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Caso clínico: rabdomiólisis.

8 diciembre 2021

AUTORES

  1. Henar Retavé Olmedo. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Silvia Barceló Guallar. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Alicia Plumed Herranz. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Esther Martín Martín. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Eva Perea Cabeza. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Mª luisa Diaz Merino. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Presentamos el caso de un varón de 66 años que acude al servicio de urgencias por lipotimia o síncope sin especificar. Barrera idiomática importante, se contacta por llamada telefónica con su mujer quien comenta que encuentra al paciente en el suelo, comenta que mientras iba a cargar el móvil se cae al suelo y no se puede levantar, no refiere pérdida de la conciencia durante el evento.

 

PALABRAS CLAVE

Rabdomiolisis.

 

ABSTRACT

We present the case of a 66-year-old man who attended the emergency department for unspecified lipothymia or syncope. Important language barrier, he contacted his wife by phone, who commented that she found the patient on the ground, commented that while he was going to charge the mobile he fell to the ground and cannot get up, he does not refer to loss of consciousness during the event.

 

KEY WORDS

Rabdomyolysis.

 

INTRODUCCIÓN

La rabdomiolisis es un síndrome producido por la lesión del músculo estriado con liberación al torrente sanguíneo de gran cantidad de productos intracelulares que pueden afectar a varios órganos entre ellos el corazón y el riñón1.

La clínica puede ser muy amplia, desde pasar inadvertida hasta complicaciones graves como las arritmias cardíacas o la insuficiencia renal aguda.

La causa más frecuente de rabdomiolisis es el trauma, pero existen otras como el ejercicio, la hipoxia muscular, defectos enzimáticos musculares, infecciones, cambios de temperatura corporal, trastornos electrolíticos, trastornos endocrinos, medicamentos, drogas y toxinas o enfermedades autoinmunes.

Suelen presentarse los síntomas debidos a la destrucción muscular, como mialgias, edema, rigidez, orina colúrica, rigidez, deshidratación, edema, hipovolemia; pero en torno al 50% de los pacientes son asintomáticos1.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 66 años de edad con los antecedentes descritos, con barrera idiomática marcada (no habla español) por llamada telefónica se contactó con su mujer quien comenta que encuentra a paciente en el suelo, paciente le comenta a su mujer que mientras estaba yendo a cargar el móvil presenta mareo y cae al suelo y no puede levantarse, no refiere pérdida de la conciencia durante el evento.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: DM II, ADO, IC con FEVI preservada, cardiopatía isquémica, disfunción ventrículo izquierdo moderada con asimetrías segmentarias, enfermedad coronaria difusa.

Intervencionismo coronario programado con implante de un stent en marzo de 2021. Intervencionismo coronario programado sobre marginal-circunfleja proximal con implante de un stent en marzo de 2021. EPOC, DLP, HTA.

Medicación Actual: atorvastatina 80 mg; invokana 100 mg; adiro 100 mg; bisoprolol 2,5 mg; seguril 40 mg; plavix 75 mg; eplerenona cinfa 25 mg; metformina 850 mg(663 mg); ramipril 2,5mg.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión Arterial: 111/75 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 110 p.m., Temperatura: 36,60 ºC, Saturación de Oxígeno: 97% , Glucosa: 330 mg/dl.

Facies y cabeza sin hematomas ni lesiones aparentes. Nariz: restos hemáticos, sin sangrado activo. Cuello sin lesiones aparentes. Tórax: campos pulmonares ventilados, se auscultan leves estertores basales. Abdomen: globuloso, no doloroso a la palpación profunda, RHA normales. EEII: hematomas en rodillas, sin signos evidentes de TVP. No focalidad neurológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ANALITICA DE SANGRE:

EQUILIBRIO: GGT en suero: 73.0 U/L; GOT (AST) en suero: 1668.0 U/L ; pCO2: 45.4* mm Hg ; pH: 7.309* ; Lactato en sangre (gasometría): 3.3* mmol/L ; Glucosa en sangre (gasometría): 216.0* mg/dL ; Potasio en sangre (gasometría): 6.7* meq/L ; Cloruro en sangre (gasometría): 97.0* meq/L ; Sodio en sangre (gasometría): 128.0* meq/L

COAGULACIÓN: Actividad de Protrombina: 112.0 %; INR: 1.0 ; Dímero D: 4487.0* µg/L ; Fibrinógeno Derivado: 7.0* g/L

HEMOGRAMA: Leucocitos: 17.0* 10^3/µL ; Neutrófilos #: 13.5* 10^3/µL ; Hematocrito: 47.7 % ; Plaquetas: 226.0 10^3/µL ; Hemoglobina: 16.5 g/dL

BIOQUÍMICA: Troponina alta sensibilidad en suero: 152.2 ng/L; Glucosa en suero: 310.0* mg/dL ; Urea en suero: 75.9* mg/dL ; Creatinina en suero: 2.31* mg/dL (previo 1.3); GGT 73, GOT 1668, GPT 463, CPK 118000 proBNP 5010 , PCR 17.57, procalcitonina 3.48

ECG: ritmo sinusal 120x BAV primer grado, BRDHH.

