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Caso clínico. Proceso de atención enfermero de una gestante con placenta previa accreta y ruptura prematura de membranas.

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17 junio 2021

AUTORES

  1. Alejandra-Inés Franco Villalba. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Laura Calvo Pérez. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Llevamos a cabo un proceso de atención enfermero sobre un caso clínico de una gestante de 36 semanas de gestación que presenta placenta previa accreta e ingresa por sensación de bolsa rota. Estudiado desde la perspectiva del colectivo de enfermería y matronas, se establece un proceso de atención enfermero individualizado a las necesidades de la paciente, tomando como base los 14 patrones funcionales de Virginia Henderson; así como los diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Placenta previa, placenta accreta, ruptura prematura de membranas pretérmino, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

We carry out a nursing care process on a clinical case of a pregnant woman who presents placenta previa accreta with preterm premature rupture of membranes. Studied from the perspective of the nursery and midwifery community, we establish a process of individualized nursing care related to the patient’s needs, based on the 14 functional patterns of Virginia Henderson; as well as the NANDA diagnoses, NIC interventions and NOC results.

 

KEYWORDS

Placenta previa, placenta accreta, preterm premature rupture of membranes, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El acretismo es la invasión anormal del trofoblasto al miometrio. La incidencia de acretismo se ha elevado en países industrializados, debido al incremento en la tasa de cesáreas. Actualmente se estima una tasa de 1 por cada 300 embarazos y el principal factor de riesgo es la combinación de placenta previa y el antecedente de cesárea1. Esta condición asociada a placenta previa, junto a una ruptura prematura de membranas pretérmino conlleva una elevación de las complicaciones. A pesar de tratarse de una situación poco común, el desenlace puede ser fatal, por lo que se procederá al ingreso en un centro hospitalario. En función del estado de la paciente, se puede optar por recibir tratamiento conservador junto a una estrecha vigilancia materno-fetal o realizar una cesárea electiva1-3.

Clásicamente el tratamiento está encaminado a la histerectomía obstétrica, que se asocia también a cuadros hemorrágicos, coagulopatías, riesgos transfusionales, lesiones intraoperatorias y potenciales fistulas de vías urinarias, por lo que se ha buscado alternativas para un manejo conservador4.

El reconocimiento precoz de estos casos es prácticamente clínico, y se caracteriza por la presencia de sangrado rojo brillante, puede comenzar de forma insidiosa o de forma brusca, no causa dolor, no presenta alteraciones del tono uterino y no existe compromiso del bienestar fetal5.

La placenta previa accreta puede producir cuadros hemorrágicos puerperales graves con pérdidas sanguíneas severas superiores a 2000 mL y que necesitan un manejo especializado eficaz, con apoyo multidisciplinario y transfusiones de sangre para controlar el choque hemorrágico que generalmente acompaña el cuadro1-3.

Los pasos a seguir se realizarán según el estado materno, siempre con un tratamiento individualizado con monitorización fetal y ecografía, ya que es una situación que presenta una elevada morbimortalidad5.

También resulta absolutamente imprescindible saber realizar un correcto diagnóstico diferencial y no confundirlo con un caso de rotura uterina o desprendimiento de placenta normalmente inserta5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Ingresa en la unidad de urgencias materno-infantiles una gestante de 40 años en la 36 semana de gestación. Embarazo bien controlado. G3P1C1. Parto normal en 2017 y cesárea por riesgo de bienestar fetal en 2019. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Acude al servicio de urgencias tras la aparición de sangrado rojo brillante. Refiere haber notado antes de la aparición del sangrado un flujo blanquecino constante, no sabe si se trata de orina o líquido amniótico. Ha percibido alguna contracción en los últimos días. No dolorosas. Antecedentes de sobrepeso. A su llegada a urgencias se toman constantes, se procede a canalizar dos vías venosas periféricas, se realiza preoperatorio con pruebas cruzadas, se realiza ecografía y se comprueba vitalidad fetal, se toman muestras PCR Covid a la gestante y a su acompañante (resultando finalmente negativas) y se realiza RCTG (registro cardiotocográfico). Se comprobó la ruptura prematura de membranas mediante la determinación de microglobulina alfa 1 placentaria (PAMG-1) por tira reactiva Amnisure®. En el ultrasonido transvaginal se comprueba que la placenta recubre en su totalidad el orificio cervical interno. Tras la valoración por parte de ginecología y ante la disminución de la clínica en la gestante se procede a su ingreso en planta con monitores fetales por turno y valoración de sangrado. Se procede a fijar el día siguiente al ingreso para realizar cesárea electiva ante la aparición de sangrado. A continuación se detalla la valoración de enfermería según Virginia Henderson junto a los diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados obtenidos NOC6-8.

 

VALORACIÓN CLÍNICA Y VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Datos de Constantes/ Datos antropométricos/ Diagnóstico médico:

.Talla: 1,63 cm Peso: 81 kg Fr. Card: 92 lpm Temp: 36,2 TA: 145/92 IMC: 30,4.

