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Caso clínico. Proceso de atención de enfermería para un paciente con panhipopituitarismo y diabetes insípida.

27 noviembre 2021

AUTORES

  1. Francisca Javiera González Rivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería.
  2. Irene Nivela Herrero. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería.
  3. Shannon Amy Rogers Paniza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Elodia Armanda Fernández Pedrosa. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Enfermería de urgencias, emergencias y críticos.
  5. Laura Pilar Paterna Valenzuela. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. María Eugenia Rodríguez Capote. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

La hipófisis es una glándula que pertenece al sistema endocrino y se encarga de regular hormonas importantes que intervienen en el buen funcionamiento de nuestro organismo. Las diferentes causas que pueden intervenir en el funcionamiento normal de esta glándula son tumores, lesiones o causas iatrogénicas. Asimismo, según el área que se ve afectada podemos encontrar diferentes patologías como son el panhipopituitarismo o la diabetes insípida.

 

PALABRAS CLAVE

Hipófisis, glándula pituitaria, panhipopituitarismo, hipopituitarismo, diabetes insípida.

 

ABSTRACT

The pituitary gland belongs to the endocrine system and is responsible for regulating important hormones that are involved in the proper functioning of our body. The different causes that can intervene in the normal functioning of this gland are tumors, injuries or iatrogenic causes. Likewise, depending on the area that is affected, we can find different pathologies such as panhypopituitarism or diabetes insipidus.

 

KEY WORDS

Pituitary gland, panhypopituitarism, hypopituitarism, diabetes insipidus.

 

INTRODUCCIÓN

La hipófisis o glándula pituitaria es una glándula endocrina que forma parte del diencéfalo junto con el tálamo y el hipotálamo. Se aloja en un espacio óseo llamado silla turca del hueso esfenoides. Está formado por tres lóbulos: adenohipófisis o lóbulo anterior, neurohipófisis o lóbulo posterior e hipófisis media o par intermedia1. Algunas de las afectaciones de la hipófisis que encontramos son:

Por un lado, el panhipopituitarismo es una enfermedad del sistema endocrino en el que se ve afectada la adenohipófisis. Esta última regula hormonas como la GH (hormona del crecimiento), PRL (prolactina), ACTH (corticotropina), LH (H.luteinizante), FSH (H. foliculoestimulante) y TSH (tirotropina). Se clasifica dentro de las enfermedades por hipofunción en la que hay un fallo completo de la hipófisis. Entre las causas se encuentran tumores, lesiones o enfermedades de la glándula, incluso una inducción iatrogénica como puede ser la extirpación de la misma2. Otra causa de esta enfermedad es el síndrome de Sheehan, el cual consiste en un infarto de la glándula pituitaria por un excesivo sangrado durante el parto, produciendo una disminución del flujo de sangre y una necrosis. Durante el embarazo, la hipófisis sufre un aumento de tamaño fisiológico por la producción de prolactina y estrógenos, lo que ocasiona una hiperestrogenemia, estando más vascularizada. Hay mayor riesgo de sufrir esta enfermedad en embarazo múltiples y en casos de anomalías de placenta. Clínicamente, se manifiesta con hipogalactia, fatiga, hipotensión, pérdida del vello púbico y axilar, amenorrea3.

Por otro lado, la diabetes insípida es una enfermedad de la neurohipófisis que se produce por un déficit o resistencia de la hormona vasopresina o ADH. Se manifiesta por presentar una clínica con poliuria, sensación de sed persistente o polidipsia, que puede evolucionar hasta una deshidratación hipertónica (hipernatremia) que afecta al sistema nervioso central, generando irritabilidad, torpeza, fiebre, somnolencia e incluso coma4.

 

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidado individualizado para un paciente con alteración neurológica en contexto insuficiencia suprarrenal aguda secundario a panhipopituitarismo y diabetes insípida, aplicando la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

 

OBJETIVO

Garantizar unos cuidados integrales e individualizados para mejorar el estado de salud y prevenir complicaciones.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 49 años con antecedentes de intervención quirúrgica de craneofaringioma en 2011. Tras IQ déficit de gonadotropinas, hiperprolactinemia y déficit de TSH y ACTH, y diabetes insípida. Última RMN en 2019 con signos de extensa malacia ligados a la cirugía y a la localización tumoral afectando al quiasmo óptico, tallo hipofisario y al diencéfalo anterior. Ingresa en marzo 2021 en endocrinología por disartria secundario a encefalopatía metabólica por hipernatremia e hipoglucemia. Diabetes insípida e insuficiencia suprarrenal aguda en contexto de panhipopituitarismo. Se traslada a la UCI por crisis epilépticas no generalizadas por hiponatremia secundaria a aumento de ingesta hídrica recomendada para corregir hipernatremia. En UCI niveles de sodio oscilantes con mínimos cambios tras tratamiento.

Acude por inestabilidad para la marcha y dificultad para el habla, disartria sin afasia. No traumatismo craneoencefálico ni pérdida de consciencia. No refiere fiebre. Presenta poliuria y disuria. No presenta dolor torácico, disnea ni palpitaciones. No se encuentra otra sintomatología infecciosa asociada.

EXPLORACIÓN GENERAL:

– Constantes vitales: frecuencia cardiaca: 61 p.m., temperatura: 36ºC cutánea, saturación de Oxígeno: 100 % basal. Tensión arterial: 119/80 mmHg.

-Consciente y orientada. Eupneica en reposo.

-AC: Tonos cardiacos rítmicos. No soplos ni extratonos.

-AP: normofonesis en todos los campos pulmonares.

-ABD: peristaltismo presente. Blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No hay masas ni megalias. PPC bilateral negativa.

