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Caso clínico. proceso de atención enfermero de un paciente con cáncer de laringe terminal.

3 septiembre 2020

AUTORES

  1. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
  2. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.

 

RESUMEN

Proceso de atención enfermero sobre un caso clínico de un varón de 68 años diagnosticado de cáncer de laringe en fase terminal, ingresado por hemorragia a través de la cánula de traqueostomía.

Estudiado desde la perspectiva enfermera, se realiza recogida de datos clínicos, se establece un proceso de atención enfermera individualizado consensuado con el paciente y su esposa, tomando como base el uso de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon permitiendo la recogida e interpretación de los datos de forma planificada y sistemática a través de técnicas de entrevista, observación y valoración física y clínica. Con la información se enuncian los diagnósticos de enfermería basados en el uso de la taxonomía II de la NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones NIC más destacables durante sus siete días de hospitalización. Con la finalidad de en su evaluación conseguir su máxima recuperación posible en todas las esferas del ser humano.

 

PALABRAS CLAVE

Cáncer de laringe, enfermedad terminal, cuidados paliativos, cuidados enfermeros, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Epidemiología y factores de riesgo:

El cáncer de laringe es el más frecuente de los tumores malignos de cabeza y cuello. Su incidencia máxima es a los 60 años (+-15años). Prevalece más en hombres, siendo una proporción 10:1, aunque se observa un incremento en el sexo femenino en Europa y EEUU1. España es uno de los países con mayor incidencia, entre 2,2 y 4,8% en función de las autonomías de todos los nuevos cánceres diagnosticados2.

Los principales factores de riesgo incluyen el consumo de tabaco y el de alcohol3.

 

Clínica y diagnóstico:

Según su histología la mayor parte de los tumores de laringe y cavidad oral son carcinomas epidermoides y se clasifican en función del grado de queratinización.

Los síntomas dependen de su localización. En glotis: ronquera persistente, disfagia, otalgia, tos crónica, hemoptisis y estridor. Supraglóticos: obstrucción de vías aéreas o ganglios linfáticos metastásicos palpables, suelen diagnosticarse en fase avanzada. Y los subglóticos presentan estridor o ruidos de disnea al realizar ejercicio, son los más raros.

Para su diagnóstico y estadificación se realiza una evaluación inicial, inspección, palpación, laringoscopia directa e indirecta y un examen con sedación para determinar la extensión y toma de biopsias. El examen de extensión se realiza con pruebas de imagen como tomografía computerizada, resonancia magnética y tomografía de emisión de positrones4.

 

Estadificación:

Se clasifican con el sistema de estatificación TNM (Tumor Node Metastases) del Comité Americano sobre Cáncer y de la Unión Internacional para el Control del Cáncer. Se clasifican desde el estadio 0 que corresponde al carcinoma in – situ hasta el estadio IV peor pronóstico5.

 

Tratamiento2:

Se aplica quimioterapia y/o radioterapia y/o cirugía en función de la localización primitiva del tumor, estadio evolutivo y factores específicos: edad, comorbilidad, calidad de vida y soporte psicosocial.

Sin tratamiento conduce dentro del primer año a infecciones, caquexia, hemorragias, metástasis y muerte por asfixia.

Es necesario un enfoque multidisciplinar, sobre todo en estadios III y IV.

Si es posible se opta por un tratamiento conservador preservando la laringe aplicando quimio-radioterapia secuencial o no, laringectomía parcial y cirugías mínimamente invasivas. Se da radioterapia postoperatoria en los últimos dos terapias mencionadas.

Si no es posible preservar se realiza una laringectomía total.

Cuando el pronóstico ya es desalentador, se dan cuidados paliativos, según la OMS, se define como “el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados a enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”6.

 

Complicaciones2:

El tratamiento conlleva a múltiples complicaciones teniendo una repercusión relevante en la calidad de vida del paciente. La más frecuente a largo plazo por la radioterapia y quimioterapia es xerostomía, otras son disfagia, daño esofágico con candidiasis, mucositis, fibrosis de partes blandas, hipotiroidismo, disfonía, ototoxicdad, osteoradionecrosis, faringostoma y lesión carotídea.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Ingreso hospitalario en la Unidad de Cuidados Paliativos de un varón de 68 años diagnosticado hace 4 años de cáncer de laringe, por presentar sangrado a través de la traqueostomía procedente de la masa tumoral laterocervical derecha.

