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Caso clínico: rectorragia con compromiso hemodinámico.

27 octubre 2021

AUTORES

  1. Vanesa Gómez Barranco. Graduada en Grado de Enfermería, servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Elisa Felipe Carreras. Graduada en Grado de Enfermería, servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Joaquín Cristóbal Sangüesa. Graduado en Grado de Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Patricia Leal Campillo. Graduada en Grado de Enfermería, servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet.
  5. Cristina Benito López. Graduada en Grado de Enfermería, servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet.
  6. Paula Constante Pérez. Graduada en Grado de Enfermería, servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet.

 

RESUMEN

Las rectorragias consisten en la expulsión de sangre por el ano y/o recto, cuya procedencia puede ser por un problema en el tracto digestivo inferior cuya sangre será visible y roja o del tracto digestivo superior dando lugar a heces melénicas. Es importante una rápida exploración, principalmente de las constantes vitales por si hubiera compromiso hemodinámico. La principal prueba diagnóstica y que, a su vez, proporciona el tratamiento contra este tipo de hemorragia es la endoscopia, pero no en todas las situaciones se puede utilizar.

 

PALABRAS CLAVE

Rectorragia, hemorragia digestiva, endoscopia.

 

ABSTRACT

Rectal bleeding is the expulsion of blood from the anus, which may be caused by a problem in the lower digestive tract, where blood will be visible and red, or from the upper digestive tract, giving rise to melaena faeces. A quick examination is important, especially of the vital signs in case of haemodynamic compromise. The main diagnostic test, which in turn provides treatment for this type of haemorrhage, is endoscopy, but it cannot be used in all situations.

 

KEY WORDS

Rectorrhagia, gastrointestinal bleeding, endoscopy.

 

INTRODUCCIÓN

La rectorragia consiste en una emisión de sangre por vía anorrectal, puede ser sangre visible y roja que se emite sola o junto a las heces, o también puede ser sangre digerida que se emite con las heces, de aspecto alquitranado, convirtiéndolas en melenas.1,2

Cuando aparece rectorragia en una persona, puede indicar diferentes problemas en el aparato digestivo. Según el aspecto de la sangre, el problema puede ser en tracto digestivo superior o en inferior.3 [ANEXO 1] En el caso de las hemorragias del tracto digestivo superior, habitualmente se manifiestan en forma de melenas, heces negras alquitranosas. Cuando el tránsito digestivo es rápido o la pérdida hemática es rápida y masiva, la sangre puede mostrarse roja y brillante aún siendo causada la hemorragia desde el tracto digestivo superior. Según la velocidad y la cantidad de pérdida, los pacientes pueden presentar una alteración de su estado hemodinámico (hipotensión arterial, taquicardia, etc.), por lo que deben acudir a un centro hospitalario para su estabilización, diagnóstico etiológico y tratamiento.1,3

En caso de que el problema sea en el tracto digestivo inferior, la sangre suele aparecer roja y brillante, bien identificable, acompañada o no de las heces. Los afectados con hemorragias causadas en tracto digestivo inferior, aún no pudiendo suponer un compromiso hemodinámico, deben acudir a un centro hospitalario para evaluar la gravedad de la pérdida hemática, el perfil temporal de la pérdida (aguda o crónica) y la existencia de signos y síntomas asociados, antes de proseguir el estudio en consulta ambulatoria.3

 

A la hora de explorar a un paciente con rectorragia es importante conocer: duración del sangrado, color y número de deposiciones, tipo de sangrado (aislado fuera de las heces, en hilo junto a las heces o sangrado terminal tras las deposiciones), síntomas (fiebre, dolor abdominal, etc.), consumo de fármacos (AINES, anticoagulantes, antiagregantes), antecedentes de hemorragias previas o en algún familiar, antecedentes de cáncer en el paciente o familiares y sintomatología en el momento de la exploración.3,4

En la exploración física se deben recopilar los siguientes datos:2,4

  • Tensión arterial (TA) y frecuencia cardíaca (FC). Cuando la pérdida de sangre es > 800 ml se puede considerar un compromiso hemodinámico con bajada de TA y aumento de FC.2,4
  • Exploración abdominal (palpación), anal y tacto rectal.4
  • Analítica de sangre, con bioquímica, hemograma y coagulación. Posibles pruebas cruzadas, cuando se necesite transfusión de sangre según la pérdida hemática y los resultados del hemograma.4
  • Recogida de muestra de heces para coprocultivo.4
  • Electrocardiograma (ECG) en pacientes mayores de 50 años o con patologías cardíacas.4

 

La principal prueba diagnóstica será una endoscopia, puede ser colonoscopia cuando se quiere saber si el problema es del tracto digestivo inferior o gastroscopia si es en superior o es una hemorragia grave que compromete hemodinámicamente al paciente. Además, la endoscopia permite también la intervención sobre la causa del sangrado y poder frenarlo.2, 3, 4

Cuando el sangrado es activo y persistente o la endoscopia no se ha podido realizar por varias causas o no ha permitido averiguar la causa del sangrado, se puede optar a otras pruebas: tomografía computarizada (TAC), arteriografía mesentérica, estudio con isótopos o gammagrafía con eritrocitos marcados con 99Tc o con la cápsula endoscópica (CE).1,4

En cuanto al tratamiento de las rectorragias, normalmente suelen dejar de sangrar de forma repentina o controlada o son fáciles de controlar. Cuando la hemorragia compromete hemodinámicamente al paciente, es necesario estabilizar al paciente con tratamiento farmacológico, interviniendo en la parada del sangrado con la endoscopia y monitorizarlo para controlar sus constantes vitales en todo momento.4

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 80 años que llega en ambulancia hasta el servicio de urgencias por presentar rectorragia franca y un INR de 4.5. En la ambulancia le administran a la paciente una ampolla de fitomenadiona (Konakion o Vitamina K) vía oral.