TAC TORÁCICO: No se observan defectos de repleción tromboembólica en las arterias pulmonares, ni sus ramas lobares, segmentarias ni subsegmentarias. No se identifican ganglios axilares ni mediastínicos de significación patológica. Leve hipoventilación bibasal. Engrosamiento peribronquial en lóbulos inferiores. Parénquima pulmonar sin otros hallazgos significativos. No se observa derrame pleural.

Crecimiento del VI. Aorta torácica de calibre normal. Antiguos callos de fracturas costales derechos.

Conclusión: Sin evidencia de TEP.

PCR COVID: Negativo.

 

Valoración por parte de UCI:

Avisan para valoración de dicho paciente con los antecedentes antes descritos. Episodio de caída, sin aparente pérdida de consciencia, permaneciendo durante 12 horas en el suelo de su domicilio. Avisan para valoración por alteraciones analíticas.

A mi llegada (barrera idiomática) pero consciente y orientado, refiere (con ayuda de traductora) que no presentó, previo al episodio ni actualmente, dolor torácico / interescapular / lumbar.

Eupneico, sin oxigenoterapia. Descartado TEP por angioTAC.

Hemodinámicamente estable, TA 120/50 mmHg aunque sí destaca taquicardia sinusal en torno a 110 lpm. ECG y ecocardiograma sin cambios respecto a previos (revascularización de c.isquémica en marzo 2021).

Analíticamente destaca IRA con aumento de creatinina e hiperK+, corregida con tratamiento médico. Además, acidosis metabólica con hiperlactacidemia que analiticamente mejora (ultimo lactato 2.7, ph 7.35). CPK +++++. Sondaje vesical con diuresis de 220cc de aspecto colúrico (mioglobinuria).

Importante sequedad de mucosas.

Abdomen blando y depresible, globuloso por obesidad, sin defensa a la palpación. Mayor dolor en flanco derecho (hematoma en esa zona por la caída) con TAC de abdomen sin alteraciones).

Afebril, probable leucocitosis reactiva, en tratamiento antibiótico empírico.

ID: Rabdomiolisis con IRA. IRA prerrenal. Estabilidad en el resto de las esferas.

PLAN: Debido a la situación de estabilidad actual no requiere tratamiento por nuestra parte. Debido a la situación hemodinámica actual, en caso de persistir acidosis metabólica / alteración iónica / oligoanuria, contactar con nefrología para valorar la necesidad de diálisis. Recomendamos aumento de fluidoterapia a pesar de tratarse de un paciente cardiópata con FEVI 35% debido a situación de importante deshidratación analítica y clínica.

 

Valoración por cardiología:

Síndrome coronario crónico con enfermedad multivaso y revascularización completa (última en Marzo 2021). Disfunción VI severa.

Barrera idiomática importante. El paciente se encuentra policontusionado con múltiples hematomas por todo el cuerpo. No refiere claramente pérdida de conocimiento ni dolor torácico.

A mi valoración, sudoración e inquieto, TA 111/75, T 36.3. Dolor a la palpación de prácticamente todo su cuerpo, muy quejoso. No soplos.

Analítica. Destaca FRA con hiperpotasemia y leucocitosis con desviación izquierda. TnUS 152

TC: Aorta de tamaño normal. NO TEP.

Ecocardioscopia. VI ligeramente dilatado con función sistólica severamente deprimida 30-35%. Ausencia de disfunción valvular significativa. No derrame pericárdico.

ECG- RS BRDH HARI (sin cambios respecto previos).

IDx. Dificultad en la anamnesis. Paciente con FRA y lactato elevado con leucocitosis con desviación izquierda. Actualmente sin datos eléctricos sugestivos de isquemia aguda.

Plan. Recomiendo monitorización cardiaca y hemodinámica estrecha. Valorar probable foco infeccioso de base. Seguir evolución en función de analítica y pruebas complementarias (actualmente sin cambios significativos en ECG y ecocardioscopia realizada respecto previo).

Equilibrio control: pH 7.18, pCO2 60, HCO3 22.4, BE -7.1, Lac 5.2, K 5.6, Na 129.

Se inicia tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactan IV.

