manejo ambulatorio. Rev Pediatr Aten Primaria . 2016;18(72):e149-e172.
  2. Ely JW, Rosenfeld S, Seabury Stone M. Diagnosis and management of tinea infections. Am Fam Phys. 2014;90:702-11.
  3. Hsu S, Le EH, Khoshevis MR. Differential diagnosis of annular lesions. Am Fam Physician. 2001;64(2):289-96.
  4. Rojo García JM, Martínez Barranca ML. Micosis cutáneas en los niños. Pediatr Integral 2012; XVI(3): 244-251.
  5. Silva Rico JC, Torres Hinojal MC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 22-36
  6. Navarro Hernández CA, Soto Ortiz JA, Solís Ledesma G, Navarro Jiménez.BR. Granuloma anular: un reto dermatológico. Dermatol Rev Mex2018 mayo-junio;62(3):221-232.
  7. López Valcárcel M, Faura Berruga C. Psoriasis anular. Rev Clin Med Fam. 2014;7(1):52-55.
  8. Dermatitis numular: presentación de dos casos pediátricos. Martínez Blanco J, García González V, González García J, Suárez Castañón C. Arch Argent Pediatr 2016;114(4):e241-e244.
  9. Agusti-Mejias A, Mejias-Boils A, Messeguer F, Alegre De Miquel V. Eritema fijo medicamentoso: claves diagnósticas. Semergen. 2011;37(4):215-218.

ANEXO

FIGURAS

Figura 1: Lesión eritematosa y ovalada, con bordes difusos y centro más pálido.