.Diagnóstico médico: placenta previa con ruptura prematura de membranas.

.Otros datos de interés: multípara, 3ª gestación, Rh 0- (inmunizada tras 1er parto y en el embarazo actual a las 28 semanas de gestación). Un parto y una cesárea anterior por riesgo de pérdida de bienestar fetal.

No toma medicación. Refiere sangrado continuo, empapa una compresa en menos de una hora. En tratamiento con antibiótico intravenoso.

Valoración de Enfermería según las necesidades de Virginia Henderson :

1. Respirar normalmente: Respira sin dificultad.

2. Necesidad de alimentación y de hidratación: Come de todo. Durante el ingreso, controles hídricos por pérdida sanguínea abundante.

3. Necesidad de eliminación: Durante el ingreso, controles de eliminación para evitar deshidratación por pérdida abundante de sangre.

4. Necesidad de movimiento: Durante el ingreso, le recomendamos reposo en cama.

5. Necesidad de dormir y de descansar: La paciente se muestra ansiosa e inquieta.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: No necesita ayuda. Portadora actualmente de pijama del hospital.

7. Necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal: La paciente no presenta ni fiebre ni febrícula aparente.

8. Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad de la piel: Durante el ingreso, se le controlan los sangrados en la compresa. Le recordamos que nos debe de avisar si se marea o empapa la compresa entera en 1 hora.

9. Necesidad de evitar el riesgo: Durante el ingreso, control de constantes, cardiotocograma de control y ecografías.

10. Necesidad de comunicación: La paciente se comunica con el personal sanitario y sus familiares de forma correcta.

11. Necesidad de creencias y valores: Es católica, y más o menos practicante según sus propias palabras.

12. Necesidad de estar ocupado y sentirse realizado: Actualmente en el paro. Trabajaba en una tienda de ropa.

13. Necesidad de recrearse: Va de paseo con su hermana y sus dos hijos todas las mañanas.

14. Necesidad de aprender: En esta situación la paciente no se plantea el aprendizaje. Sabe que el personal de enfermería le administran antibióticos para prevenir infecciones por la rotura prematura de membranas.

 

PROBLEMAS/DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

. 00146 Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.

. 4021 Reducción de la hemorragia: útero anteparto. Limitación de pérdida de sangre del útero durante el tercer trimestre de embarazo.

. 00148 Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.

.00209 Riesgo de alteración de la diada materno fetal r/c complicaciones del embarazo (placenta previa).

 

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA NOC

.Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.

RESULTADOS (NOC):

Autocontrol de la ansiedad. Afrontamiento de problemas.

OBJETIVO: al mejorar la calidad de sueño y gracias al manejo y cumplimiento del tratamiento, la paciente controlará más fácilmente los niveles de ansiedad.

.Reducción de la hemorragia: útero anteparto.

RESULTADOS (NOC):

Controlar el nivel de sangrado anteparto.

OBJETIVO: con la limitación de la pérdida de sangre del útero durante el tercer trimestre de embarazo, la paciente mejorará favorablemente de la situación sin sufrir shock ni descompensaciones.

.Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.

RESULTADOS (NOC):

Controlar el miedo en situaciones de estrés o de riesgo.

OBJETIVO: con el control del miedo a situaciones de peligro la paciente será capaz de enfrentarse a situaciones comprometedoras con una correcta actitud de afrontamiento.

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS/ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA NIC

.Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.

INTERVENCIONES (NIC): disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES: lograr el aumento del afrontamiento y la disminución de la ansiedad mediante la enseñanza de técnicas relajantes. En este caso realizaremos ejercicios de respiración.

.Reducción de la hemorragia: útero anteparto. Limitación de pérdida de sangre del útero durante el tercer mes de embarazo.

INTERVENCIONES (NIC): reducir la hemorragia derivada por la placenta previa y control del estado general de la madre y niño para evitar cuadro de shock.

ACTIVIDADES: RCTG continuo, observación de signos de coagulación intravascular diseminada y valoración de la presencia de células fetales. No obstante no se le vacuna contra la incompatibilidad Rh, ya que en el primer embarazo ya se administró inmunoglobulina anti-D y se le ha vuelto a administrar en la semana 28.

.Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.

INTERVENCIONES (NIC): aumentar los sistemas de apoyo, manejo ambiental para proporcionar confort y seguridad, mejora de la comunicación sanitario-paciente, disminución de la ansiedad, potenciación de la autoestima y preparación al parto por cesárea (le da miedo una segunda cesárea, tiene recuerdos de su cesárea anterior por riesgo de pérdida de bienestar fetal y teme que le vuelva a ocurrir lo mismo. Aclaramos dudas y miedos).

