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Caso clínico: proceso evolutivo en un paciente adolescente con patología mental.

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10 marzo 2021

AUTORES

  1. Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. María Belén Martín Blanco. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Alba Metola Metola. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Silvia Pérez Orós. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Sonia Sánchez-Izquierdo Castellanos. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Blanca Corthay Aznárez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

 

Expondremos el caso de una adolescente que ingresa en urgencias del Hospital Infantil tras la ingesta de fármacos, en principio por primera vez, y que tras revisar historia clínica observamos seguimiento desde hace ya varios años con psiquiatría y psicología por trastorno de déficit de atención e hiperactividad y alteración de la personalidad en tratamiento.

 

La paciente será vista en urgencias y posteriormente ingresará en la planta de Pediatría y tras valoración al día siguiente por psiquiatra se trasladará a la planta de psiquiatría infantil para ingreso.

 

PALABRAS CLAVE

Psiquiatría del adolescente, sustancias tóxicas, salud mental.

 

ABSTRACT

 

We present the case of an adolescent girl who was admitted to the emergency department of the Children’s Hospital after taking drugs, initially for the first time, and who, after reviewing her medical history, has been followed up for several years with psychiatry and psychology for attention deficit and hyperactivity disorder and personality alteration under treatment.

 

The patient will be seen in the emergency department and subsequently admitted to the pediatric ward and after assessment the following day by a psychiatrist, she will be transferred to the child psychiatrist’s ward for admission.

 

KEY WORDS

 

Adolescent Psychiatry, toxics substances, mental health.

 

INTRODUCCIÓN

 

Los psicofármacos son la segunda causa de intoxicación medicamentosa; dentro de este grupo, las más frecuentes son las benzodiacepinas. Es habitual en las intoxicaciones polimedicamentosas de los intentos de suicidio de los adolescentes.

 

La dosis es tóxica si supera 5 veces la dosis terapéutica como mínimo.

 

La intoxicación por benzodiacepinas no suele ser grave, salvo que se hayan ingerido otros fármacos o alcohol. En las intoxicaciones accidentales infantiles, los síntomas más frecuentes son: la inestabilidad de la marcha y la somnolencia. Las intoxicaciones de los adolescentes suelen revestir más gravedad; la cantidad suele ser mayor y, con frecuencia, se han tomado más sustancias (antidepresivos, neurolépticos, alcohol, etc.). Pueden presentar: alucinaciones, confusión, agitación, coma, depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión, etc.

 

El tratamiento a administrar depende de las horas que han pasado de la ingesta de los tóxicos, si el paciente consulta 1-2 horas después de haber ingerido una dosis tóxica de benzodiacepinas y no tiene disminución de conciencia (en los pacientes muy dormidos hay que asegurar la vía aérea), se debe administrar carbón activado. El tratamiento es sintomático, controlando la vía aérea y la ventilación principalmente. El flumazenil, el antídoto de las benzodiacepinas, sólo está indicado para evitar la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica, cuando el paciente no es capaz de mantener la vía aérea abierta y una ventilación adecuada. No se debe administrar si existe riesgo de convulsiones (ingesta simultánea de antidepresivos tricíclicos, hipertensión intracraneal, etc.).1

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

 

Paciente de 14 años que acude a urgencias traída en ambulancia tras ingesta de 20-21 comprimidos de Lorazepam que ha comprado en la calle. Niega ingesta de alcohol y otros tóxicos. Estaba sola en el domicilio familiar (nadie lo ha presenciado) y ha llamado a su tía nada más ingerir las pastillas. Ha ocurrido hace 1 hora aproximadamente. Refiere que tiene muchos problemas y no puede con ellos. El padre comenta que es la primera vez pero que ha manifestado en varias ocasiones que quería quitarse la vida. En seguimiento en Psiquiatría y Psicología por trastorno de déficit de atención e hiperactividad y alteración de la personalidad, recibió tratamiento con Risperdal pero actualmente está suspendido.

  • Datos Clínicos: En seguimiento por psiquiatría y Psicología con diagnóstico de trastorno de la regulación afectiva, en tratamiento con Olanzapina y Risperdal, suspendidos hace unos meses.
  • Medicación Actual: Risperdal 0.25 mgr. 0-0-1. Actualmente suspendido.

 

EXPLORACIÓN GENERAL: Tensión Arterial: 125/82 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 149 p.m., Temperatura: 37,60ºC, 39 Kg, Saturación de Oxígeno: 100%, TEP estable. A: vía aérea permeable B: buena dinámica respiratoria, Saturación: 99% C: hemodinámica estable, D: Glasgow 13, colaboradora, lenguaje coherente, con disartria. Tendencia al sueño. Pupilas midriáticas pero reactivas, pares craneales normales. Romberg negativo, no temblor ni dismetrías. Marcha no explorada. Sensibilidad normal. E: sin alteraciones, salvo cicatrices lineales superficiales en cara anterior de brazo izquierdo.

