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Caso clínico. Proceso de atención enfermero de una gestante en trabajo de parto con cesárea anterior y rotura incompleta de cicatriz uterina.

5 diciembre 2021

AUTORES

  1. Alejandra-Inés Franco Villalba. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Judith Macía Lapuente. Matrona, Centro de Salud de Tauste.
  3. María Rodríguez Sánchez. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Marta Doñate Cuartero. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Alba García Castillo. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Sandra Peña de Buen. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Llevamos a cabo un proceso de atención enfermero sobre un caso clínico de una gestante en proceso de parto con cesárea anterior y rotura incompleta de cicatriz uterina. Estudiado desde la perspectiva del colectivo de matronas, se establece un proceso de atención enfermero individualizado a las necesidades de la paciente, tomando como base los 14 patrones funcionales de Virginia Henderson; así como los diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Rotura uterina, parto vaginal tras cesárea, cesárea, NANDA, NIC, NOC, matrona.

 

ABSTRACT

We carry out a nursing care process on a clinical case of a pregnant woman in labor who presents prior cesarean and uterine rupture. Studied from the perspective of the midwifery community, we establish a process of individualized nursing care related to the patient’s needs, based on the 14 functional patterns of Virginia Henderson; as well as the NANDA diagnoses, NIC interventions and NOC results.

 

KEY WORDS

Uterine rupture, vaginal birth after cesarean, cesarean, NANDA, NIC, NOC, midwife

 

INTRODUCCIÓN

El parto vaginal tras una cesárea anterior es cada vez más frecuente. Aunque el útero tiene un mayor riesgo de rotura en una mujer que ha tenido una cesárea anterior, la mayoría de las veces el parto vaginal es posible, siendo seguro tanto para la madre como para el feto. Además, la cesárea electiva de forma rutinaria para el segundo parto de una mujer con una cesárea previa transversa baja genera un exceso de morbilidad y mortalidad materna y un alto coste para el sistema sanitario 1.

La tasa de éxito del intento de parto vaginal tras una cesárea anterior se encuentra en torno al 75%. El riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto en embarazadas con una cesárea previa es del 0,32-0,47%, y las mayores tasas de éxito se registran en las mujeres que han tenido un parto vaginal antes o después de la cesárea, llevándose a tasas cercanas al 86% 2.

La rotura uterina es la pérdida de continuidad de la pared uterina. Es poco frecuente en el embarazo (entre 1 de cada 1.500 embarazos hasta 1 cada 2.000) y puede darse de manera espontánea o traumática. Habitualmente ocurre cuando existe una alteración previa de la pared uterina y/o un aumento de la presión intrauterina, comportando una alta mortalidad materna del 10% y fetal del 50%. Uno de los factores predisponentes más frecuentes es la cirugía anterior (cesárea, miomectomía, resección septo uterino) u otros factores predisponentes, como la implantación anómala de la placenta, mola hidatiforme invasiva, coriocarcinoma, multiparidad, hipertonías o traumatismos abdominales 3. También son factores predisponentes la debilidad intrínseca de la pared (enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV)4, el intervalo intergenésico reducido, la edad materna avanzada, un índice de masa corporal superior a 40, macrosomía de más de 4kg, utilización de uterotónicos y maniobras obstétricas traumáticas. No obstante, ninguno de los factores anteriormente citados es suficientemente fiable para poder producir por sí solo una rotura uterina 3. La SEGO establece como indicador de calidad asistencial una tasa superior al 40% de partos vaginales en embarazadas con cesárea previa.

Respecto a los riesgos en el recién nacido, no existe suficiente evidencia para valorar los efectos de la vía del parto tras una cesárea previa en relación con la encefalopatía hipóxico-isquémica, las infecciones, los traumas o los resultados neurológicos a largo plazo.

Si durante el parto se sospechara de una rotura uterina, las vías de tratamiento posibles serían: laparotomía inmediata y extracción fetal, reparación quirúrgica y en los casos más graves, histerectomía 2.

