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Caso clínico: rehabilitación en el gran quemado.

3 noviembre 2021

AUTORES

  1. Ángela Ramos Salvachúa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Mientras que la mortalidad a causa de accidentes por quemaduras ha ido descendiendo en los últimos años, el número de limitaciones y secuelas derivadas de éstos persiste constante o incluso en aumento. Así, la inclusión de este tipo de pacientes en los protocolos de derivación a servicios de rehabilitación se torna crucial para conseguir una mejor calidad de vida, siempre y cuando este abordaje sea integrado dentro de una perspectiva multidisciplinar que se inicie de forma precoz, incluso desde las unidades de cuidados al paciente crítico. En el presente caso clínico se describe el tratamiento fisioterápico de una mujer ingresada en la unidad de quemados tras un intento autolítico. La paciente, que en estadios iniciales del ingreso no deambulaba de manera autónoma, adquirió de cara al alta hospitalaria un patrón de marcha sin necesidad de supervisión ni ayudas técnicas, aunque con componentes compensatorios. Como conclusiones principales se destacó la importancia del inicio temprano del tratamiento rehabilitador dentro de las unidades de quemados para evitar el desarrollo de secuelas y discapacidad en casos de extrema gravedad como son los grandes quemados. No obstante, todavía se requieren investigaciones que determinen cuáles son los parámetros de elección para mejorar el estado musculoesquelético, biomecánico y funcional en estos pacientes, respetando otras variables de vital importancia como sería el estado de los tejidos lesionados y su atmósfera psicológica y emocional.

 

PALABRAS CLAVE

fisioterapia, quemaduras, marcha, rehabilitación, ejercicio.

 

ABSTRACT

While mortality due to burn accidents has been decreasing in recent years, the number of limitations and sequelae resulting from burn accidents remains constant or even increasing. Thus, the inclusion of this type of patient in rehabilitation referral protocols is crucial to achieve a better quality of life, provided that this approach is integrated within a multidisciplinary perspective that starts early, even in critical care units. This clinical case describes the physiotherapy treatment of a woman admitted to the burn unit after a self-harm attempt. The patient, who in the initial stages of admission did not ambulate autonomously, acquired a walking pattern by the time she was discharged from hospital without the need for supervision or technical aids, although with compensatory components. The main conclusions highlighted the importance of early initiation of rehabilitation treatment in burn units to prevent the development of sequelae and disability in cases of extreme severity such as major burns. However, research is still required to determine the parameters of choice for improving the musculoskeletal, biomechanical and functional state of these patients, while respecting other vitally important variables such as the state of the injured tissues and their psychological and emotional atmosphere.

 

KEY WORDS

Physical therapy modalities, burns, gait, rehabilitation, exercise.

 

INTRODUCCIÓN

Las tasas de supervivencia de los pacientes quemados han aumentado a lo largo de las últimas décadas. Sin embargo, su todavía elevada prevalencia, sobre todo en países en vías de desarrollo, constituye un reto para los profesionales sanitarios que les hacen frente en los centros sanitarios1. Esto es debido al alto número de secuelas que ponen en riesgo la calidad de vida de los pacientes que sufren este tipo de accidentes2,3. En algunos casos, la limitación del rango articular está presente incluso tras 5 años de haber sufrido la quemadura, lo que a su vez puede impedir el regreso al entorno laboral y en cierta medida limitar su reinserción social4. No sólo existe afectación a nivel laboral o social, sino que también la atmósfera psicológica es otra de las grandes protagonistas, donde un 43% de los pacientes afectados por quemaduras reportan problemas de aceptación con respecto a su aspecto físico4.

La valoración de estos pacientes exige exhaustividad, globalidad y sensibilidad, de tal manera que la mayor cantidad de variables, y no sólo las concernientes a la quemadura en sí, sean cotejadas a la hora de diseñar su tratamiento. Por esta razón, habrá que contemplar al paciente siempre dentro en un contexto biopsicosocial. Se aplicarán escalas que evalúen desde la profundidad, localización o extensión de la quemadura como la conocida regla de Wallace5 entre otras que se mencionan a lo largo del texto, hasta aquellas en las que se valore el estado cognitivo y/o psicológico del paciente. Asimismo, también se considerarán otras variables como la causa de la quemadura o la edad del paciente con el fin de determinar la gravedad de la situación.