Ha tenido varios ingresos previos en el servicio de oncología desde el año 2015, en el que se detectó una tumoración en la región laterocervical derecha, indolora, de consistencia dura y de crecimiento progresivo, refiriendo 18 kilos de pérdida de peso. En 2015-16 recibió tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Durante 2016 al 2018 fue sometido a varias intervenciones quirúrgicas de rescate y por complicaciones, entre ellas una faringostomía y traqueostomía. La enfermedad fue avanzando hasta evidenciar una importante progresión desestimando la continuación del tratamiento activo e incorporar en adelante tratamiento paliativo.

 

DATOS CLÍNICOS:

  • Nombre y Apellidos: A.A.A.
  • Teléfono: 9XX XXX XXX.
  • Edad: 68 años.
  • Sexo: Masculino.
  • Nacionalidad: Española.
  • Estado civil: Casado con A. y tiene 2 hijos varones.
  • Ocupación: Jubilado.
  • Motivo del ingreso: presencia hemorragia abundante a través de la cánula de traqueostomía.
  • Día: 10 de Mayo 2019.
  • Ha estado hospitalizado en diversas ocasiones.
  • Enfermedades de la infancia: Sarampión.
  • Alergias: No alergias a medicamentos ni a alimentos conocidas hasta la fecha.
  • En la actualidad cáncer de laringe estadio IV, tratado con quimioterapia y radioterapia secuencial con progresión, necesito tratamientos quirúrgicos de rescate, entre ellos necesidad de traqueostomía. Úlcera neoplásica laterocervical derecha hemorrágica. Portador de PICC en miembro superior izquierdo y de PEG.
  • Antecedentes familiares: Ninguno de interés.
  • Hábitos tóxicos: Fumador de 15 cigarrillos al día desde los 24 años. No tiene otros hábitos tóxicos.
  • Estado mental: Es consciente de su situación actual, leve hipoacusia, portador de audífonos, no puede hablar.
  • Alimentación: PEG (Impact 350 ml en 4 tomas + 150ml de agua en cada toma).
  • Movilidad: parcialmente dependiente. Hipotrofia muscular de miembros inferiores, riesgo alto de caídas.

Valoración clínica:

Peso: 45 Kg. Talla: 170 cm. IMC: 16,98 Kg/m2

T.A: 70/45 mmHg. FC: 120 ppm. FR: 24 rpm.

Sa02: 93%. Tª: 36,3 Cº.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN MARJORY GORDON7

 

PATRÓN 1. Percepción – manejo de la salud:

No puede hablar, se comunica a través de una pizarra levemente y con esfuerzo. Consciente de su enfermedad, está cansado de luchar. El alta de los ingresos ha sido por voluntad para hacer los cuidados desde su domicilio, a cargo de su esposa como cuidadora principal. Dependiente para realizar las actividades de la vida diaria, sintiendo culpa y carga excesiva hacia su esposa. Acepta la enfermedad y el tratamiento, conoce el pronóstico y no quiere medidas agresivas para alargarla.

 

PATRÓN 2. Nutrición – metabólico:

Portador de PEG para nutrición enteral y medicación. Según pauta descrita en historia clínica. Manejado por su esposa. Buena tolerancia. Bajo peso, IMC 16,98Kg/m2. Caquéctico, bajo apetito. Peso perdido desde que comenzó la enfermedad 25Kg.

Mucosa oral seca y pálida, lengua edematizada. Porta todas las piezas dentales. Buena higiene bucal. Puntualmente tiene cuadros de candidiasis y mucositis. Piel seca y pálida, signo de pliegue positivo. Afebril. Según escala de Norton modificada tiene úlceras por presión de grado I en talones y sacro, usa dispositivo antiescaras.

Tiene una úlcera neoplásica laterocervical derecha hemorrágica desde la base de la mandíbula hasta la traqueostomía. Faringostoma quirúrgico. Curas a cargo de la esposa según pauta hospitalaria de ingresos previos (SF 0,9%, fucidine crema 2% y mepitel c/48h).

Porta PICC en miembro superior permeable y con buen reflujo de cuyo mantenimiento realiza la esposa correctamente.

 

PATRÓN 3. Eliminación:

Continente en la mayoría de las veces. Diuresis correcta en cantidad y color. Tendencia a estreñimiento, con uso de laxantes de forma regular y enemas si precisa ocasionalmente. Heces de consistencia blanda debido a la nutrición enteral.

