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Caso clínico. proceso enfermero en amputación traumática.

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10 agosto 2020

AUTORES

  1. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
  2. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.

 

RESUMEN

Este caso clínico trata de un varón que sufre una amputación traumática de sus dedos en el puesto de trabajo. Trasladado de otro hospital es intervenido de urgencia por el servicio de traumatología.

Estudiado desde la perspectiva enfermera, se establece un proceso de atención enfermera individualizado, tomando como base el uso de los patrones de Virginia Henderson y el uso de los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC más destacables durante su hospitalización. Con la finalidad de conseguir su máxima recuperación en todas las esferas del ser humano.

 

PALABRAS CLAVE

Amputación traumática, cuidados enfermeros, plan de cuidados, traumatología, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La amputación traumática es la pérdida de una parte del cuerpo, generalmente de un dedo de la mano o del pie, un brazo o una pierna, que ocurre como resultado de accidentes con herramientas eléctricas, de fábricas o de granjas, accidentes automovilísticos o lesión1.

Existen dos tipos, la parcial en la que queda parte de la conexión de tejidos blandos y según la gravedad de la lesión se puede o no volver a conectar la extremidad cercenada. Y la completa, en la que parte del cuerpo resulta totalmente cercenado y en la que cuando se tienen los cuidados apropiados sobre ella y el miembro residual o el muñón se puede volver a conectar2.

La amputación traumática por accidentes de tráfico o laborales es la segunda causa más frecuente de amputación, con mayor incidencia en hombres jóvenes o adultos menores de 50 años. Considerándose como primera causa amputaciones debidas a problemas crónicos como diabetes o enfermedad vascular periférica, a consecuencia del envejecimiento de la población1.

En la actualidad, debido al avance científico y tecnológico es posible la utilización de injertos vasculares y técnicas de alargamiento óseo que permiten la conservación de miembros muy traumatizados. Sus resultados también dependerán del manejo correcto de la emergencia y la atención crítica y en el caso que sea posible, del uso de una prótesis adecuada y funcional y de su rehabilitación3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 43 años de edad, que ingresó en la MAZ el día 24-09-2011, procedente del Hospital Obispo Polanco de Teruel, donde había ingresado tras sufrir amputación traumática parcial de dedos mano derecha al ser atrapada por una máquina mezcladora de pienso.

A su ingreso en la Mutua de Accidentes de Zaragoza (MAZ) fue intervenido de urgencia por el servicio de traumatología, procediéndose a la amputación de los dedos de la mano derecha a nivel de las diáfisis de los metacarpianos.

Posteriormente, se solicitó colaboración al servicio de cirugía plástica para proceder a la cobertura de la zona cruenta con dermis artificial y en una segunda fase fue intervenido de nuevo bajo anestesia general, realizándose cobertura con un injerto laminar fino de piel parcial que prendió en su totalidad. La evolución del postoperatorio fue favorable apreciando una mejoría sustancial, siendo dado de alta hospitalaria el 30-11-2011.

Se establece un plan de cuidados enfermero individualizado en base a los patrones de Virginia Henderson.

 

DATOS CLÍNICOS

  • Juan Pérez López (nombre ficticio)
  • Teléfono: 978 xxx xxx
  • Edad: 43 años
  • Fecha de nacimiento: 25 de Octubre 1968
  • Sexo: Masculino
  • Nacionalidad: Española
  • Estado civil: casado con un hijo de 4 años
  • Ocupación: empleado de Empresa ganadera situada en Teruel
  • Motivo de la consulta: accidente laboral
  • Día: 24 de Septiembre
  • Intervención quirúrgica hombro y túnel carpiano derechos (ambas en 2009) Bien recuperado. No refiere otros antecedentes de interés
  • Enfermedades de la infancia: sarampión y varicela
  • Alergias: No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas hasta la fecha. Alergia a gramíneas
  • En la actualidad no toma ninguna medicación. Esporádicamente paracetamol para dolor de cabeza
  • Antecedentes familiares: ninguno de interés.
  • Diagnóstico médico CIE 10 S68.12: amputación traumática metacarpofalángica parcial de otro(s) dedo(s) de mano y los no especificado
  • Hábitos tóxicos: ninguno
  • Estado mental: es consciente de su situación actual
  • Actividad: trabajo y vida familiar
  • Movilidad: activa.

