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Caso clínico: terapia cognitivo-conductual en adolescentes con onicofagia como consecuencia de trastorno de ansiedad.

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13 junio 2021

AUTORES

  1. Patricia Tosaus Catalán. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.
  2. Belén García Villarroya. Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud Valdespartera, Zaragoza.
  3. Paula Sacristán López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Anda Voicu. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Proceso de Atención de Enfermería que se realiza en un Centro de Salud a una paciente de 14 años, que refiere Onicofagia como consecuencia de sus elevados niveles de ansiedad. Se realiza una recogida de datos, que posteriormente se organizan según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Posteriormente, se detectan los diagnósticos más importantes mediante la taxonomía NANDA-NOC-NIC. Finalmente, se lleva a cabo una terapia de modificación de conducta para resolverlos.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, onicofagia, NANDA, terapia de modificación conductual.

 

ABSTRACT

Nursing Care Process that is carried out in a Health Center to a 14-year-old patient, who has Onychophagia as a consequence of her high levels of anxiety. Data is collected, which is then organized according to Virginia Henderson’s 14 Basic Needs. Subsequently, the most important diagnoses are detected using the NANDA-NOC-NIC taxonomy. Finally, behavior modification therapy is carried out to resolve them.

 

KEY WORDS

Nurses, nail biting, NANDA, behavior therapy.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Nuestra paciente es una adolescente de 17 años que acude a la consulta de Enfermería acompañada por sus padres. Tras las pertinentes presentaciones, se realizó una entrevista basada las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson. La demás información se ha obtenido de su Historia Clínica.

Empiezo haciéndole algunas preguntas tales como “¿Dónde vives?”, “¿Con quién?”, y si actualmente está estudiando. Me responde que vive en Zaragoza con sus padres y que está cursando 2º de Bachillerato; realizando el Bachillerato de Artes. Con esta última respuesta en mente, le pregunto el porqué de la elección de ese Bachillerato y si le está gustando. Al preguntarle esto, se le ilumina la cara y me afirma que le encanta todo lo relacionado con las artes (música, literatura, pintura, películas, etc.).

Presenta una Tensión Arterial fue de 100/67 y su Frecuencia Cardíaca de 69 ppm. Además, en su historia consta que su peso es de 57 kg, mide 1’65 metros y su IMC es de 20’93. Cuando le pregunto “¿Qué alimentos sueles consumir a diario?” Me responde que “Como todo lo que mi madre me pone en el plato”, por lo que lleva una dieta bastante equilibrada, aunque le encanta la comida “basura”. Le pregunto si tiene alguna alergia a algún alimento u a cualquier otra cosa y me responde que “No que yo sepa”.

También veo en su historia que se le diagnosticó Asma Bronquial a los 8 años. Le pregunto si el tratamiento (Salbutamol) está funcionando y me contesta que de vez en cuando sigue con crisis de tos, opresión torácica y disnea con sibilancias. Además, a los 14 años fue diagnosticada de dismenorrea primaria, y me responde que su primera regla fue a los 14 años, y que se caracterizada por vómitos y dolores abdominales que le impedían realizar cualquier tipo de actividad durante los primeros días. Actualmente no ha vuelto a experimentar ningún otro síntoma gracias a los anticonceptivos.

También le preguntó por su patrón de eliminación y me contestó que no tiene ningún problema.

Observó que en todo este tiempo que hemos estado hablando no se ha quitado el abrigo, y le preguntó por qué. Afirma tener casi siempre las manos y los pies fríos. Aunque tampoco le da mucha importancia, pues se viste de manera adecuada y listo. Al mismo tiempo, he notado que es una chica aseada, que oculta constantemente sus manos.

Le pregunto si suele fumar o tomar algún cigarrillo de vez en cuando y me contesta que “No, ni fumo, ni bebo, ni nada por el estilo.”

“¿Cuántas horas sueles dormir al día?” y “¿Te sientes descansada durmiendo esas horas?” le pregunto y me contesta que suele dormir 8 horas todos los días, salvo los fines de semana, en los que afirma que “Me quedo todo el día en la cama”. Eso sí, dice que hay veces que no puede conciliar el sueño y esos días no se siente descansada. Ahondo en el porqué de ello y me contesta que piensa que se debe a la ansiedad que el Instituto le produce (referido sobre todo a exámenes y exposiciones). “¿Hay algo que te ayuda a dormir mejor?” le pregunto y me contesta que suele tomarse alguna tila antes de irse a dormir los días que se nota inquieta.