 

El paciente es valorado de nuevo por el médico responsable de urgencias, sala de observación:

Paciente diabético, afecto de miocardiopatía dilatada de origen isquémico y con barrera idiomática importante que es traído por caída al suelo ayer por la noche (hace 24 horas) tras episodio de mareo, con imposibilidad para levantarse posteriormente. El paciente no recuerda prácticamente nada de lo ocurrido y estaba solo cuando sucedió. Al interrogatorio dirigido con una intérprete, niega clínica digestiva, respiratoria o urinaria los días previos. No dolor torácico. No aparenta focalidad neurológica aguda. Presenta traumatismo en rodilla izquierda sin fractura así como múltiples lesiones equimóticas por todo el cuerpo. TCR con algunos roncus/crepitantes, sin edemas. Abdomen blando, depresible, doloroso de forma difusa de predominio en flanco derecho, coincidiendo con equimosis cutánea. Peristaltismo presente.

Hemodinámicamente algo inestable con taquicardia persistente. Analíticamente destaca leucocitosis con neutrofilia, elevación de PCR y procalcitonina, así como parámetros de citolisis con CK superior a 100000 y deterioro de la función renal. Acidosis metabólica con elevación de lactatos e hiperpotasemia.

Ante la presencia de dímero D elevado (superior a 4000) se ha realizado angioTAC torácico que ha descartado TEP y patología aórtica. No se observan tampoco condensaciones pulmonares.

Se ha realizado también TAC abdominal simple que no ha mostrado alteraciones evidentes sin contraste.

Se ha cursado sedimento de orina y urocultivo. Sondaje vesical que muestra orina concentrada.

Tras el inicio de sueroterapia el paciente presenta mejoría hemodinámica y analítica (de la acidosis y lactato). Así mismo se ha iniciado antibioterapia empírica con Tazocel.

Valorado por cardiología se encuentra en una situación similar a la basal en cuanto a FEVI y la elevación de marcadores en meseta se explica en contexto de la citolisis generalizada.

Valorado por UCI se ha decidido optimizar el soporte hemodinámico y continuar tratamiento antibiótico, sin precisar de momento ingresó en su servicio.

Se orienta el cuadro como síncope de etiología no aclarada, posible proceso infeccioso subyacente, junto con rabdomiólisis y alteraciones metabólicas secundarias.

Se decide que el paciente ingrese en el servicio de Medicina Interna para tratamiento.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar: Sin alteraciones, el paciente no precisa aporte de oxígeno.
  2. Alimentación e hidratación: Dieta adecuada según sus necesidades.
  3. Eliminación: Paciente portador de sonda vesical, se encuentra en situación de oligoanuria. Orina objetivamente concentrada.
  4. Necesidad de movilidad: El paciente no puede moverse de forma autónoma debido a su estado de salud.
  5. Necesidad de sueño y reposo: Sin alteraciones.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: El paciente precisa ayuda para satisfacer esta necesidad debido a su estado de salud.
  7. Necesidad de termorregulación: Sin alteraciones.
  8. Necesidad de higiene corporal e integridad de la piel: Precisa ayuda para la higiene.
  9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: No presenta alteraciones.
  10. Necesidad de comunicación: Alterada debido a importante barrera idiomática. Su esposa hace de traductora.
  11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Sin datos relevantes.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Sin alteraciones, el paciente está jubilado.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Sin datos relevantes.
  14. Necesidad de aprendizaje: Alterada debido a la barrera idiomática.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC2

NANDA: Deterioro de la movilidad física r/c limitación del movimiento por su situación de enfermedad m/p malestar o dolor.

NOC: Nivel de movilidad.

  • Capacidad para moverse con resolución.

NOC: Realización de traslado.

  • Capacidad para cambiar la localización corporal.

NIC: Cambios posturales.

  • Mantener al paciente dentro de la alineación corporal.
  • Explicar la importancia de los cambios posturales.

NIC: Fomento del ejercicio.

  • Instruir al paciente acerca de cuáles son los ejercicios adecuados para su situación de salud.
  • Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.

 

NANDA: Deterioro del patrón del sueño r/c desvelo generalizado por la situación de enfermedad, m/p insomnio mantenido.

NOC: Descanso.

  • Tiempo de descanso.
  • Calidad de descanso.

NIC: Fomentar el sueño:

  • Intentar respetar los horarios de descanso.
  • Evitar situaciones estresantes una hora antes de dormir.

NIC: Manejo ambiental, confort.

  • Apagar las luces durante las horas de sueño.
  • Evitar los procedimientos terapéuticos posibles durante las horas de sueño.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. [Internet].Rabdomiolísis metabólica. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-rabdomiolisis-metabolica-actualizacion-S0716864018301044
  2. Relación NANDA NOC NIC- Temas de Enfermería- Enfermería Actual [Internet]. Enfermería Actual. 2021 [citado el 13 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/relacion-nanda-noc-nic/