Refiere vergüenza cuando tiene episodios de incontinencia por tener que necesitar ayuda en algo tan íntimo.

 

PATRÓN 4. Actividad – Ejercicio

Cansancio ante mínimos esfuerzos, precisa ayuda para todas las actividades básicas. Quiere colaborar en su autocuidado pero está limitado a nivel funcional de 4/5. Su esposa es la que se encarga. Movilidad muy reducida, necesita dos personas para levantarse y caminar. Hipotonía en miembros inferiores acusada, en menor medida general, pudiendo usar pizarra aunque acusa cansancio.

Alto riesgo de caídas según escala Dowton. Permanece la mayor parte del tiempo en la cama porque el movimiento le produce dolor en el cuello, en cama se moviliza en bloque para aminorar dolor.

La traqueostomía tiene secreciones fluidas y sanguinolentas, no suele precisar aspiraciones. Uso de cánula diaria nº 6.

Disnea a mínimos esfuerzos, uso continuo de oxigenoterapia en Ventimask por traqueostomía, manteniendo saturaciones de 93% – 95%. Uso de nebulizaciones diarias.

Constantes vitales: hipotenso, taquicárdico y taquipneico.

 

PATRÓN 5. Sueño – descanso:

Tras su diagnóstico, comenzó con problemas para conciliar el sueño. Sueño poco reparador, con muchas pesadillas. Recibe tratamiento para descansar el cual no es muy efectivo. Relata dormir mejor por el día.

 

PATRÓN 6. Cognitivo – perceptual:

Porta gafas para leer y audífonos por hipoacusia. Ausencia de funciones gustativas. No puede tragar. Inapetencia. Boca seca.

Episodios de desorientación temporo-espacial por la medicación, al igual que alteraciones de la memoria y capacidad de concentración disminuida. Labilidad emocional y cambios bruscos de humor por el progreso de la enfermedad y por el dolor neuropático de la úlcera tumoral. Según escala Eva del dolor refiere 8, malestar continuo.

 

PATRÓN 7. Autopercepción – autoconcepto:

Es consciente de los cambios de su imagen física pero refiere no importarle porque no recibe visitas. Y su mujer sabe que le quiere. En cambio, el deterioro funcional progresivo de realizar actividades es el que más le pesa y le cuesta asumir. Poco a poco asumió la dificultad en la comunicación verbal y auditiva, pero tiene episodios de rabia e impotencia por su movilidad limitada y por . Se siente desesperanzado y con culpa por la sobrecarga de su esposa en su cuidado.

 

PATRÓN 8. Rol – relaciones:

Casado con dos hijos varones, los cuales están en el extranjero y ve en 3 ocasiones al año. Su esposa es la cuidadora principal. Padres fallecidos. Con ella se comunica a través de la pizarra y cuando tiene energía con gestos, se entienden siendo muy cómplices. Su esposa es funcionaria en activo pero con excedencia para su cuidado. Apenas recibe visitas de amigos en persona pero si telefónicas preguntando por él. La esposa presenta sobrecarga y sentimientos de sufrimiento, aunque tiene asumida la pérdida de su marido en breve periodo de tiempo por el avance de su enfermedad.

 

PATRÓN 9. Sexualidad –reproducción:

No procede valoración por la situación actual de la enfermedad.

 

PATRÓN 10. Adaptación – tolerancia al estrés:

Refiere estar cansado, no querer alargar la enfermedad y evitar el sufrimiento. Respecto a la muerte la espera con anhelo para descansar aunque a la vez refiere temor por miedo a lo desconocido.

 

PATRÓN 11. Valores y creencias:

Católico no practicante. Se siente en paz.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA8– NOC9 – NIC10– EVALUACIÓN

 

NANDA 00133 DOLOR CRÓNICO: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y de una duración mayor de 6 meses.

Relacionado con incapacidad física crónica, manifestado por máscara facial, agitación, irritabilidad, conducta defensiva y atrofia de los músculos del cuello.

 

NOC – Resultados:

1605 Control del dolor.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Reconoce los síntomas del dolor 5 4 4 2
Refiere síntomas incontrolables 4 3 2 2
Refiere dolor controlado 2 3 4 4

NIC – Intervenciones:

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición/duración, frecuencia, intensidad o severidad y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias.
  • Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Asegurar las estrategias de analgesia farmacológica antes de los procedimientos dolorosos.
  • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga).

NIC – Intervenciones:

2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
  • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

 

NANDA 00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR: lesión de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.