Tiene varios amigos en el Instituto con los que suele salir los fines de semana; ya sea para dar una vuelta en bicicleta, patinar o ir a los recreativos. Al preguntarle “¿Qué es lo que sueles hacer en tu tiempo libre?”, me contesta que, si no sale con sus amigos, realiza diferentes actividades, pero todas relacionadas con su afición a las artes: leer literatura gótica, ver musicales y obras de teatro, tocar el piano y dibujar paisajes.

A continuación, paso a preguntarle porque intenta ocultar sus manos de mi vista y me responde que suele ser una persona bastante ansiosa. “¿Qué cosas te hacen sentir ansiedad y estrés?” le pregunto y me describe sentirse así de ansiosa y estresada sobre todo cuando debe realizar algún trabajo para clase, exponer algún proyecto; e incluso a la hora de estudiar o hacer un examen. Todo esto le provoca sequedad de boca, agobio, falta de aire e inquietud.

Es en este momento en el que me enseña las manos. La inspección clínica muestra un cambio de pigmentación en la piel que rodea las uñas de ambas manos de la paciente. Dicha piel se encuentra inflamada y además las cutículas están mordidas. Todo esto le provoca bastante dolor que le imposibilita realizar tareas sencillas durante los primeros días. También se siente avergonzada cuando las demás personas se dan cuenta del estado de sus manos.

Tras la inspección clínica de sus manos, también se le realiza una inspección bucal para conocer si sus piezas dentales han sufrido un desgaste. La inspección da como resultado negativo, y es cuando la paciente afirma que no solo se muerde las uñas, sino que ella misma con sus manos se corta las uñas; pues afirma que en una ocasión usó esmalte anti-mordida, y que funcionó al principio, pero que terminó acostumbrándose a romperse las uñas con las manos.

Odia morderse las uñas, y sabe que no debería hacerlo, pero no puede evitarlo. No quiere darse por vencida, y está convencida de poder erradicar este mal hábito con nuestra ayuda.

 

FASE DE VALORACIÓN

1.- Oxigenación:

MD: Sigue teniendo crisis de tos, opresión torácica y disnea con sibilancias.

MI: Uso correcto del inhalador. No fuma.

DC: TA: 100/67. FC: 69. Asma Bronquial. Toma Salbutamol.

2.- Nutrición e Hidratación:

MD: No se observan.

MI: Dieta equilibrada y variada.

DC: Peso: 57 kg. IMC: 20,93. Le gusta la comida “basura”. Piezas dentales sin desgaste.

3.- Eliminación:

MD: No se observan.

MI: No se observan.

DC: Dismenorrea Primaria.

4.- Moverse y Mantener una postura adecuada:

MD: No se observan.

MI: Los fines de semana da una vuelta en bicicleta o a patinar.

DC: No se observan.

5.- Descanso/ Sueño:

MD: Hay noches que le cuesta dormirse y descansa mal.

MI: Duerme 8 h diarias. Cuando no puede dormir, se toma alguna tila.

DC: Los fines de semana “se queda todo el día en la cama”.

6.- Usar prendas de vestir adecuadas:

MD: No se observan.

MI: Se viste de manera adecuada.

DC: No se observan.

7.- Termorregulación:

MD: No se observan.

MI: Se viste de manera adecuada para evitar el frío.

DC: Manos y pies casi siempre fríos.

8.- Higiene e integridad de la piel:

MD: Se muerde las uñas y la piel circundante.

MI: No se observan.

DC: Higiene adecuada. Piel de las uñas circundante inflamada y con cutículas mordidas. Presenta dolor.

9.- Evitar Peligros:

MD: No se observan.

MI: No consume alcohol, ni tabaco o drogas. Toma su medicación de manera adecuada.

DC: No se observan.

10.- Comunicación:

MD: Refiere ansiedad ante la realización de actividades escolares.

MI: Sale con los amigos los fines de semana.

DC: Vive con sus padres. Es una persona social y abierta. Tiene varios amigos en el instituto.

11.- Vivir según sus creencias y valores:

MD: No se observan.

MI: Quiere eliminar el mal hábito de comerse las uñas.

DC: No se observan.

12.- Ocuparse y Realizarse:

MD: No se observan.

MI: Lee literatura gótica, toca el piano, y dibuja paisajes.

DC: Está cursando 2º de Bachillerato de Artes. Presenta sensación habitual de estrés.

13.- Participar en actividades recreativas:

MD: No se observan.

MI: Sale con sus amigos a dar una vuelta en bicicleta, a patinar o ir a los recreativos.