El diagnóstico se realiza habitualmente por laparotomía al observar la disrupción de la pared uterina. Normalmente se realiza laparotomía ante la sospecha clínica, sobre todo si aparece en una mujer con historia de cirugía uterina previa.

Entre las medidas más recomendables para intentar prevenir la rotura uterina están: controlar adecuadamente el uso de la oxitocina (sobre todo en grandes multíparas, partos prolongados y fetos muertos si se asocia con el uso de prostaglandinas) y seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal, evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores, acortar el tiempo de espera en fase activa de parto sin progresión (parto estacionado) y el expulsivo en mujeres con cesárea anterior; evitar las presiones sobre el fondo uterino excesivas (maniobra de Kristeller) en la segunda fase del parto e indicar cesárea electiva en mujeres con cesárea previa longitudinal o en T invertida, con más de 2 cesáreas previas, con apertura de cavidad endometrial durante la cirugía uterina (excepto la cesárea) o con rotura uterina previa. En mujeres con cesárea anterior con factores asociados como diabetes gestacional, macrosomía, necesidad de inducción o presentación podálica, no hay contraindicación para el parto vaginal, pero debe vigilarse estrechamente. En otros factores como obesidad, histerorrafia en una capa, fiebre en el puerperio de la cesárea previa y edad materna, no existen datos que permitan sacar conclusiones definitivas 5.

 

CONTEXTO DE LA ACTIVIDAD:

Ingresa en la unidad de urgencias materno-infantiles una gestante a término de 39+4 semanas de gestación. Embarazo bien controlado. G2C1, cesárea anterior programada en 2018 por vasa previa, nació varón de 3100g sano sin incidencias. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Acude al servicio de urgencias de Maternidad por dinámica uterina regular dolorosa (refiere 1 contracción cada 3 minutos). Bolsa íntegra, no metrorragia. Antecedentes diabetes gestacional A2 con insulina en embarazo anterior, en el actual todo correcto. Test de O´Sullivan positivo, Prueba de tolerancia oral a la glucosa negativo. A su llegada a urgencias se realiza monitor fetal (RCTG), toma de constantes, se procede a canalizar una vía venosa periférica y se toman muestras PCR y serología Covid a la gestante. Tras la valoración por parte de ginecología (se realiza tacto vaginal y está de 5cm) y ante el aumento de dolor en la gestante se procede a su ingreso en el servicio de dilatación.

A su llegada a dilatación se coloca catéter epidural por deseo de la gestante, estando correctamente analgesia en todo momento. Al llegar a los 10 cm, comienza con dolor que no cede con la administración de anestesia PCA (analgesia controlada por la paciente). Se avisa al servicio de anestesia, que refuerza con más medicación a la paciente, que continúa manifestando dolor. Se avisa al servicio de ginecología ante la sospecha de rotura uterina al no ceder el dolor con la medicación. El RCTG se encuentra perfecto en todo momento, con presencia de ascensos y buena variabilidad. No presencia de metrorragia, únicamente comenta dolor punzante en hipocondrio izquierdo, constante, que no tiene que ver con las contracciones. Al estar el feto en III plano y con buen RCTG, se procede a su paso urgente a quirófano donde se procede a realizar un Fórceps (RN sano, varón, Apgar 9/10) y se realiza laparotomía para valorar rotura uterina. Al realizar la técnica se observa rotura incompleta de la cicatriz de la cesárea anterior y se procede a su sutura. A continuación se detalla la valoración de enfermería según Virginia Henderson junto a los diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados obtenidos NOC.

 

VALORACIÓN CLÍNICA Y VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Datos de Constantes/ Datos antropométricos/ Diagnóstico médico:

Talla: 1,69 cm Peso: 80 kg Fr. Card: 99 lpm Temp: 36,8ºC TA: 145/82 mmHg.

Diagnóstico médico: rotura uterina en trabajo de parto en gestante con cesárea anterior.

Otros datos de interés: 2ª gestación, Rh 0+, diabetes gestacional A1 (tratada únicamente con dieta, en embarazo anterior con insulinoterapia), no enfermedades de interés.