ACTIVIDADES: al referir que está algo nerviosa y teme que la cesárea programada vaya mal como su anterior cesárea y mostrarse inquieta, le explicamos los cambios que pueden producirse y cómo se va a actuar, utilizando siempre un lenguaje claro y tranquilo, para evitarle más preocupaciones. Le informamos de que se controla su sangrado y que el RCTG del feto está estable. También le informamos de que en el caso de que la situación se agravase, estamos preparados para actuar rápidamente y no esperar a la cesárea programada del día siguiente.

ACTIVIDADES: se administra a la paciente medicación para disminuir la ansiedad. Se le cambia a la posición de decúbito lateral izquierdo para la mejora del estado del niño y se le instruye en técnicas de distracción y relajación simple. Aconsejamos que el marido permanezca a su lado, facilitando la conversación entre ellos. El personal sanitario demostrará tranquilidad en todo momento para no empeorar el estado de nerviosismo de la madre (se altera en cuanto ve a las enfermeras hablando sin comentarle qué ocurre).

 

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

.Diagnósticos de enfermería resueltos:

Control de la ansiedad y del temor, reducción de la hemorragia anteparto.

Diagnósticos de enfermería activos:

——————————

.NOC resueltos:

Conducta de aceptación y afrontamiento de los problemas, mayor bienestar y control de los niveles de ansiedad, menor temor ante posibles complicaciones derivadas de su estado y ante la cesárea programada.

.NOC activos:

A pesar del logro de los controles de enfermería y del tocólogo para lograr mayor bienestar en el niño mediante un tratamiento conservador, se produce la noche del ingreso un aumento considerable del sangrado. Se avisa a ginecólogo de guardia. El sangrado no cesa, por lo que se lleva a cabo un cambio a tratamiento activo con cesárea con anestesia general. En el momento de la operación se observa placenta accreta por lo que se realiza una histerectomía, sin complicaciones maternas y con sangrado transquirúrgico estimado de 700cc. Tras la operación y una vez despierta, la madre se preocupa por cómo habrán de ser los cuidados de la herida y se muestra agitada, pero las matronas de la planta la tranquilizan y le explican de manera sencilla cómo habrán de ser y que tendrá ayuda continua y revisiones para su valoración y que es momento de que descanse y permanezca en reposo. Respecto al recién nacido, tras un Apgar de 9/9/10 pediatría decide su ingreso junto a la madre con constantes por turno y lactancia materna a demanda. Los ginecólogos le comentan a la paciente por qué le han realizado la cirugía de urgencia junto a la histerectomía. Lo entiende, y añade que tenía por otro lado firmado un consentimiento de ligadura tubárica en caso de cesárea.

.Recomendaciones de enfermería:

-La paciente ha comprendido la gravedad y peligrosidad de la situación, por lo que se muestra cooperativa en todo momento.

-Para controlar la ansiedad, en primer lugar se le explica con todo detalle qué es la placenta previa y qué riesgos conlleva sin los correctos controles de seguimiento. Por otro lado, se le informa de que no tiene por qué haber ninguna complicación ni efecto derivado de la situación si realiza lo que el personal sanitario le recomienda y colabora. Se le proporcionan técnicas de relajación para que, cuando se muestra ansiosa, logre controlarse.

 

CONCLUSIÓN

El papel que juega el personal enfermero y particularmente el especializado en obstetricia y ginecología (matronas) resulta en estos casos absolutamente imprescindible tanto desde el servicio de urgencias (donde se detecta la sospecha de rotura de bolsa y la placenta previa) como en planta de puerperio, al ser éste quien llevará a cabo el seguimiento exhaustivo del tratamiento y estado general de la paciente.

Las matronas han de conocer en profundidad estos casos de urgencia y saber cómo actuar rápidamente para que los resultados de la situación sean lo más satisfactorios posibles, además de saber diferenciar correctamente entre un caso de desprendimiento de placenta de otro de placenta previa.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fernández JA, Mendoza M, De la Maza S. Placenta previa total ácreta complicada con ruptura prematura de membranas pretérmino. Ginecol. Obstet. Mex. 2018; 86(2):151-7.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol 2016;128(4):934-936.
  3. Silver RM. Abnormal placentation: placenta previa, vasa previa, and placenta accreta. Obstet Gynecol 2015; 126(3):654-668.
  4. Ramírez Cabrera Juan Orestes, Zapata Díaz Betsy Micol. Espectro de placenta acreta. Rev. peru. ginecol. obstet. 2020;  66(1): 49-55.
  5. Castán S, Tobajas J. Obstetricia para matronas. Ed. Panamericana. 2013; 236-8
  6. Jhonson M. Interrelaciones Nanda, Noc, Nic. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
  7. Bulechek G, Butcher H, Jhonson M, Moorhead S, Swanson E. Vínculos de Noc y Nic a Nanda I y diagnósticos médicos. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
  8. Ackley B.J, Ladwig G.B. Manual de diagnósticos de enfermería. Elsevier, 7ª ed. 2006.