Relacionado con alteración de la circulación y radiación manifestado por lesión tisular en cuello.

NOC – Resultados:

1103 Curación de la herida por segunda intención.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Secreción sanguinolenta 1 2 3 1
Olor de la herida 1 2 3 4
Fistulización 1 1 1 1

NIC – Intervenciones:

3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Limpiar con solución salina normal.
  • Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión.
  • Aplicar un vendaje adecuado al tipo de herida.
  • Reforzar el apósito si es necesario.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

 

NANDA 00045 DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL: Alteración de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral.

Relacionado con disminución de la salivación, efectos secundarios de la medicación, lesiones post-tratamiento, tumor y deshidratación; manifestado por xerostomía, lengua saburral y edema lingual.

NOC – Resultados:

1100 Higiene bucal.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Limpieza de la boca 3 4 4 5
Humedad de la mucosa oral y de la lengua 2 3 3 4
Integridad de la mucosa oral 3 4 4 4

NIC – Intervenciones:

1730 Restablecimiento de la salud bucal.

Actividades:

  • Utilizar bastoncillos de limpieza dental para limpiar la cavidad bucal.
  • Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias: solución de bicarbonato, solución salina normal, agua oxigenada diluida, manzanilla y limón.
  • Vigilar labios, lengua, membranas mucosas y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos.
  • Aplicar pastas de protección bucal y labial, y anestésicos tópicos, si es preciso.

 

NANDA 00051 DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL

Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

Relacionado con barreras físicas: traqueotomía, déficit auditivo; manifestado por: el paciente no puede hablar, dificultad para comprender o mantener el patrón de comunicación.

NOC – Resultados:

0902 Comunicación.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Utiliza el lenguaje escrito 2 3 2 1
Utiliza el lenguaje no verbal 3 4 4 3
Dirige el mensaje de forma apropiada 2 3 3 2

NIC – Intervenciones:

4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Actividades:

  • Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del paciente, si procede.
  • Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
  • Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
  • Estar de pie delante del paciente al hablar.
  • Utilizar gestos con las manos, si procede.
  • Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede.

 

NANDA 00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ: Estado en el que la inspiración y/o espiración del paciente no proporciona una ventilación adecuada.

Relacionado con fatiga de los músculos respiratorios, dolor, ansiedad, fatiga; manifestado por disnea, taquipnea, uso de los músculos accesorios para respirar.

NOC – Resultados:

0403 Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Utilización de los músculos accesorios 2 3 4 4
Disnea de esfuerzo 2 2 3 3
Dificultad respiratoria 2 3 4 4

NIC – Intervenciones:

3390 Ayuda a la ventilación.

Actividades:

  • Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
  • Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: Sat.02 con el pulsioxímetro.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
  • Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
  • Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
  • Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.

 

NANDA 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Relacionado con retención de secreciones, vía aérea artificial, mucosidad/secreción sanguinolenta excesiva; manifestado por disnea, tos inefectiva, sonidos respiratorios adventicios, agitación.

NOC – Resultados:

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Ruidos respiratorios patológicos 2 2 3 4
Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias 2 3 4 4

NIC – Intervenciones:

3360 Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

  • Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
  • Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: Sat.02 con el pulsioxímetro.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
  • Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
  • Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.
  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
  • Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, si procede.
  • Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

 

NANDA 00102 DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación.

Relacionado con debilidad, fatiga y dolor; manifestado por la incapacidad para abrir y manejar los recipientes (alimentación enteral).

NOC – Resultados:

1004 Estado nutricional.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Ingestión alimentaria 2 2 3 3
Ingestión de líquidos 2 2 3 3
Relación peso/talla 1 1 2 3

NIC – Intervenciones:

1056 Alimentación enteral por sonda.

Actividades:

  • Explicar el procedimiento al paciente.
  • Elevar el cabecero de la cama de 30º a 45º durante la alimentación.
  • Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal.
  • Irrigar la sonda después de cada alimentación intermitente.
  • Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
  • Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
  • Controlar la ingesta/excreción de líquidos.

 

NANDA 00015 ESTREÑIMIENTO: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa y/o incompleta de las heces.

Relacionado con actividad física insuficiente, medicación (opiáceos, sedantes), debilidad de los músculos abdominales, estrés emocional; manifestado por disminución de la frecuencia de las deposiciones, distensión y dolor abdominal, incapacidad para eliminar las heces.