 

Normocoloreada y normohidratada. Bien perfundida. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos. Cicatrices lineales superficiales en cara anterior de brazo izquierdo. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Orofaringe sin alteraciones. Otoscopia bilateral sin alteraciones.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 

Electrocardiograma: FC a 138 lpm. Ritmo sinusal. Eje QRS +90º. PR de 0.12 seg. QRS estrecho. QTc 0.42 seg. ST normal. No hay alteraciones en la repolarización.

 

Gasometría: pH 7.36, pCO2 46, Na 139, K 3.5, Glu 96, Lact 1.7, HCO3 23.5 EB 0.1.

 

Analítica de sangre: Bioquímica: glucosa 93 mg/dl, urea 15 mg/dl, creatinina 0.66 mg/dl, cloro 108 mEq/L, sodio 138 mEq/L. Potasio: 3.9 mEq/L. GGT 9 U/L, GOT 20 U/L GPT 7U/L – Hemograma: 8800 leucocitos (51.1% N, 3.5 %E, 0.6%B, 8.6%M, 36.2%L). Hb 12.3 g/dL, Plaquetas: 293000.

 

Tóxicos en orina negativos salvo positivo en BENZODIACEPINAS.

 

PCR COVID: negativa.

 

EVOLUCIÓN: Se contacta con Toxicología que indican la administración de carbón activado y observación en Urgencias. Pasa a observación, se deja a dieta absoluta con sueroterapia a basales.

 

Se contacta telefónicamente con Psiquiatría que refieren dejarla 24 horas en observación porque la intoxicación con benzodiazepinas produce alternancia en el nivel de conciencia y que acudirán a valorarla mañana por la mañana. Se ingresa en planta de pediatría.

 

Tras pasar la noche tranquila y con constantes estables a la mañana siguiente acude psiquiatría que conversa con paciente y su padre y expone:

 

La paciente refiere que no quiere verme, porque no le ayudó desde niña y lamenta que le vayan a meter 20 años en un centro o le prohíban ir con sus amigos. Relata una importante división de opiniones con el mundo adulto. No responde a lo que le pregunto, pero no se muestra especialmente enfrentada conmigo, sino disfórica, desinhibida y con tendencia al soliloquio. El padre delega en la madre la toma de decisiones, ante la sorpresa que le genera la actitud de la hija. Ante la sospecha de patología afectiva en actividad, es IMPRESCINDIBLE INGRESO EN PSIQUIATRÍA en la Unidad de Psiquiatría Infantil, por lo que sugiero que desde admisión se gestione el traslado. Debe estar acompañado todo el tiempo para prevenir trastornos de conducta. No sospecho ideas de muerte sino descompensación y desorganización que le ponen a riesgo de accidentalidad.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

 

Una de cada 250-300 visitas a un servicio de urgencias pediátrico se produce como consecuencia de la exposición a una sustancia potencialmente tóxica. En ocasiones, esta puede comprometer la vida del adolescente. La actuación frente a un paciente pediátrico intoxicado debe ser rápida y ordenada, priorizando la correcta valoración y la estabilización del paciente. La evaluación del Triángulo de Evaluación Pediátrica y del ABCDE nos permite identificar a los pacientes inestables y proceder a su estabilización. Mediante la anamnesis y examen físico detallados identificamos a los pacientes estables con riesgo de sufrir toxicidad. El pilar del manejo de los pacientes intoxicados es, en la mayoría de casos, la monitorización e instauración del tratamiento de soporte oportuno. Además, siempre debe valorarse la indicación de realizar medidas toxicológicas específicas, si bien sólo se realizarán en casos seleccionados. La administración de carbón activado es la técnica de descontaminación digestiva de elección y el tratamiento toxicológico más frecuentemente indicado. Aun así, solo debe utilizarse tras la ingesta reciente (sobre todo en la primera hora) y potencialmente tóxica de una sustancia absorbible, siempre que la vía aérea esté estable o protegida y no existan contraindicaciones.2,3

 

Las intoxicaciones voluntarias como intento de suicidio representan un problema importante entre la población adolescente, y sobre todo entre las adolescentes de sexo femenino. La identificación de la población de riesgo sería la mejor medida preventiva, constituida por adolescentes, de sexo femenino en su mayoría, con depresión, trastornos de la conducta alimentaria o tentativas de suicidio anteriores.4

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Boletín del observatorio toxicológico del grupo de trabajo de intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Disponible en: http://seup. org/publicaciones/publicacionesgt/boletinintox.html.
  2. Martínez-Sánchez L, Aguilar-Salmerón R, PiSala N, Gispert-Ametller MA, García-Pelaéz M, Fernández de Gamarra-Martínez E, et al. Disponibilidad en España de “One pill killers” y otros medicamentos altamente tóxicos en la infancia. An Pediatr (Barc). 2020 [en prensa].
  3. Mintegi S. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Manual de Intoxicaciones de Pediatría. 3.ª ed. Madrid: Ergon; 2012.
  4. Intoxicaciones voluntarias como intento de suicidio Autores: R.Garrido Romero, J.J.García García, E.Carballo Ruano, C.Luaces Cubells, J.A.Alda Díez, J.Pou Fernández. Sección de Urgencias. Servicios de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Psiquiatría. Unidad Integrada de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Received 1 November 1999, Accepted 1 June 2000, Available online 5 April 2013.