DC: No se observan.

14.- Aprendizaje:

MD: Refiere ansiedad ante la realización de actividades escolares como los exámenes o las exposiciones orales. Esto le provoca sequedad de boca, agobio, falta de aire e inquietud.

MI: No se observan.

DC: Acaba de empezar 2º de Bachillerato.

 

FASE DE DIAGNÓSTICO

Tras una primera entrevista y haber consultado su historia clínica, llegó a la conclusión de que nuestra paciente tiene alterados los patrones funcionales siguientes: Nutricional-Metabólico (debido a las condiciones de sus manos), Actividad-Ejercicio (debido a que sigue manifestando alguna crisis de asma bronquial), Sueño-Descanso (debido a su dificultad para conciliar el sueño) y Adaptación-Tolerancia al estrés (debido a la expresión de ser una persona ansiosa y estresada). Es por ello que estos patrones alterados se han podido expresar en varios diagnósticos de enfermería mediante la taxonomía NANDA. 1

El objetivo principal, tanto el de nuestra paciente como el nuestro, será conseguir que deje de morderse las uñas y la piel circundante, y con ello, intentar disminuir ese estado de ansiedad que le incita a morderlas:

Deterioro de la integridad cutánea r/c ansiedad m/p morderse las uñas y la piel circundante, inflamación de la piel y dolor.

La intervención 2 a realizar será: Ayuda en la modificación de sí mismo. Los resultados 3 a buscar estarán relacionados con: Autocontrol de la mutilación.

se ha llegado a un acuerdo con la paciente para llevar a cabo una serie de intervenciones para la consecución de ese objetivo. Es por ello que a continuación, pondremos en marcha la terapia de modificación de conducta para conseguir nuestro principal objetivo: que la paciente deje de morderse las uñas y la piel circundante. Esperamos que, con ello, sus niveles de ansiedad también disminuyan.

 

FASE DE EJECUCIÓN

Antes de emprender la realización de las técnicas cognitivo-conductuales, le informo que le voy a realizar un cuestionario sobre los niveles de ansiedad y depresión llamado HADS. 4 Tras realizar el cuestionario, la suma final es de 15 puntos; de los cuales 7 puntos pertenecen a Ansiedad y 8 puntos corresponden a la Depresión. Como el corte global para ansiedad-depresión en 15 puntos, y su puntuación coincide, se puede afirmar que la paciente tiene un caso de ansiedad-depresión.

Después de esta breve charla, le entrego una Hoja de Autoregistro (Aproximación Cognitivo-Conductual) (ANEXO 1), para que anote diariamente la hora, la frecuencia, los pensamientos y la actividad que se estuviera realizando a la hora de morderse las uñas. Además, le explicó que el objetivo de esta actividad es que ella misma se conciencie sobre este mal hábito y se dé cuenta de cuándo y porqué realiza esa conducta.

En la segunda sesión, la paciente me entrega la Hoja de Autorregistro totalmente cumplimentada. Me comunica que la realización de la tabla no le ha supuesto ningún problema. Tampoco le sorprenden los resultados, aunque sí que expresa sorpresa al ver que la frecuencia de morderse las uñas y la piel circundante es “tan baja”.

Le hago saber lo feliz que me hace saber que le ha resultado fácil completar la hoja, y además le digo que tenía razón sobre la causa principal de morderse las uñas; todo esto para que le suponga un reforzamiento positivo (Condicionamiento Operante). Y esa no es otra que la ansiedad que el instituto le produce.

Tras esto, decidimos pasar a la siguiente intervención; el denominado Entrenamiento en Solución de Problemas (Intervención Cognitiva). Como ya sabemos, a nuestra paciente no le cuesta admitir que tiene un problema. Una vez encontradas las distintas soluciones, volveríamos a realizar otra tabla a la que añadiremos dos columnas; una de pros (ventajas) y otra de contras (desventajas). Finalmente, decidimos emplear una de las soluciones anotadas con anterioridad; el pintarse las uñas con esmaltes de diferentes colores.

El porqué de la elección de esta solución es sencilla. Para ella, el pintarse las uñas no conlleva ninguna desventaja, lo que facilita mucho el proceso. Además, según ella: “me dará pena cuando intente morderlas, porque serán muy bonitas y no lo haré.”