Valoración de Enfermería según las necesidades de Virgina Henderson :

1. Respirar normalmente: Respira sin dificultad.

2. Necesidad de alimentación y de hidratación: Come de todo, aunque tras salir positivo en el test de O´Sullivan y un valor alterado en la SOG se le realiza un cambio de dieta con controles de glucosa. Refiere tener diabetes tipo A1, controlada únicamente con la dieta.

3. Necesidad de eliminación: Durante su ingreso en dilatación se procede a realizar sondajes vesicales evacuatorios cada 4 horas.

4. Necesidad de movimiento: Durante el ingreso en dilatación se realizan cambios posturales.

5. Necesidad de dormir y de descansar: Logra conciliar el sueño rápidamente tras administración de epidural. Refiere dolor en hipocondrio izquierdo repentino que no cede con analgesia.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: No necesita ayuda. Portadora actualmente de pijama del hospital.

7. Necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal: La paciente no presenta ni fiebre ni febrícula aparente.

8. Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad de la piel: Durante el ingreso en dilatación, se le controlan los sangrados en la compresa y la pérdida de líquido tras la ruptura controlada de membranas.

9. Necesidad de evitar el riesgo: Controles periódicos de glucosa, tomas de constantes y vigilancia del sangrado.

10. Necesidad de comunicación: La paciente se comunica con el personal sanitario y su acompañante de forma correcta. Tras el inicio del dolor se muestra cooperadora pero un poco ansiosa e inquieta. Refiere que tiene dolores abdominales que van en aumento y vómitos.

11. Necesidad de creencias y valores: Es católica, y más o menos practicante según sus propias palabras.

12. Necesidad de estar ocupado y sentirse realizado: Trabaja como profesora en instituto, actualmente de baja.

13. Necesidad de recrearse: Va de paseo con su marido todas las tardes.

14. Necesidad de aprender: En esta situación la paciente no se plantea el aprendizaje. El personal enfermero le instruyó cuando se le detectó la diabetes gestacional en la importancia de los controles y los ha seguido con regularidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

00146 Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.

00148 Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.

00132 Dolor agudo. r/c rotura uterina. m/p expresión de pinchazos abdominales.

 

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA NOC:

Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.

RESULTADOS (NOC):

Autocontrol de la ansiedad. Afrontamiento de problemas.

OBJETIVO: gracias al rápido manejo de la situación, la paciente controlará más fácilmente los niveles de ansiedad. Se le explica en todo momento lo que ocurre y los pasos a seguir. La gestante comprende y se tranquiliza. Se administran antieméticos durante la realización de la laparotomía. Refiere mejoría.

Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.

RESULTADOS (NOC):

Controlar el miedo en situaciones de estrés o de riesgo.

OBJETIVO: con el control del miedo a situaciones de peligro la paciente será capaz de enfrentarse a situaciones comprometedoras con una correcta actitud de afrontamiento. La gestante comprende en todo momento que se trata de una situación de urgencia y se muestra colaboradora con todo el personal. Una vez nace el recién nacido manifiesta gratitud y verbaliza encontrarse mejor.

Dolor agudo. r/c desprendimiento de placenta. m/p expresión de pinchazos abdominales.

RESULTADOS (NOC):

Control del dolor y sus niveles altos, así como control del malestar.

OBJETIVO: la paciente expresa sentir menos dolor en la zona abdominal derivada de la rotura uterina. Una vez suturada, permanece en la sala de observación del quirófano. Manifiesta mejoría.

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS/ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA NIC:

Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.

INTERVENCIONES (NIC): disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES: lograr el aumento del afrontamiento y la disminución de la ansiedad mediante explicación en todo momento de lo que está ocurriendo.

Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.

INTERVENCIONES (NIC): aumentar los sistemas de apoyo, manejo ambiental para proporcionar confort y seguridad, mejora de la comunicación sanitario-paciente, disminución de la ansiedad, preparación del manejo de dolor, potenciación de la autoestima y preparación al parto y a posibles cambios en la actuación.

