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Caso clínico. proceso de atención enfermero de una paciente sometida a intervención quirúrgica de histerectomía abdominal.

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18 agosto 2020

AUTORES

  1. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
  2. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.

 

RESUMEN

Proceso de atención enfermero que consiste en un caso clínico basado en una mujer diagnosticada de un mioma uterino que va a ser sometida a una intervención quirúrgica de histerectomía abdominal.

Estudiado desde la perspectiva enfermera, se establece un proceso de atención enfermera individualizado, tomando como base el uso de los patrones de Virginia Henderson y el uso de los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC más destacables durante su hospitalización. Con la finalidad de conseguir su máxima recuperación en todas las esferas del ser humano.

 

PALABRAS CLAVE

Histerectomía abdominal, cuidados enfermeros, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La histerectomía es una cirugía mayor para extirpar todo o parte de la matriz (útero) de una mujer. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden extirparse si es necesario. La histerectomía tiene cuatro enfoques: histerectomía abdominal, vaginal, laparoscópica y asistida por robot1.

La histerectomía abdominal se realiza con una incisión quirúrgica en el abdomen, también se llama abierta. La histerectomía laparoscópica se realiza con tres o cuatro pequeñas incisiones quirúrgicas.

Puede realizarse una combinada con incisión quirúrgica en la vagina ayudada por laparoscopia y por último realizarse de tres a cuatro pequeñas incisiones quirúrgicas en el vientre llamada cirugía robótica. La histerectomía vaginal tiene más ventajas si se puede realizar frente a la abdominal, puesto que el tiempo de recuperación para retomar la actividad normal es menor y surgen menos complicaciones1.

El enfoque quirúrgico de la histerectomía debe ser decidido por la mujer en discusión con su cirujano a la luz de los beneficios y riesgos relativos2.

Las causas para realizarla son múltiples, puede ser debido a adenomiosis, cáncer de útero, de cuello de útero, ovárico, endometriosis grave, sangrado vaginal intenso que no se controla con tratamientos, prolapso uterino, miomas uterinos, sangrado incontrolable durante el parto3.

Los principales riesgos son los propios de una cirugía: problemas respiratorios, coágulos de sangre, sangrado, infección, lesión de zonas corporales cercanas, reacciones alérgicas a medicamentos y específicos como lesión de la vejiga o uréteres, dolor durante las relaciones sexuales, cambio en el placer durante la actividad sexual, disminución de la lívido, menopausia temprana si hay extirpación de ovarios y aumento del riesgo de enfermedades cardíacas si son retirados antes de la menopausia3.

El pronóstico en cuanto a tiempos de recuperación, varía en función de la técnica usada. Mínimo 2-4 semanas para histerectomías con laparoscopia total o asistida por robot, 3-4 semanas para histerectomías vaginales y para abdominales se establece un periodo de recuperación de entre 4 a 6 semanas3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Teresa López García (nombre ficticio) de 48 años de edad, ha sido diagnosticada de un mioma uterino y mediante cirugía programada va a ser intervenida el 22 de Octubre. Se le va a practicar una histerectomía abdominal en el Hospital.

 

DATOS CLÍNICOS

Anamnesis realizada en la Consulta de Anestesia3,4

  • Nombre y apellidos: Teresa López García (nombre ficticio).
  • Teléfono: 976 XXX XXX // 6XX XXX XXX
  • Edad (años): 48 años.
  • Fecha de nacimiento: 07/06/1964.
  • Sexo (Hombre o mujer): Mujer.
  • Nacionalidad: Española.
  • Estado civil: Casada.
  • Diagnóstico médico: Mioma uterino.
  • Tipo de intervención: Histerectomía abdominal.
  • Anestesiólogo: Dr. Cicerate (nombre ficticio).
  • Cirujano: Dra. Luna (nombre ficticio).
  • Fecha prevista de intervención quirúrgica: 22/10/2012.
  • Alergias conocidas (medicamentosas u otras): no conocidas hasta la fecha.
  • Alergia al látex: no.
  • Portador de marcapasos: no.
  • Portador de prótesis dental fija o móvil: no.
  • Tabaquismo (número de cigarrillos/día): no.
  • Alcohol: no.
  • Hábitos tóxicos y drogas: no.
  • Medicación habitual (en pacientes antihipertensivos, anticoagulados y diabéticos): no
  • Peso (Kg): 58 Kg.
  • Talla (Cm): 1.60 cm.
  • Tensión arterial (mmHg): TAS: 120 mmHg. TAD: 65 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca (pulsaciones por minuto): 65ppm.
  • Recogida Preoperatorio (ECG, Radiografía de Tórax y Analítica de sangre): sí.
  • Firma del “Consentimiento Informado de Anestesia”: sí.
  • Entrega de tríptico con información y recomendaciones antes de la intervención: sí.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON5