 

Se sabe que las quemaduras son una lesión de tipo térmico, en la que el agente causal puede ser muy versátil, desde agentes físicos como el fuego o hielo, pasando por agentes químicos o también biológicos. Existen diversos criterios para clasificar las quemaduras, y uno de los más habituales es el propuesto por Converse-Smith en función de la capa dérmica afectada, subdividiéndolas en primer grado, segundo grado superficial, segundo grado profunda y tercer grado, de menor a mayor gravedad respectivamente. Otra clasificación conocida es la establecida por Benaim, que distingue quemaduras de tipo A (superficiales), tipo AB-A (intermedia), tipo AB-B (intermedia) y tipo B (total), también de acuerdo a la profundidad alcanzada por las mismas6. La gravedad de la lesión es multifactorial, donde factores como la región topográfica corporal, la extensión o la profundidad, así como la edad del paciente y otras causas de comorbilidad como patologías asociadas pueden acrecentar el estado crítico del paciente. Tanto es así, que existe un tipo especial de pacientes a los que se les considera “grandes quemados”, que han de cumplir algunos de los criterios que a continuación se enumeran para considerarse como tal: pacientes mayores de 65 años con quemaduras AB o B mayores en extensión a un 10% de la extensión corporal; casos de quemaduras eléctricas; quemados con patologías graves concomitantes; quemados politraumatizados; quemaduras por inhalación respiratoria de gases tóxicos; pacientes con quemaduras AB o B que afecten a un porcentaje mayor al 20% de la superficie corporal6.

El tratamiento de los pacientes en estado de elevada gravedad, como por ejemplo cuando la extensión de la lesión supera un tercio de la superficie corporal del paciente o existe afección multiorgánica vital, requiere de cuidados de profesional muy cualificado, ya que existe riesgo de desarrollar cuadros de shock hipovolémico por extravasación de plasma y electrolitos, debido todo ello al incremento en la permeabilidad del tejido implicado6. Esta situación, más habitual dentro de las primeras horas, requiere de un abordaje precoz y complejo que suele aplicarse dentro de las unidades de cuidados intensivos. Además, cuando la quemadura adquiere una extensión y/o profundidad demasiado lesiva o invalidante, se considera el tratamiento mediante injertos, normalmente de carácter autólogo, es decir, procedentes del propio cuerpo del paciente7. No obstante, una de las múltiples consecuencias que conllevan estos tratamientos de urgencia de los grandes quemados es el desacondicionamiento físico originado bien por el estado de inmovilidad, bien por la lesión del tejido musculoesquelético y/o sistémico, o bien a causa de ambas8. En este sentido, pasando ya a un tratamiento de carácter menos invasivo, cabe pensar en la importancia de la fisioterapia para la recuperación del tono muscular y la funcionalidad en estos pacientes. Teniendo siempre presentes los plazos para el asentamiento de los injertos, la cicatrización de otras regiones afectas, la estabilidad hemodinámica general del paciente, etcétera, se optará preferiblemente por tratamientos rehabilitadores aplicados lo más tempranamente posible. Estos consistirán en técnicas de fisioterapia respiratoria, drenaje, flexibilización, movilización y tonificación muscular y reeducación de la marcha entre otras1,9-11.

A lo largo del presente caso clínico se presenta el abordaje desde el punto de vista fisioterápico de una mujer de 67 años edad, considerada como gran quemada de acuerdo a criterios anteriormente expuestos. La etiología de la quemadura fue un intento autolítico mediante el uso de agentes químicos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

1. DATOS DEL PACIENTE:

Personales:

  • Sexo: mujer.
  • Edad: 67 años.
  • Estado laboral: jubilada.
  • Estado civil: soltera.
  • Situación personal: vive sola con su perro.
  • Aficiones: pintar y leer.
  • Actividad física: nivel bajo, sólo cuando sale a pasear al perro.
  • Entorno familiar: sin cargas familiares. Tiene una hermana que vive en la misma ciudad con la que apenas existe relación.
  • Nivel socioeconómico: medio-alto.

Historial clínico:

Antecedentes médicos:

  • Intento autolítico mediante objeto cortante 6 años atrás. Rasgos depresivos de personalidad. Se desconoce el motivo de ambos intentos autolíticos. En tratamiento psiquiátrico, con sospecha de no tomar medicación pautada.
  • Hipercolesterolemia.
  • No fumadora.
  • No consumo habitual de alcohol.
  • No enfermedades concomitantes.

Antecedentes familiares:

  • Fallecimiento temprano de padres: madre por accidente cerebrovascular; padre debido a cáncer de esófago.

 

2. ANAMNESIS Y VALORACIÓN:

  • En el momento del ingreso hospitalario:

Paciente en estado inconsciente e insuficiencia respiratoria, signos de shock hipovolémico con múltiples quemaduras que superan un tercio de la extensión corporal (afectación de cabeza, cuello, cara anterior de torso, ambas muñecas y tercios distales de ambas piernas). Tratada de urgencia con fluidoterapia para frenar síntomas de deshidratación. Traqueostomía y posterior realización de injertos autólogos en región de miembros inferiores.