Por otra parte, le comento que sería una buena idea emplear técnicas de control de la respiración y relajación muscular progresiva de Jacobson (Técnicas de Control de la Activación) para intentar disminuir esos niveles de ansiedad. Es en este momento cuando la noto algo decaída y preocupada, y le pregunto el porqué de ello. Me responde que no tiene ni idea de que es eso, y afirma que “seguro que lo hago mal.” La tranquilizo diciéndole que no se preocupe por ello, que no es tan difícil como puede parecer y que yo le explicaré todo lo relacionado a los ejercicios que quiero que haga; e incluso los practicaremos a continuación para que no se quede con ninguna duda. Es por ello que le doy unas fichas (ANEXO 2) (ANEXO 3), en las que se explican los ejercicios a realizar y en los que también hay imágenes. Eso la hace sentir un poco mejor.

Le comento que para que estos ejercicios le ayudan a disminuir sus niveles de ansiedad, debe realizarlos varias veces al día (al menos 2 sesiones, de 20 minutos cada una), no solo cuando se siente ansiosa o estresada; pues tiene que practicarla varias veces. También es recomendable que los realice en un ambiente tranquilo, y que esté sentada o tumbada en la cama.

En la tercera y última sesión, me comenta que, por ahora, el pintarse las uñas le está funcionando y que con la realización de las técnicas de control de la respiración y relajación muscular progresiva de Jacobson ha conseguido disminuir sus niveles de ansiedad. Sigue teniendo ganas de morderlas o cortárselas, pero cada vez menos. Además, suele mantenerse las uñas cortas porque según ella “me noto rara con las uñas tan largas, pero me imagino que será hasta que me acostumbre.” Finalmente, me comenta que se siente más relajada al exponer en clase o al hacer algún examen, aunque sigue pensando de vez en cuando en morderse las uñas.

 

EVALUACIÓN

Para valorar la evolución que mi paciente ha experimentado, le comento que le voy a volver a realizar el cuestionario HADS. 4 Tras realizar el cuestionario, la suma final es de 10 puntos; de los cuales 4 puntos pertenecen a Ansiedad y 6 puntos corresponden a la Depresión. Como se puede apreciar, la paciente ha pasado de experimentar un caso claro y definido de Ansiedad-Depresión a una clara mejoría de su situación.

Desde la primera entrevista con sus padres, nuestra paciente ha sabido reconocer ese mal hábito que supone la Onicofagia. Además, ha sabido relacionarse correctamente con sus altos niveles de ansiedad; que a su vez son producto de diferentes actividades relacionadas con el instituto. Entre ellas, destacan la realización de exámenes y la realización de exposiciones orales. Todo esto nos ha hecho avanzar a grandes pasos.

A lo largo de las sesiones, y poniendo en práctica la terapia de modificación de conducta, se consigue el objetivo principal de nuestra paciente: tener cada vez menos ganas de morderse las uñas, lo que a su vez también supone una disminución en sus niveles de ansiedad; gracias al empleo de técnicas de control de la respiración y relajación muscular progresiva de Jacobson.

Esto no quiere decir que a cualquier otra persona con el mismo problema que nuestra paciente le sirva todas estas técnicas de modificación de conducta (como el Autoregistro, los Reforzadores Positivos y Negativos, Condicionamiento Operante, Técnicas de Control de la Activación e Intervención Cognitiva). Cada persona es diferente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2012-2014. Barcelona, España: Elsevier; 2012.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid. Elsevier, 2008.
  3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5ª ed. Madrid. Elsevier, 2009.
  4. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70.

 

ANEXOS

Anexo 1. Hoja de autorregistro sobre la frecuencia de la conducta [Elaboración propia].

DÍA HORA FRECUENCIA PENSAMIENTOS ACTIVIDAD
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO

 

Anexo 2. Fichas de ejercicios para aprender a controlar la respiración [Elaboración propia].

APRENDER A REALIZAR RESPIRACIÓN ABDOMINAL:

  1. Encuentra un lugar tranquilo donde realizar la técnica.
  2. Colócate de manera relajada ya sea sentada en una silla, como tumbada en la cama.
  3. Pon una mano en la parte superior del pecho y la otra en tu abdomen, de esta forma sentirás los movimientos del diafragma cuando respires.
  4. Inspira lenta y profundamente, la mano en tu pecho debe permanecer tan quieta como sea posible y la de tu abdomen debe subir a la vez que coges aire.
  5. Retén la respiración contando hasta tres, luego suelta el aire teniendo en cuenta que la mano de tu pecho debe permanecer quieta y la de tu abdomen debe bajar a la vez que espiras.

