Caso clínico: sepsis en un paciente crónico complejo. Proceso enfermero.

1 enero 2022

AUTORES

Gabriela Gascón Vicente. Enfermera servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Laura Miravall Badía. Enfermera servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Marta Ballarín Gazol. Enfermera servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Rubén Serrano Estella. Enfermero servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La sepsis es una patología grave que se produce cuando una infección se disemina por el organismo produciendo alteración sistémica en tejidos, órganos o sistemas corporales. La sepsis afecta a miles de personas en España al año y al ser una enfermedad urgente es necesario un plan de actuación inmediato ante el diagnóstico de sepsis.

La sepsis es una enfermedad grave que puede causar la muerte en el paciente por fallo de órganos vitales y necesita una atención temprana. Los principales objetivos en un paciente con sepsis son mantener o reponer la estabilidad hemodinámica e iniciar una antibioterapia intravenosa lo más rápidamente posible.

En este caso clínico se explica el proceso desde que llega un paciente con un posible diagnóstico de sepsis al hospital, la valoración inicial en el servicio de Urgencias, la actuación inmediata y el proceso enfermero que se lleva a cabo para darle los cuidados necesarios hasta que ingresa en planta de hospitalización.

PALABRAS CLAVE

Sepsis, urgencias médicas, servicio de urgencia en hospital, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

Septic State is a serious disease that occurs when an infection spreads through the organism leading to a systemic alteration in the tissues, organs or systems of the patient. Sepsis affects thousands of people in Spain each year and due to the importance of the illness, an immediate response when the diagnosis has been made is required.

Sepsis is a dangerous disease that can be lethal because of a multi-organic failure and that patient needs early attention. The principal tasks when we’re in front of a septic patient are to maintain or reinstate the hemodynamic stability and to initiate an antibiotic treatment as fast as possible.

In this clinical case it explained the attention process since the arrival of a patient with a possible septic state to the hospital, the initial valuation in the ER, the immediate activities and the nurse assessment that has been made to provide the care to the patient until the patient was hospitalized.

KEY WORDS

Sepsis, emergencies, emergency service, hospital, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

La sepsis es una patología que se reconoce desde hace más de 3000 años cuando Avicena la describió como una putrefacción de la sangre y los tejidos con fiebre. A partir de este momento y con el desarrollo de las nuevas técnicas, fármacos y tratamientos, la sepsis ha sido una fuente de debate entre los investigadores¹.

La sepsis es una patología grave que está causada por una respuesta inflamatoria ante una infección, ya que el cuerpo libera diferentes sustancias para intentar combatir esta infección desencadenando una cascada de reacciones dentro del cuerpo y pudiendo llegar a producir coágulos de sangre, alteraciones en los vasos, fallos en los tejidos y órganos y finalmente la muerte².

Al año en España mueren un total de 17000 personas por algún tipo de septicemia. Este porcentaje es muy importante en los servicios de Urgencias y Emergencias, ya supone alrededor del 5% de los casos de estos servicios y la tasa de mortalidad puede ascender hasta un 40%³.

La sepsis por tanto se trata de una infección. Los principales agentes patógenos que producen esta patología son bacterias Gram positivas o negativas entre las que se pueden destacar el Staphylococcus Aerus, Pseudomona o Escherichia Coli⁴. Las principales causas de esta infección suelen ser respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias o infecciones de la piel y tejidos blandos⁵.

Entre los factores de riesgo para desarrollar esta patología nos encontramos ante dos posibles variables. La primera se trata de los factores de riesgo de desarrollar una infección y la segunda de los factores de riesgo de sufrir una enfermedad, que esta produzca un fallo orgánico.

Los primeros factores de riesgo son mucho más fáciles de describir como la edad, el sexo masculino, la raza negra o la pluripatología previa del paciente (enfermedad obstructiva pulmonar, cáncer, enfermedad hepática o diabetes). Otros factores de riesgo modificables incluyen vivir en una residencia, malnutrición, uso de fármacos inmunosupresores o uso de prótesis⁴.

Los signos y síntomas más frecuentes de esta patología son la fiebre, escalofríos, la taquicardia, la taquipnea, la confusión y desorientación, leucocitosis o leucopenia. A pesar de todos estos síntomas, a veces no son del todo claros, por lo que el diagnóstico de esta patología no suele ser muy fácil^{2, 6}.

El diagnóstico de la sepsis se basará en el estudio de los signos vitales, resultados de laboratorio y cultivos, estudios de imagen si fuesen necesarios y la búsqueda de marcadores de sepsis en sangre como la prolactina y lactato.