  • Durante estancia en unidad especializada de grandes quemados:

Estado de conciencia sin alteraciones psicológicas ni rasgos depresivos aparentes, pero sí apáticos y abúlicos. Escasos intentos de comunicación con el personal sanitario independientemente de la dificultad a causa de la traqueostomía. Capacidad funcional gravemente deteriorada, siendo dependiente en todas las actividades básicas de la vida diaria.

Rango articular disminuido en ambas cinturas escapulares y región cervical en todos los sentidos del movimiento. Especial rigidez para la extensión de rodilla derecha (-30°). Tendencia al equinismo en ambos pies, presentando notable resistencia ante maniobras de reducción hacía posición neutra de tobillo por retracción de tríceps sural, más perceptible en tobillo derecho.

Tono muscular disminuido en ambos miembros superiores (Escala Medical Research Council: 21/30) e inferiores (Escala Medical Research Council: 15/30). Retracción notable del tríceps sural de pierna derecha junto con debilidad extrema de tibial anterior de dicho miembro inferior (1/5). Abolición de sensibilidad en tercio distal de cara anterior de ambas piernas, con vestigios de contracción en extensores de dedos de ambos pies.

Patrón ventilatorio deficitario con hipertonía de musculatura accesoria y edema generalizado en ambos miembros inferiores. Expansión torácica muy limitada.

Valoración según escala de Wallace con resultado de quemadura grave debido a una extensión del 36% del área corporal que implica zonas de especial atención como es la cara posterior de rodilla derecha, región del cuello y ambas zonas axilares6.

 

3. HIPÓTESIS:

El tratamiento de fisioterapia integrado dentro de un enfoque multidisciplinar basado en movilización precoz y ejercicio físico del paciente gran quemado mejora el pronóstico funcional disminuyendo las secuelas a medio y largo plazo.

 

4. OBJETIVOS:

Principales: ganar funcionalidad y disminuir secuelas.

  • Recuperación y posterior reeducación del patrón de marcha.
  • Independencia en las actividades de la vida diaria tanto básicas como instrumentales.
  • Aprendizaje de ejercicios de tipo respiratorio y adquisición de niveles más elevados de actividad física.

Específicos:

  • Flexibilización del tejido lesionado y zonas anexas una vez asentados los injertos.
  • Mejora del rango articular generalizado y del trofismo muscular.
  • Disminuir retracción de tríceps sural y potenciación del tibial anterior derecho.
  • Reeducación de reacciones de enderezamiento y ajustes posturales automáticos y compensatorios en sedestación y bipedestación.
  • Mejorar el patrón ventilatorio para incrementar volumen corriente y volúmenes de reserva tanto inspiratorio como espiratorio.
  • Aumento del tono muscular de core y miembros superiores.
  • Disminución de edema de miembros inferiores y posterior potenciación de cuádriceps y región pelvitrocantérea para mejor patrón de marcha.

 

5. TRATAMIENTO:

Se dividirá en dos fases diferentes, aguda y subaguda, ya que la fase crónica no se pudo continuar en el mismo hospital por criterios de derivación a otro centro acorde al sector perteneciente a su domicilio habitual.

  • Aguda:

La fase tuvo una duración de 4-6 semanas hasta que los injertos se consideraron estables y asentados y ya no hicieron falta técnicas de desbridamiento en las heridas. Otras regiones corporales con lesiones menos severas tuvieron mejor evolución, sin embargo, las precauciones con respecto a la movilización precoz debían ser adaptadas al estado de los tejidos más vulnerables. De este modo, la intervención inicialmente fue orientada hacia pautas de control de dolor mediante personal de enfermería, medicina y apoyo psicológico, y cambios posturales para evitar aparición de posturas viciosas, retracciones o úlceras por presión. Asimismo, cuando el estado de conciencia lo permitió, se enseñaron ejercicios de tipo respiratorio para reeducar el patrón ventilatorio y evitar así el aumento de la hipertonía de la musculatura accesoria respiratoria. Para el mantenimiento del trofismo se llevaron a cabo movilizaciones de tipo pasivo y activo asistidas, siempre adaptadas al estado cicatrizal de los tejidos, tratando de evitar tensión excesiva en regiones de injertos tanto de la parte donante como de la receptora. Además, se aplicaron también técnicas de estimulación somatosensorial en regiones desensibilizadas, y de drenaje manual, la que en fases posteriores sería sustituida por vendajes especializados.