1. RESPIRACIÓN

  • Dificultad respiratoria (no/sí) especificar: no.
  • Oxigenoterapia (no/sí) especificar: no.
  • Frecuencia respiratoria: 65 ppm.

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

  • Ingesta de líquidos al día: 2 litros.
  • Signos de deshidratación (no/sí) especificar: no.
  • Apetito (normal/aumentado/disminuido): normal.
  • Cambio de peso: (aumentado/disminuido) cambio de peso: ↑ ↓ ___Kg./ ___meses: aumentado cambio de peso: ↑ _2_Kg./ _3_meses
  • Ayuda para alimentación oral (no/si) especificar: no.

3. ELIMINACIÓN

  • Sudoración excesiva (no/si): no.
  • Vómitos (no/si): no.
  • Eliminación intestinal (normal/diarrea/estreñimiento): normal.
  • Eliminación urinaria: (normal/retención/incontinencia diurna-nocturna-total): normal.
  • Menstruación: Ciclo__ FUR___/___/___ Alteraciones si, Ciclo 20 días FUR 15/10/2012

4. MOVILIDAD

  • Diestro/zurdo: diestro.
  • Ejercicio (no/sí): sí.
  • Movilidad previa a su proceso: normal.
  • Necesita ayuda: deambulación, levantarse, movilidad en la cama (no/sí): no.

5. SUEÑO Y DESCANSO

  • Sueño nocturno ___horas: 8 horas.
  • Necesita ayuda para dormir (no/sí): no.
  • Insomnio inicial/ medio/ final/ hipersomnia/ otras: ninguno.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE

  • Necesita ayuda para vestirse (no/sí): no.
  • Aspecto físico (limpio/descuidado): limpio.

7. TERMORREGULACIÓN

  • Normotermia (no/sí): sí.

8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

  • Piel limpia (no/sí): sí.
  • Higiene bucal correcta (no/sí): sí.
  • Coloración (normal/cianosis/palidez/ictericia/enrojecimiento/seca): palidez.
  • Alteraciones cutáneas (cicatrices/edemas/heridas/hematomas/úlceras). Localización: ninguna.
  • Estado de la boca (normal/seca/enrojecimiento/lesionada): normal.
  • Ayuda para la higiene (no/sí) (total/parcial): no.

9. SEGURIDAD

  • Dolor Agudo (no/sí) (agudo/crónico): no.
  • Ansiedad (no/sí): no tiene ansiedad pero si manifiestan cierto temor ante la intervención.
  • Tabaco ___/día: no.
  • Alcohol: ___/día: no.
  • Café: ___/día: 1/día.
  • Otras: no.
  • Que conoce de su enfermedad: Ha obtenido información de su ginecólogo sobre su patología e intervención quirúrgica.

10. COMUNICACIÓN

  • Déficit sensorial: (no/sí): no.
  • Convive con: (familia, solo, otros): familia.
  • Quién le atenderá al alta: familia.

11. CREENCIAS Y VALORES

  • Practica alguna religión (no/sí): Católico no practicante.

12. AUTORREALIZACIÓN

  • Trabajo: (activo/paro/jubilado/invalidez/otros): activo.