El tratamiento se debe llevar a cabo de forma ordenada y rápida y se tienen que seguir 2 puntos clave: el control de la infección y la estabilización hemodinámica del paciente. Para controlar la infección se recomienda el uso de antibioterapia temprana de amplio espectro antes de las 3 primeras horas de la aparición de la enfermedad. En relación a la estabilización hemodinámica hay que iniciar también una reposición hidroelectrolítica y si es necesario se puede llevar a cabo el uso de cristaloides para aumentar la tensión arterial^{5, 6}.

La labor de enfermería en este tipo de pacientes es muy importante. Estas están encargadas de la detección temprana de la patología, así como de administrar las medicaciones indicadas, vigilar los diferentes signos vitales y los cuidados posteriores⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude al servicio de urgencias un paciente de 83 años traído por el soporte vital básico. Lo han recogido de una residencia de ancianos dónde vive el paciente. A su llegada al hospital se recogen los siguientes datos:

Paciente institucionalizado desde hace 5 años sin apoyo familiar cercano, el único familiar es su sobrino que tiene 67 años y vive en otra provincia. Deterioro cognitivo severo con dependencia total para las actividades de la vida diaria. No tiene alergias conocidas.

Antecedentes clínicos:

• Hipertensión, Dislipemia, Hipercolesterolemia.

• Deterioro cognitivo severo por demencia degenerativa desde hace 4 años.

• Arritmia cardiaca por fibrilación auricular.

• EPOC.

• ACV isquémico hace 2 años con recuperación parcial.

Antecedentes quirúrgicos:

• Artroplastia de cadera hace 3 años tras fractura de cabeza de fémur.

Medicación habitual:

• Omeprazol 40 mg 1 comprimido/24 horas.

• Bisoprolol 5 mg 1 comprimido/8 horas.

• Ácido Acetilsalicílico 100 mg 1 comprimido/8 horas.

• Carvedilol 25 mg 1 comprimido/24 horas.

• Resource batidos proteicos 1 batido/12 horas.

• Simvastatina 40 mg 1 comprimido/24 horas.

• Lorazepam 1 mg 1 comprimido/24 horas.

A su llegada a urgencias el paciente está encamado e inmóvil con signos de dificultad respiratoria. Nos informan de que ha sido remitido por el médico de la residencia por un aumento de la disnea del paciente, fiebre, así como por disminución de la diuresis.

Se le toman las constantes vitales obteniendo las siguientes cifras:

• Tensión arterial: 86/65 mmHg.

• Frecuencia cardiaca:115 latidos por minuto.

• Frecuencia respiratoria: 36 respiraciones por minuto.

• Saturación de oxígeno: 85% Sat 02 basal, 93% con gafas de oxígeno a 2 litros por minuto.

• Temperatura: 38.5 ºC.

• Glucemia: 105 mg/dL.

Durante la exploración física se objetiva al paciente con constantes alteradas, disnea y crepitantes pulmonares. Debilidad general, delgadez e imposibilidad para la comunicación con el paciente.

Ante la sospecha de una infección se le canalizan dos vías venosas, se realiza una analítica sanguínea y de orina, se realiza un sondaje vesical para controlar la diuresis, se extraen hemocultivos, se realiza test rápido de antígenos (negativo) y se extrae PCR COVID.

Además, se le realiza una radiografía de tórax, observando condensaciones en el árbol bronquial. Se objetiva piuria y PCR negativa.

En su estancia en urgencias se pasa al área de vitales debido a su fragilidad, se inicia la fluidoterapia con suero fisiológico isotónico. Se comienza con dos cargas de volumen de 500cc cada una y se inicia tratamiento a razón de 2500cc/24 horas. Se administra antibioterapia sistémica con Ceftriaxona 2 mg y Piperacilina/Tazobactam 4 mg y fármacos antitérmicos (Nolotil 2gr).

En los resultados analíticos se objetiva que el paciente tiene altas las cifras de proteína C reactiva y de prolactina. Con esto y con los resultados obtenidos anteriormente se diagnostica al paciente de sufrir una sepsis. El paciente se estabiliza hemodinámicamente y se traslada a una sala de observación a espera de ingresar en planta.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una valoración integral del paciente según el modelo de Valoración Integral de Virginia Henderson. Es un modelo estructurado y organizado que divide la valoración del ser humano en 14 necesidades diferentes. Estas necesidades son independientes entre sí, pero al mismo tiempo están interrelacionadas para conseguir una evaluación completa del estado biopsicosocial del paciente.

En cada una de las necesidades hay que valorar las manifestaciones de independencia, que son indicadores positivos sobre acciones o conductas del paciente hacia la satisfacción de sus necesidades básicas; manifestaciones de dependencia, que son indicadores negativos sobre conductas que resultan inadecuadas para la correcta satisfacción de sus necesidades básicas; y los datos a considerar, diferente información que sin ser positiva o negativa es importante en la valoración del paciente⁸.

Después de la valoración del paciente se va a realizar un diagnóstico según los diagnósticos NANDA, así como una planificación de intervenciones NIC y actividades y de objetivos NOC.