Tip nº 1: Al coger el aire, hazlo de manera lenta. Para ello, mientras lo haces, ve contando e 1 a 5. Mantenlo durante otros 3 segundos y vuélvelo a soltar, mientras cuentas de nuevo de 1 a 5.

APRENDER A REALIZAR RESPIRACIÓN COSTAL:

  1. La técnica es la misma, lo único que cambia es que, durante la inspiración, la mano de tu pecho debe subir a la vez que coges aire y la de tu abdomen debe permanecer quieta.
  2. Por tanto, al espirar, la mano de tu pecho descenderá y la de tu abdomen subirá.
  3. La cuenta mental será igual.
APRENDER A REALIZAR RESPIRACIÓN CLAVICULAR:

  1. Coloca una mano en tu pecho y otra en tu abdomen.
  2. Inspira lenta y profundamente, debes notar que tu abdomen y tu pecho permanecen quietos mientras que la parte superior del tórax y las clavículas se llenan de aire.
  3. Expulsa todo el aire y presta atención a como tu zona clavicular se vacía.
APRENDER A REALIZAR RESPIRACIÓN CLAVICULAR:

  1. Coloca una mano en tu pecho y otra en tu abdomen.
  2. Inspira lenta y profundamente, debes notar que tu abdomen y tu pecho permanecen quietos mientras que la parte superior del tórax y las clavículas se llenan de aire.
  3. Expulsa todo el aire y presta atención a cómo tu zona clavicular se vacía.
APRENDER A REALIZAR RESPIRACIÓN COMPLETA:

  1. Se trata de la unión de los tres tipos de respiración que hemos visto anteriormente.
  2. Para comenzar expulsa todo el aire de tus pulmones.
  3. Coloca una mano en tu pecho y otra sobre tu abdomen.
  4. Inspira lentamente sintiendo como se hincha tu abdomen, tórax y zona clavicular, y mantén el aire durante tres segundos.
  5. Comienza a expulsar el aire por la boca sintiendo como tus clavículas se deshinchan, seguidamente el tórax y después tu abdomen, en orden inverso a cuando inspiras.
  6. Por último, mantén tus pulmones vacíos unos instantes hasta que tengas ganas de volver a respirar y comienza de nuevo el ejercicio.

 

Anexo 3. Fichas de ejercicios para aprender a realizar la relajación de Jacobson [Elaboración propia].

FASE 1: Tensión-Relajación

Relajación de cara, cuello y hombros con el siguiente orden (repetir cada ejercicio unas cuantas veces con intervalos de descanso de unos segundos):

  1. Frente: Arrugar unos segundos y relajar lentamente.
  2. Ojos: Abrir ampliamente y cerrar lentamente.
  3. Nariz: Arrugar unos segundos y relajar lentamente.
  4. Boca: Sonreír ampliamente y luego relajarse lentamente.
  5. Lengua: Presionar la lengua contra el paladar y luego relajarse lentamente.
  6. Mandíbula: Presionar los dientes notando la tensión en los músculos laterales de la cara y en las sienes y después relajar lentamente.
  7. Labios: Arrugar como para dar un beso y después relajarse lentamente.
  8. Cuello y nuca: Flexionar hacia atrás la cabeza y luego volver a la posición inicial. Flexionar hacia delante y volver a la posición inicial lentamente.
  9. Hombros y cuello: Elevar los hombros presionando contra el cuello, para luego volver a la posición inicial lentamente.

Relajación de brazos y manos: Contraer, sin mover, primero un brazo y luego el otro con el puño apretado, notando la tensión en brazos, antebrazos y manos. Relajar lentamente después.

Relajación de piernas: Estirar primero una pierna y después la otra levantando el pie hacia arriba y notando la tensión en piernas: trasero, muslo, rodilla, pantorrilla y pie. Relajar lentamente después.

Relajación de tórax, abdomen y región lumbar (estos ejercicios se hacen mejor sentado sobre una silla):

  1. Espalda: Brazos en cruz y llevar codos hacia atrás. Notará la tensión en la parte inferior de la espalda y los hombros.
  2. Tórax: Inspirar y retener el aire durante unos segundos en los pulmones. Observar la tensión en el pecho. Espirar lentamente después.
  3. Estómago: Tensar el estómago, relajar lentamente después.
  4. Cintura: Tensar nalgas y muslos.

 

FASE 2: REPETICIÓN:

Repasa mentalmente cada una de las partes que anteriormente ya has tensionado y luego relajado.

 

FASE 3: RELAJACIÓN MENTAL:

Finalmente piensa en algo agradable, algo que te guste y te relaje, como la música, un paisaje, etc.