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS / OCIO

  • Actividades de ocio (no/sí): sí, bicicleta 10 Km/día.

14. APRENDIZAJE

  • Necesita información sobre su enfermedad e ingreso (no/sí): ha recibido información sobre su patología e intervención pero necesita información con respecto al ingreso hospitalario.
  • Actitud colaboradora (no/sí): sí.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA6, NOC7, NIC8

NANDA 00148 TEMOR.

NOC

  • Resultados: 1210 Nivel de miedo.
  • Indicadores: 1210,31 Temor verbalizado.

NIC

  • Intervenciones: 5820 Disminución de la ansiedad.
  • Actividades (Ejecución).5820,03 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. *1,*4

5820,06 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo *1,*4

5820,14 Crear un ambiente que facilite la confianza.*1,*4

NANDA 00051 DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL.

NOC

  • Resultados: 3002 Satisfacción paciente/usuario: comunicación.
  • Indicadores: 3002,09 Asegurar la comprensión de la información.

NIC

  • Intervenciones: 4920 Escucha activa.
  • Actividades (Ejecución): 4920,02 Mostrar interés en el paciente *1,*4, 4920,07 Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como el contenido de la conversación. *1,*4
  • Intervenciones: 7330 Intermediación cultural.
  • Actividades: 7330,03 Identificar con el paciente las prácticas culturales que pueden afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de manera informada *1,*4, 7330,08 Utilizar un lenguaje sencillo evitando tecnicismos. *1,*4

NANDA 00087 RIESGO DE LESIÓN PERIOPERATORIA.

NOC

  • Resultados: 1902 Control de riesgo.
  • Indicadores: 1902,07 Seguir las estrategias de control del riesgo seleccionadas.

NIC

  • Intervenciones: 2930 Preparación quirúrgica: provisión de cuidados a un paciente inmediatamente antes de la cirugía y verificación de los procedimientos/pruebas y documentación requeridos en el registro clínico. *1
  • Intervenciones: 2920 Precauciones quirúrgicas: minimizar las posibilidades de lesiones iatrogénicas en el paciente involucrado en un procedimiento quirúrgico.
  • Actividades: 2920,09 Asegurar la documentación y comunicación de cualquier alergia (Látex) *1,*2, 0842 Cambio de posición intraoperatoria. *2

NANDA 00004 RIESGO DE INFECCIÓN.

NOC

  • Resultados: 1902 Control de riesgo.
  • Indicadores: 1902,04 Desarrolla estrategias de control efectivas.

NIC

  • Intervenciones: 6545 Control de infecciones: intraoperatorio según protocolo: prevención de la infección nosocomial en el quirófano.*1,*2,*4

NANDA 00155 RIESGO DE CAÍDAS.

NOC

  • Resultados: 1909 Conducta prevención de caídas.
  • Indicadores: 1909,03 Colocación de barreras.

NIC

  • Intervenciones: 6480 Manejo ambiental.
  • Actividades (Ejecución): 6480,01 Crear un ambiente seguro para el paciente. *1,*2,*4

 

NANDA 00008 TERMOREGULACIÓN INEFICAZ.

NOC

  • Resultados: 0800 Termorregulación.
  • Indicadores: 0800,20 Hipotermia.

NIC

  • Intervenciones: 3800 Tratamiento de la hipotermia.
  • Actividades (Ejecución): 3800,12 Administrar líquidos intravenosos calentados *2,*3,*4, 3800,10 Cubrir con mantas, si procede Crear un ambiente seguro para el paciente. *2,*3,*4

NANDA 00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN.

NOC

  • Resultados: 1918 Prevención de aspiración.
  • Indicadores: 1918,01 Identifica factores de riesgo, 1918,02 Evita factores de riesgo.

NIC

  • Intervenciones: 3140 Manejo de las vías aéreas.
  • Actividades (Ejecución): 3140,04 Abordar la vía aérea o nasofaríngea, si procede *2,*3,*4, 3140,12 Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede *2,*3,*4, 3140,17 Administrar aire u oxígeno humidificado, si procede. *2,*3,*4

NANDA 00025 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LÍQUIDOS.