Una vez realizada la planificación se pondrán en marcha las actividades planteadas y se evaluarán los resultados obtenidos.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Manifestaciones de dependencia: Paciente con EPOC crónico. Disnea severa en reposo que precisa de oxigenoterapia.

Datos a considerar: Paciente con taquicardia y taquipnea, crepitantes pulmonares y tiraje respiratorio.

2. Comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de dependencia: Signos de deshidratación (mucosas blanquecinas, signo de pliegue cutáneo positivo) y de desnutrición. Precisa ayuda para comer debido al deterioro cognitivo.

Datos a considerar: IMC: 17.90. Suplementado con batidos proteicos.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

Manifestaciones de dependencia: Paciente portador de pañal. Incontinencia fecal y urinaria.

Datos a considerar: Sondaje vesical 16 Fr. Signos de piuria.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de dependencia: Paciente con movimiento cama-sillón con ayuda. No se mueve de forma autónoma.

Datos a considerar: En la residencia se le realizan cambios de cama-sillón 3 veces al día, se le aplican ácidos grasos hiperoxigenados y protección en los talones.

5. Dormir y descansar:

Manifestaciones de dependencia: Precisa medicación para dormir. Por las noches el paciente se encuentra intranquilo según la información de la residencia. Actualmente tendencia al sueño, sopor.

Datos a considerar: Escala de Glasgow 9 (2-2-5).

6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de dependencia: Suplencia total para vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.

Datos a considerar: Paciente con fiebre. Se le administran antitérmicos.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de dependencia: Suplencia total para la higiene y la ducha.

Datos a considerar: En la residencia se le administra crema hidratante después de la higiene diaria. Se le realiza higiene en la cama una vez al día.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Datos a considerar: Escala de Barthel de 5 puntos (Dependencia Total), Índice de Lawton Brody de 0 (Dependencia total). Incapacidad actualmente para verbalizar su estado.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de dependencia: Incapacidad para comunicarse con el entorno.

11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:

No valorable.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Datos a considerar: Paciente jubilado e institucionalizado.

13. Participar en actividades recreativas:

No valorable.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NOC, NIC

Se han elegido los siguientes diagnósticos NANDA.

00032 Patrón respiratorio ineficaz:

El patrón respiratorio ineficaz consiste en una alteración de la inspiración o de la espiración que imposibilita una ventilación adecuada.

Relacionado con hiperventilación manifestado por patrón respiratorio anormal y empleo de los músculos respiratorios accesorios para respirar.

NIC:

3390 Ayuda a la ventilación.

• Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.

• Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.

• Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

6680 Monitorización de los signos vitales.

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio, así como los sonidos pulmonares.

NOC:

Estado de signos vitales.

Estado respiratorio.

00039 Riesgo de aspiración:

Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a una ausencia de los mecanismos normales de protección.

Relacionado con disminución del nivel de conciencia y dificultad para la movilización del paciente.

NIC:

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación.

6650 Vigilancia.

Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en la condición del paciente.

NOC:

Prevención de la aspiración.

00205 Riesgo de shock:

Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida.

Relacionado con hipotensión y sepsis.

NIC:

Manejo de los signos vitales.

Manejo de líquidos.

NOC:

Estado de signos vitales.

Eliminación urinaria.

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:

Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración.

Relacionado con inmovilidad física, humedad y alteración del estado nutricional.

NIC:

3540 Prevención de las UPPS.

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por transpiración, el drenaje de heridas, e incontinencia fecal o urinaria.
Elaborar un programa de cambios posturales.
Vigilancia de la piel de prominencias óseas y demás puntos de presión.

0840 Cambios de posición.

Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, si procede.

NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Hidratación.

EJECUCIÓN-EVALUACIÓN

Durante la estancia del paciente en el servicio de urgencias se pusieron en práctica las actividades descritas anteriormente y se comprobaron los resultados obtenidos mediante los objetivos establecidos.

Durante su estancia en urgencias el cultivo en sangre y orina muestra una infección por E. Coli sensible a la Piperacilina, por lo que se continúa con esta pauta de antibioterapia. Se mantuvo la monitorización hasta que, al día siguiente del ingreso, el paciente sube a planta de medicina interna para continuar el tratamiento.

CONCLUSIONES

La sepsis es una patología grave y peligrosa que afecta a gran cantidad de personas cada año. Esta enfermedad conlleva la alteración de varios sistemas corporales y por tanto la actuación temprana antes de que se produzcan consecuencias irreversibles es vital.

En la atención del paciente con sepsis, la enfermera tiene una labor de gran peso tanto en la identificación de los signos y síntomas alterados (constantes vitales, apariencia del paciente, diuresis…), en la administración del tratamiento y en la monitorización de los signos y constantes vitales y vigilancia de posibles complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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