NOC – Resultados:

0501 Eliminación intestinal.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Estreñimiento 2 3 4 4

NIC – Intervenciones:

0450 Manejo del estreñimiento/impactación.

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede.
  • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

 

NANDA 00095 INSOMNIO: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Relacionado con patrón de actividad (reposo continuado), ansiedad, factores ambientales (ruidos, iluminación, temperatura, entorno no familiar), malestar físico (dolor, falta de aliento); manifestado por dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido, sueño discontinuo, desvelo prolongado.

NOC – Resultados:

0004 Sueño.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Patrón del sueño 1 1 2 4
Calidad del sueño 1 2 2 4
Duerme toda la noche 1 2 2 3

NIC – Intervenciones:

1850 Mejorar el sueño.

Actividades:

  • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
  • Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (vías aéreas obstruidas, dolor, molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

 

NANDA 00093 FATIGA: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

Relacionado con su estado de enfermedad, anemia, mal estado físico y deprivación del sueño; manifestado por cansancio, falta de energía, letargo, somnolencia, incapacidad para mantener las actividades habituales y sentimientos de culpa por no cumplir con sus responsabilidades.

NOC – Resultados:

0002 Conservación de la energía.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Equilibrio entre actividad y descanso 3 4 4 5
Adapta el estilo de vida al nivel de energía 3 4 5 5

NIC – Intervenciones:

0180 Manejo de la energía.

Actividades:

  • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  • Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.
  • Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos).
  • Ayudar en las actividades físicas normales (cambios posturales y cuidados personal), si resulta necesario.
  • Controlar la respuesta de oxígeno del paciente a las actividades de cuidados por parte de otros.

 

NANDA 00128 CONFUSIÓN AGUDA: Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de consciencia y del ciclo sueño/vigilia.

Relacionado con fluctuaciones en el ciclo vigilia-sueño, fármacos (morfina, benzodiacepinas) y alteraciones metabólicas; manifestado por percepciones erróneas, agitación e intranquilidad crecientes, fluctuación en el nivel de consciencia y en el conocimiento.

NOC – Resultados:

0901 Orientación cognitiva.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Se autoidentifica 5 5 5 5
Identifica el lugar donde está 3 4 4 5

NIC – Intervenciones:

4820 Orientación de la realidad.

Actividades:

  • Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
  • Establecer un ambiente de baja estimulación para el paciente en el que la desorientación aumente debido a la sobreestimulación.
  • Limitar las visitas y la duración de las mismas si el paciente experimenta sobreestimulación y aumento de la desorientación por causa de ellas.
  • Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.

 

NANDA 0147 ANSIEDAD ANTE LA MUERTE: Sensación vaga e intranquilizante de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada a la propia existencia.

Relacionado con la percepción de proximidad de la muerte, confrontamiento con la realidad de una enfermedad terminal y experimentar el proceso de agonía; manifestado por expresiones de tristeza profunda y pensamientos negativos relacionados con la muerte y la agonía.

NOC – Resultados:

1307 Muerte digna.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Participa en las decisiones relacionadas con los cuidados 3 4 4 4
Comparte sentimientos sobre la muerte 2 3 3 4
Revisa logros de su vida 3 3 4 4

NIC – Intervenciones:

5250 Apoyo en la toma de decisiones.

Actividades:

  • Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
  • Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados.
  • Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
  • Obtener el consentimiento válido, cuando se requiera.
  • Proporcionar la información solicitada por el paciente.

NOC – Resultados:

1300 Aceptación: estado de salud.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Reconocimiento de la realidad de la situación de salud 3 4 4 5
Se adapta al cambio en el estado de salud 2 3 3 4
Calma 2 3 4 4

NIC – Intervenciones:

5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Escuchar con atención.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

 

NANDA 00124 DESESPERANZA: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho.

Relacionado con deterioro del estado fisiológico y estrés de larga duración, manifestado por disminución de la respuesta a los estímulos y pasividad.

NOC – Resultados:

2000 Calidad de vida.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Satisfacción con el estado de salud 1 1 2 3
Satisfacción con el concepto de sí mismo 1 2 3 3
Satisfacción con estado de ánimo general 1 2 2 3

NIC – Intervenciones:

5310 Dar esperanza.

Actividades:

  • Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad del paciente solo como una faceta de la persona.
  • Evitar disfrazar la verdad.
  • Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas del paciente/familia.
  • Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos.
  • Explicar a la familia los aspectos positivos de la esperanza (desarrollar temas de conversación que tengan sentido y que reflejen el amor y la necesidad del paciente).