A su llegada a urgencias, la paciente no es capaz de realizar la anamnesis y se realizan las preguntas pertinentes al hijo, este comenta que la paciente lleva varios días realizando heces oscuras, sin poder concluir que sean melénicas y que el mismo día que llega a urgencias la paciente había realizado deposiciones con restos hemáticos frescos en pañal. Sin dolor abdominal asociado ni fiebre.

 

En la exploración inicial:

  • Tensión Arterial (TA): 120/58 mmHg.
  • Frecuencia Cardíaca (FC): 140 latidos por minuto.
  • Temperatura: 36,5ºC.
  • Saturación de Oxígeno: 93% basal.
  • CORP, palidez cutánea, NH. Eupneica, bien perfundida.
  • Abdomen: blando, depresible, no doloroso. T.Rectal: rectorragia.

También se realizan pruebas complementarias:

  • Electrocardiograma: FA con RV a 100 lpm, BRIHH.
  • Radiografía de Tórax (PA): sin hallazgos de evolución aguda.
  • Analítica de sangre (AS) completa.

 

Al pasar 2 horas, se le vuelven a tomar constantes a la paciente, con una TA de 70/40, FC de 95 lpm y una saturación de oxígeno basal de 90%.

También salen los resultados de la AS donde destacan hipopotasemia, baja hemoglobina, trombopenia y un INR aún elevado, pese a la ampolla de vitamina K administrada en ambulancia.

Como diagnóstico inicial: rectorragia en paciente tratado con adenocumarol (Sintron) y trombopenia, en paciente con prótesis mecánica mitral y aórtica. Inestabilidad hemodinámica, clínica y anemización.

Se decide ingreso de la paciente y su estancia en observación de urgencias para realizar gastroscopia urgente y hasta resultado de PCR covid.

Se le realiza sondaje vesical con el consiguiente control de diuresis. Como tratamiento farmacológico pautado:

  • Suero Fisiológico (SFO) 500 ml para administración rápida.
  • 2 concentrados de hematíes.

Posteriormente, en observación la paciente tiene mayor inestabilidad hemodinámica con una TA de 55/30, FC de 100 lpm y un episodio de rectorragia rojo vinosa franca. Deciden paso a zona vital, para rápida actuación. Continúa la perfusión de los concentrado de hematíes, pero también pautan perfusión continua de omeprazol (11 ml/h) y noradrenalina (10 ml/h). Además de tratamiento farmacológico inmediato: omeprazol 80 mg y 3 viales de prothromplex.

 

Se canaliza vía central para la administración de todos estos tratamientos.

Además la paciente presenta vómitos biliosos, con la consiguiente incapacidad de poder realizar gastroscopia urgente, se intenta probar con TAC abdominal para localizar el origen del sangrado, pero radiología comenta que el empeoramiento de la función renal con una creatinina de 3.1 impide realizar el TAC por no poder administrar el contraste necesario, sIn contraste no se podría identificar el origen del sangrado.

Regresa la paciente a observación, durante las siguientes horas la paciente mejora, aumenta la TA consiguiendo disminuir la perfusión de noradrenalina (7 ml/h) y no vuelve a tener episodio de rectorragia.

El plan es conseguir disminuir la perfusión de noradrenalina y mantener TA para ingreso en planta y prueba endoscópica.

Con el paso de las horas, paciente mantiene TA y se retira perfusión de noradrenalina, bien perfundida, no hay episodios nuevos de rectorragia, deciden el ingreso en planta y prueba endoscópica por mejoría de la paciente.

 

CONCLUSIÓN

La rectorragia indica un problema en el tracto digestivo y puede comprometer hemodinámicamente como ocurre a la paciente presentada en el caso.

Aunque la prueba de endoscopia es la primera elección en estos casos, no solo para diagnosticar sino también para intentar frenar el sangrado, el estado del paciente es el que indica si se puede o no realizar.

En este caso, hubo compromiso hemodinámico y el estado de la paciente no permitió realizar la gastroscopia urgente ni el TAC. Pero cuando se estabilizó se solicitó nueva endoscopia para averiguar el motivo del sangrado.

El tratamiento farmacológico y la monitorización del paciente permitió conseguir su estabilidad, su ingreso en planta y poder realizar la endoscopia que puede intervenir sobre el problema que ocasiona la rectorragia para evitar a la paciente nuevas hemorragias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. MedlinePlus [Sede Web]. Bethesda: The George Washington University School of Medicine; 2020 [actualizado el 13 abril 2020; citado 16 de mayo 2021]. Sangrado rectal. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007741.htm
  2. Alonso Coello P, Marzo Castillejo M, Mascort JJ, Hervás AJ, Viña LM, Ferrús JA, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de la rectorragia (actualización 2007). Elsevier [Internet]. 2008 [citado 18 de mayo de 2021]; 31 (10): 652-667. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-guia-practica-clinica-sobre-el-S021057050875814X
  3. Elizalde JL. Un paciente con rectorragias. Med Integral [Internet]. 2001 [citado 16 de mayo de 2021]; 37 (9): 377-382. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-un-paciente-con-rectorragias-13013883
  4. Laínez Torrijo S, Meléndez Sánchez E, Sebastián Millán L. Rectorragia. Caso Clínico. Revista Electrónica de Portales Médicos [Internet]. 2018 [citado 16 de mayo de 2021]; XIII (16): 867. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/rectorragia-caso-clinico/

 

ANEXOS

Elizalde JL. Un paciente con rectorragias. Med Integral [Internet]. 2001 [citado 16 de mayo de 2021]; 37 (9): 377-382. Dispoible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-un-paciente-con-rectorragias-13013883