NOC

  • Resultados: 1902 Control del riesgo.
  • Indicadores: 1902,01 Reconoce factores de riesgo, 1918,02 Evita factores de riesgo.

NIC

  • Intervenciones: 4200 Terapia intravenosa: administrar y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa. *1,*2,*3,*4
  • Actividades (Ejecución) 4200,02 Instruir al paciente acerca del procedimiento. *1

NANDA 00132 DOLOR AGUDO.

NOC

  • Resultados: 1605 Control del dolor.
  • Indicadores: 1605,05 Utiliza los analgésicos de forma apropiada.

NIC

  • Intervenciones: 1400 Manejo del dolor. *2,*3,*4
  • Actividades (Ejecución): Administración preanestésica *1,*2,*3,*4, Administración medicación analgésica *1,*2,*3,*4, Control del dolor postoperatorio y efectos secundarios anestésicos. *3,*4

NANDA 00134 NÁUSEAS.

NOC

  • Resultados: 1618 Control de náuseas y vómitos.
  • Indicadores: 1618,08 Utilización adecuada de la mediación antiemética.

NIC

  • Intervenciones: 2380 Manejo de la medicación.
  • Actividades (Ejecución): 2380,01 Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo *1,*2,*3,*4, 2380,05 Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente. *1,*2,*3,*4

NANDA 00023 RIESGO DE RETENCIÓN URINARIA.

NOC

  • Resultados: 0503 Eliminación urinaria.
  • Indicadores: 0503,32 Retención urinaria.

NIC

  • Intervenciones: 0590 Manejo de la eliminación urinaria.
  • Actividades (Ejecución): 0590,01 Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede. *3,*4

(Nota aclaratoria: los * significa en qué momento (antequirófano *1, quirófano *2, llegada a URPA *3 y salida de URPA *4) se aplica la Intervención/ Actividad respectivamente.

 

EVALUACIÓN

El objetivo de este plan de cuidados es conseguir que a lo largo de la estancia en el bloque quirúrgico, el resultado de la intervención alcance en todos los ítems la máxima puntuación diana posible.

La escala utilizada va del 1 al 5. De menor a mayor consecución y logro de los objetivos.

Se evalúa en orden los siguientes momentos: inicial-preoperatorio, intraoperatorio, URPA llegada y en último lugar URPA salida.

El símbolo “-“significa que no se registra puntuación porque no es necesario o porque es imposible realizarla.

 

INDICADORES

  • 121031 Temor verbalizado 2,-,-,4
  • 300209 Asegurar la comprensión de la información 4,-,-,5
  • 1902,07 Seguir las estrategias de control del riesgo seleccionadas 5,5,5,-
  • 1902,04 Desarrolla estrategias de control efectivas 5,5,5,5
  • 1909,03 Colocación de barreras 5,5,5,5
  • 0800,20 Hipotermia -,4,4,5
  • 1918,01 Identifica factores de riesgo de aspiración -,5,5,-
  • 1918,02 Evita factores de riesgo de aspiración-,5,5,-
  • 1902,01 Reconoce factores de riesgo de desequilibrio líquidos 5,5,5,5
  • 1605,05 Utiliza los analgésicos de forma apropiada 5,5,5,5
  • 1618,08 Utilización adecuada de la medicación antiemética -,5,5,5
  • 0503,32 Retención urinaria -,-,-,5

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aarts JW, Nieboer TE, Johnson N, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD003677.
  2. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, van Voorst S, Mol BW, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD003677.
  3. Swearingen PL. Manual de enfermería médico-quirúrgica. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2008.
  4. Moya MM, Nolla M, Mata J. Consulta preanestésica de enfermería. Servicio de anestesiología, reanimación y terapia del dolor. Hospital Son LLazter. Palma de Mallorca. Enferm Anest. 2007; 15:6-10.
  5. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªEd. Barcelona: Masson 2007; 191.
  6. Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2012-2014. Madrid: Elsevier 2013.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier 2005.
  8. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005.