VALORACIÓN CLÍNICA

Peso: 65 Kg

Talla: 1,70m

IMC: 22,49 Kg/m2

T.A: 136/79 mmHg

FC: 61 ppm

FR: 27 rpm

Sa02: 99%

Tª: 36,3ºC

BMT: 103 mg/dl

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON4

1. RESPIRACIÓN

  • Alterado, disnea

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

  • Ingiere 2 litros de agua
  • No presenta deshidratación
  • Sus hábitos alimenticios son saludables
  • Necesitará ayuda para alimentación

3. ELIMINACIÓN

  • Eliminación urinaria e intestinal normales
  • Sudoración normal
  • Vómitos no

4. MOVILIDAD

  • Limitada

5. SUEÑO Y DESCANSO

  • Sueño no reparador
  • Insomnio medio
  • Necesita ayuda para dormir

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE

  • Autonomía limitada a la hora de vestirse y desvestirse
  • Necesita ayuda
  • Su apariencia es de una persona limpia y aseada

7. TERMORREGULACIÓN

  • Normo-termia

8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

  • Leve palidez de mucosas y sequedad de la mucosa oral
  • Necesita ayuda parcial para la higiene
  • Herida quirúrgica en extremidad superior distal derecha

9. SEGURIDAD

  • Dolor Agudo (EVA4 de 9)
  • Ansiedad
  • Ánimo bajo
  • Apatía
  • Sentimientos de culpabilidad
  • Hábitos tóxicos: ninguno

10. COMUNICACIÓN

  • Convive con su familia. Buena comunicación

11. CREENCIAS Y VALORES

  • Católico no practicante

12. AUTORREALIZACIÓN

  • Actualmente activo

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS / OCIO

  • Tiene vida social

14. APRENDIZAJE

  • Necesita información sobre su situación y evolución

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA6 – NOC7 – NIC8

NANDA – Diagnósticos de enfermería

NOC (Resultados) – Indicadores

NIC (Intervenciones) – Actividades (Ejecución)

00146 ANSIEDAD: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro, Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo

1300 Aceptación: estado de salud

Indicadores:

1300,08 Reconocimiento de la realidad de situación de salud

1300,14 Realización de tareas de cuidados personales

5820 Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado

Actividades:

5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

00120 AUTOESTIMA

SITUACIONAL BAJA: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual

1205 Autoestima:

Indicadores:

1205,01 Verbalizaciones de auto-percepción

1205,02 Aceptación de las propias limitaciones

1205,09 Mantenimiento del cuidado / higiene personal

1205,19 Sentimientos sobre su propia persona

5400 Potenciación de la autoestima.

Actividades:

5400,01 Observar las frases del paciente sobre su propia valía

5400,11 Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

5400,12 Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta

5400,13 Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede

5400,18 Explorar las razones de la autocrítica o culpa

5400,20 Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos

5400,21 Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos

5400,22 Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima

5400,30 Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente

00132 DOLOR AGUDO: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses

2102 Nivel del dolor:

Indicadores:

2102,01 Dolor referido

2102,19 Foco limitado

1400 Manejo del dolor:

Actividades:

1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/raya, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes (Escala Analógica EVA)

1400,03 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1400,14 Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos

2210 Administración de analgésicos:

Actividades:

2210,12 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo

00102 Déficit de autocuidado:

Alimentación: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD):

Indicadores:

0300,01 Come

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación:

Actividades:

1803,06 Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar un huevo

1803,07 Abrir los alimentos empaquetados

00108 Déficit de autocuidado: baño: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD):

Indicadores:

0300,04 Se baña

1801 Ayuda con los autocuidados: baño-higiene:

Actividades:

1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

00110 Déficit de autocuidado: uso del inodoro: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de uso del orinal o WC

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD):