 

NANDA 00120 BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (enfermedad crónica invalidante de mal pronóstico).

Relacionado con alteración de la imagen corporal y deterioro funcional, manifestado por expresiones de impotencia, desesperanza e inutilidad, así como expresiones autonegativas.

NOC – Resultados:

1205 Autoestima.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Aceptación de las propias limitaciones 2 3 3 4
Sentimientos sobre su propia persona 1 2 3 3
Nivel de confianza 1 2 3 4

NIC – Intervenciones:

5270 Apoyo emocional.

Actividades:

  • Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

NIC – Intervenciones:

5400 Potenciación de la autoestima.

Actividades:

  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
  • Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
  • Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
  • Favorecer la dignidad de la persona al realizar los cuidados.

 

NANDA 00125 IMPOTENCIA: Percepción de que las propias acciones no variaran significativamente el resultado; percepción de falta de control sobre la situación actual o un acontecimiento inmediato.

Relacionado con entorno de cuidados de salud, tratamiento relacionado con su enfermedad; manifestado por dependencia de otros que puede causar irritabilidad, culpa, pasividad y apatía.

NOC – Resultados:

1700 Creencias sobre la salud.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Importancia percibida de la actuación 1 2 2 3
Amenaza percibida por la inactividad 2 2 2 2

NIC – Intervenciones:

4420 Acuerdo con el paciente.

Actividades:

  • Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.
  • Ayudar al paciente a conseguir objetivos realistas, que puedan conseguirse.
  • Clarificar con el paciente los papeles del cuidador y del paciente, respectivamente.
  • Disponer de un ambiente abierto, de aceptación, para la creación del acuerdo.

 

NANDA 00062 RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR: El cuidador es vulnerable por percibir dificultad en el desempeño del rol de cuidador familiar.

Factores de riesgo: enfermedad grave del receptor de los cuidados, deterioro de la salud del cuidador, aislamiento del cuidador, duración del requerimiento de cuidados.

NOC – Resultados:

2208 Factores estresantes del cuidador familiar.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Factores estresantes referidos por el cuidador 1 2 2 3
Sentimiento de aislamiento 1 2 3 4

NIC – Intervenciones:

17040 Apoyo al cuidador principal.

Actividades:

  • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  • Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
  • Aceptar las expresiones de emoción negativa.
  • Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
  • Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.
  • Animar al cuidador durante los momentos difíciles del paciente.
  • Apoyar al cuidador a establecer límites y cuidar de sí mismo.

 

NANDA 00136 DUELO: Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.

Relacionado con anticipación de la pérdida de una persona significativa; manifestado por sufrimiento, dolor, alteración del nivel de actividad o del sueño, distrés psicológico.

NOC – Resultados:

1302 Afrontamiento de problemas.

Indicadores/ EVALUACIÓN:

Indicador/Día 1 3 5 7
Verbaliza aceptación de la situación 3 4 4 5
Se adapta a los cambios en desarrollo 2 3 4 5
Adopta conductas para reducir el estrés 3 4 4 4

NIC – Intervenciones:

5290 Facilitar el duelo.

Actividades:

  • Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.
  • Escuchar las expresiones de duelo.
  • Apoyar los progresos conseguidos en el proceso de aflicción.
  • Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.
  • Ayudar a identificar estrategias personales de resolución de problemas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29.
  2. Quer Agustí M, López Vila M. Características clínicas de tumores de laringe. En: Suárez C, Gil Carcedo L, Marco J, Medina J, Ortega P, Trinidad J, editores. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. p. 3515-28.
  3. Rodriguez-Bruno K, Ali MJ, Wang SJ. Role of panendoscopy to identify synchronous second primary malignancies in patients with oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Head Neck. 2011;33:949-53.
  4. Curtin HD, Ishwaran H, Mancuso AA, Dalley RW, Caudry DJ, McNeil BJ. Comparison of CT and MR imaging in staging of neck metastases. Radiology 1998;207:123-30.
  5. Edge S, Byrd D, Compton C, Fritz A, Greene F, Trotti A, editors. American Join Committee on Cancer Staging Manual. 7º ed. New York: Springer; 2010.
  6. World Health Organization. Who definition of palliative care 2003. [Internet]. Geneva: WHO; 2012 [citado 2020 Julio 30]. Avalaible from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
  7. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11ª ed. Madrid: McGraw Hill; 2007.
  8. Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2012-2014. Madrid: Elsevier 2013.
  9. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier 2005.
  10. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005.