  • Subaguda:

Una vez cicatrizadas las regiones más afectadas, bien por donación/recepción de injerto, o bien por la especial fragilidad de la zona corporal afectada como axilas o cara posterior de rodilla derecha, se pudo contemplar incluir otras técnicas. Un ejemplo de éstas fueron los estiramientos, tanto generales como analíticos aplicados de forma progresiva. Se intensificaron otras como la movilización, ya de carácter más activo, y la potenciación de musculatura antigravitatoria junto con región de core. Posteriormente, se trató ya de entrenar transferencias, y paso hacia la sedestación o bipedestación a medida que el tejido se flexibilizaba. No se olvidó el abordaje de las cicatrices, para las que también se utilizaron técnicas de vendaje de tipo Coban®12 a modo presoterapia. Dentro del equipo rehabilitador se solicitó la colaboración tanto a logopedia como a terapia ocupacional para la reeducación de la fonación, de la deglución y para el diseño de férulas, respectivamente.

A medida que la extensión de rodilla fue completándose y la sensibilidad en cara anterior de tobillos fue retornando se pudo seguir avanzando hacia la bipedestación, trabajo de reparto de cargas, reacciones de equilibrio y pequeños pasos hacia la deambulación. Sin embargo, la limitación en la flexión dorsal de tobillo derecho interfirió notablemente en la calidad de la segunda mecedora y respuesta a la carga dentro del ciclo de la marcha.

A nivel aeróbico y respiratorio el patrón ventilatorio mejoró considerablemente, llegando a obtener valores normales tanto de volumen corriente como de volumen de reserva espiratorio, no así tanto de volumen de reserva inspiratorio.

El tipo de ejercicio terapéutico se encaminó a no realizar gestos que produjeran tensiones excesivas o contracciones explosivas en regiones con tejido cicatrizal, evitando por tanto contracciones de tipo excéntrico en aquellos grupos musculares que inicialmente se vieron comprometidos.

En resumen, las sesiones se estructuraron de forma diaria con una duración de media hora en la que se aplicaron: ejercicios respiratorios, ejercicios de tipo aeróbico de baja intensidad (2-3 escala de Borg modificada, que en fases más avanzadas llegaría a niveles de 4), fortalecimiento muscular de forma general y más tarde específico por grupos musculares, flexibilización y drenaje. Las técnicas de vendaje fueron aplicadas por personal especializado de enfermería realizándolos de manera individualizada a medida de las dimensiones corporales de la paciente.

 

6. REEVALUACIÓN:

A las 8 semanas del ingreso hospitalario el patrón de marcha mejoró de forma significativa, y el tejido cicatrizal no presentó adherencias salvo en región perimaleolar de tobillo derecho limitando la flexión dorsal del mismo.

La velocidad de deambulación mejoró en la escala de los 6 metros marcha, al comparar mediciones realizadas a las 5 semanas, y posteriormente a las 8. No obstante, a pesar de no requerir ayudas técnicas ni supervisión por parte del profesional sanitario, la paciente presentaba un patrón de marcha compensatorio debido al déficit funcional en el tobillo derecho.

El edema de miembros inferiores disminuyó salvo en región perimaleolar de tobillo derecho. A nivel muscular mejoró el balance según escala de la Medical Research Council tanto de miembros superiores (27/30) como inferiores (22/30), y la actividad específica de tibial anterior de miembro inferior derecho pasó de 1 a 4 en la escala muscular de Daniels.

La atmósfera emocional y cognitiva mejoró a lo largo del tratamiento, incrementándose notablemente la adherencia al mismo por parte de la paciente respecto a los ejercicios pautados. Este cambio pudo observarse a raíz del asentamiento de los injertos, momento a partir del cual la autonomía de la paciente comenzó a tener lugar en todas las actividades básicas de la vida diaria.

 

CONCLUSIONES

En primer lugar, destacar el papel primordial de la intervención precoz de la fisioterapia en pacientes de las unidades de quemados a pesar de la gravedad del cuadro clínico. Siempre y cuando se adapte el tratamiento al estado del paciente, y bajo la coordinación con el resto del personal del equipo sanitario, el pronóstico del gran quemado parece mejorar notablemente tanto a nivel de supervivencia como de calidad de vida del paciente3,7. En cuanto a la movilización precoz y el ejercicio físico, existe mucho trabajo por hacer ya que los parámetros seguidos en el presente caso clínico no siguen estrictamente ningún protocolo diseñado previamente(13). No se ha encontrado bibliografía que concrete los niveles de recomendación de las distintas intervenciones fisioterápicas aplicadas a este perfil de pacientes. Sin embargo, sus efectos positivos en la recuperación de los pacientes afectados por quemaduras parecen más que evidentes.

 

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