ACTIVIDADES: al referir que está algo nerviosa y cada vez le duele más la tripa y mostrarse inquieta, le explicamos cómo va a actuar, utilizando siempre un lenguaje claro y tranquilo, para evitarle más preocupaciones. Le informamos de que el RCTG está perfecto, que se va a proceder a un fórceps debido a la situación del bebé en un III plano y posteriormente se va a comprobar si existe rotura uterina. La paciente comprende y acepta el procedimiento.

Dolor agudo. r/c desprendimiento de placenta. m/p expresión de pinchazos abdominales.

INTERVENCIONES (NIC): asistencia en la analgesia, manejo del dolor, administración de medicación, distracción, terapia de relajación simple, aumento del afrontamiento.

ACTIVIDADES: se administra a la paciente medicación para disminuir el dolor que ha ido en aumento y antieméticos para controlar las ganas de vomitar. El personal sanitario demostrará tranquilidad en todo momento para no empeorar el estado de nerviosismo de la madre (se altera en cuanto ve a las enfermeras hablando sin comentarle qué ocurre).

 

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería resueltos:

Control de la ansiedad y del temor, control del dolor agudo por rotura uterina.

Diagnósticos de enfermería activos:

NOC resueltos:

Conducta de aceptación y afrontamiento de los problemas, mayor bienestar y control de los niveles de ansiedad, menor grado de dolor y temor ante posibles complicaciones derivadas de su estado.

NOC activos:

Tras la operación, la madre se preocupa por cómo habrán de ser los cuidados de la herida y se muestra agitada por la sonda vesical pero las matronas de la planta la tranquilizan y le explican de manera sencilla cómo habrán de ser y que tendrá ayuda continua y revisiones para su valoración y que es momento de que descanse y permanezca en reposo. Respecto al recién nacido, tras un Apgar 9/10 pediatría decide su ingreso junto a la madre para que comience con lactancia materna (a petición de la gestante).

Recomendaciones de enfermería:

-La paciente ha comprendido la gravedad y peligrosidad de la situación, por lo que se muestra cooperativa en todo momento.

-Para controlar la ansiedad, en primer lugar se le explica con todo detalle qué es la rotura uterina y qué riesgos conlleva. Por otro lado, se le informa de que no tiene por qué haber ninguna complicación si se realiza a tiempo. A la mañana siguiente tras la intervención quirúrgica se encuentra bien, no refiere dolor, continúa con analgesia intravenosa y con sondaje vesical. Ha iniciado la lactancia materna y está contenta.

 

CONCLUSIÓN

El papel que juega el personal enfermero y particularmente el especializado en obstetricia y ginecología (matronas) resulta en estos casos absolutamente imprescindible al ser éste quien llevará a cabo el seguimiento de la dilatación de la mujer. La voz de alarma se produjo cuando la mujer refirió dolor de manera repentina y al ser conscientes de lo bien analgesiada que había permanecido en todo momento, se comunicó al personal médico.

Las matronas han de conocer en profundidad estos casos de urgencia y saber cómo actuar rápidamente para que los resultados de la situación sean lo más satisfactorios posibles. Además, este fue un caso excepcional (no se produjeron deceleraciones en el RCTG ni metrorragia). Aquí radica la importancia de una buena relación matrona-gestante para estar alerta ante posibles cambios en su estado de salud que puedan derivar en resultados obstétricos desfavorables.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en obstetricia: parto vaginal tras cesárea. Madrid: SEGO, 2010.
  2. García-Molina L. Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante con una cesárea previa: a propósito de un caso. Matronas Prof. 2015; 16(3): e1-e5.
  3. Castellà A. Rotura uterina. Diagnóstico y consecuencias en una gestante de 30 semanas. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(2)69-71.
  4. M. Pepin, et al. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type iv, the vascular type. N Engl J Med, 342 (2000), pp. 673-68.
  5. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolo sobre rotura uterina. Madrid: SEGO, 2015.