Indicadores:

0300,03 Uso del inodoro

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo:

Actividades:

1804,02 Ayudar al paciente en el aseo/ cuña/ cuña de fractura/ orinal a intervalos especificados

1804,05 Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación

00109 Déficit de autocuidado: vestido: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD):

Indicadores:

0300,02 Se viste

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal

Actividades:

1802, 04 Estar disponible en el vestir si es necesario

00011 Riesgo de estreñimiento: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas

0501 Eliminación intestinal:

Indicadores:

0501,01 Patrón de eliminación

0450 Manejo del estreñimiento / impactación:

Actividades:

0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contraindicado

0450,14 Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede

00095 Insomnio: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento

0004 Sueño:

Indicadores:

0004,03 Patrón del sueño

0004,04 Calidad del sueño

1850 Mejorar el sueño:

Actividades:

1850,15 Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo de una actividad que favorezca la vigilia, si procede

1850,21 Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño

Intervenciones / actividades no asociadas a diagnósticos (SALUD)

Intervención:

03420 Cuidados del paciente amputado – Promover la curación física y psicológica anterior y posterior a la amputación de un miembro corporal

Actividades:

  • Asegurarse de que el paciente comprende y acepta la necesidad de cirugía de amputación antes de la cirugía, si es posible
  • Colocar el muñón en la posición corporal adecuada
  • Evitar la colocación del muñón de amputación en posición flexionada
  • Controlar el edema presente en el muñón
  • Evitar colocar el muñón en una posición de pendiente para disminuir el edema y la estasis vascular
  • Favorecer un muñón suave de forma cónica por medio de vendajes para un correcto encaje de prótesis
  • Observar si hay dolor de miembro fantasma (quemazón, calambres, palpitaciones, presión)
  • Dar las enseñanzas adecuadas para los autocuidados después del alta.

 

EVALUACIÓN

El objetivo de este plan de cuidados es conseguir que a lo largo de la estancia en planta de traumatología, el paciente llegue a alcanzar en todos los ítems personalizados la máxima puntuación diana posible. La escala utilizada va del 1 al 5. De menor a mayor consecución y logro de los objetivos.

El paciente alcanza a lo largo de su estancia distintas valoraciones, en su mayoría 4, en muy pocos casos logra la puntuación máxima (5) debido a que ciertos ítems son inalcanzables por su nueva situación, y otros requieren más tiempo del ingreso para poder conseguirlos.

INDICADORES

Valoración inicial-preoperatorio

Evaluación a la 1ª semana postoperatorio

Evaluación a la 3ª semana postoperatorio

Evaluación al alta

1300,08 Reconocimiento de la realidad de situación de salud

1300,14 Realización de tareas de cuidados personales

1

1

2

2

3

3

5

4

1205,01 Verbalizaciones de auto-percepción

1205,02 Aceptación de las propias limitaciones

1205,09 Mantenimiento del cuidado / higiene personal

1205,19 Sentimientos sobre su propia persona

1

1

1

1

2

1

1

1

3

3

3

3

4

4

4

4

2102,01 Dolor referido

2102,19 Foco limitado

1

1

3

3

3

3

4

4

0300,01 Come

1

3

3

4

0300,04 Se baña

1

2

3

4

0300,03 Uso del inodoro

1

2

4

5

0300,02 Se viste

1

2

3

4

0501,01 Patrón de eliminación

1

2

4

5

0004,03 Patrón del sueño

0004,04 Calidad del sueño

1

1

2

2

3

3

4

4

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rose E. Management of amputations. In: Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW, eds. Roberts & Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 47.
  2. Swearingen PL. Manual de enfermería médico-quirúrgica. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2008.
  3. Carpenito LJ. Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería. 4ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007.
  4. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva  [Internet]. 2006  Nov [citado  2020  Jun  20];  30(8): 379-385. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800004&lng=es.
  5. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªEd. Barcelona: Masson 2007; 191.
  6. Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2012-2014. Madrid: Elsevier 2013.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier 2005.
  8. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005.

 

 

Anexo-I-Escala-visual