-EEII: no hay edemas ni signos de TVP.

-Exploración neurológica: consciente y orientada en persona, tiempo y espacio. Lenguaje conservado, pero es lento y arrastre de palabras. Glasgow 15. Pares craneales sin alteraciones. Se encuentra despistada a la exploración de pares oculares. Barré y mingazzini sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservadas. No hay dismetrías. No presenta irritación meníngea. Romberg negativo. Lentitud en la marcha, refieren inestabilidad e inseguridad. No se encuentra focalidad neurológica. Reflejo rotuliano conservado, babinski negativo.

Refiere adherencia correcta al tratamiento, aunque lleva un tiempo con somnolencia diurna, estrés y dificultad para conciliar el sueño.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Analítica sanguínea: Sodio: 149 mmol/l. Glucosa: 70 mg/dl. Potasio 3,9 mmol/l. PH: 7,36. Leucocitos: 5700. Neutrófilos: 4000. Hb: 13,1. INR: 0,93.

-Analítica de orina: sin alteraciones.

-ECG: Bradicardia rítmica a 52 lpm. PR normal. QRS estrecho. No alteraciones agudas de la repolarización.

-RX TÓRAX: Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad. No se observan alteraciones pleuropulmonares de evolución aguda.

-TAC CEREBRAL: Cambios postquirúrgicos, con encefalomalacia frontobasal residual línea media centrada. Cisternas de la base libres. Sistema ventricular normal. No hay lesiones focales ocupantes de espacio, complicaciones isquémicas ni hemorrágicas agudas.

– PCR Covid19: negativo.

PLAN:

Ingreso en el servicio de endocrinología para corregir natremia y glucemia. Se modifica tratamiento de base, aumentando la dosis hidroaltesona. Valoración neurológica tras tratamiento. Vigilancia de diuresis.

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN:

Se realiza la valoración de este caso en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1.RESPIRACIÓN. Respirar normalmente: relleno capilar adecuado y saturación basal 100%.

2.ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente: la paciente es autónoma para satisfacer esta necesidad. Sin embargo, presenta tendencia a la hipoglucemia, por lo que requiere dieta y fluidoterapia para mantener la glucemia dentro de rango. Asimismo, presenta hipernatremia que requiere una dieta baja en sodio.

3.ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales: poliuria y disuria.

4.MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas: alteración de la marcha que la paciente refiere lenta e inestable.

5.REPOSO Y SUEÑO. Dormir y descansar: poca calidad del sueño que le genera estrés y cansancio. Estado de somnolencia diurna.

6.VESTIRSE/DESVESTIRSE. Escoger ropa adecuada: realiza esta necesidad sin ayuda, a pesar de la alteración de la marcha y postura.

7.TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: afebril.

8.HIGIENE/PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: buen estado de la piel, color e hidratación adecuada. No presenta edemas.

9.SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: tendencia a caerse por la inestabilidad de la marcha.

10.COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: presenta disartria. Refiere bajo estado de ánimo y estrés en relación a su enfermedad.

11.CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: no constan datos.

12.TRABAJAR Y REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: no constan datos.

13.OCIO. Participar en actividades recreativas: no constan datos.

14.APRENDER. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: no constan datos.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

En base a la valoración realizada anteriormente, se realiza el diagnóstico y planificación de enfermería de aquellas necesidades que se encuentran alteradas. Para ello, se utiliza la taxonomía NANDA, NIC y NOC5,6,7.

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) m/p factores fisiológicos alterados.

RESULTADOS: Nivel de glucemia (2300).

Indicadores:

  • Concentración sanguínea: 3, desviación moderada del rango normal.
  • Glucosa en orina: 4, desviación leve del rango normal.
  • Cetonas en orina: 5, sin desviación del rango normal.
  • Hemoglobina glicosilada: 5, sin desviación del rango normal.

INTERVENCIONES: Manejo de la hipoglucemia (2130).

Actividades:

  • Administrar hidratos de carbono complejos, si está indicado.
  • Administrar glucagón, si procede.
  • Controlar niveles de glucemias.
  • Vigilar signos y síntomas neurológicos.

 

Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00027) m/p mecanismos de regulación comprometidos.

RESULTADOS: Equilibrio hídrico (0601).

Indicadores:

  • Presión arterial: 5, no comprometida.
  • Sed:4, levemente comprometido.
  • Electrólitos séricos: 3, moderadamente comprometido.
  • Confusión: 4, levemente comprometido
  • Entradas y salidas diarias: 3, moderadamente comprometido.

INTERVENCIONES: manejo de electrólitos (2000).

Actividades:

  • Vigilar signos y síntomas de manifestaciones neurológicas.
  • Controlar entradas y salidas de líquidos.
  • Obtener niveles séricos de electrólitos dentro del rango normal.
  • Ofrecer líquidos a intervalos regulares en cada turno, si procede.
  • Mantener fluidoterapia que regule las concertaciones hídricas y de electrólitos.

 

Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c mecanismos de regulación alterados m/p poliuria y disuria.

RESULTADOS: Eliminación urinaria (0503).

Indicadores:

  • Patrón de eliminación: 4, levemente comprometido.
  • Ingesta de líquidos: 5, no comprometido.
  • Dolor al orinar: 2, sustancial.
  • Retención urinaria: 5, no comprometida.

INTERVENCIONES: Manejo de la eliminación urinaria (0590).

Actividades:

  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
  • Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
  • Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  • Anotar la hora de la última eliminación urinaria, si procede.
  • Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.

 

Trastorno del patrón del sueño (00198) r/c patrón del sueño no reparador m/p dificultad para conciliar el sueño.

RESULTADOS: Descanso (0003).

Indicadores:

  • Tiempo del descanso: 2, sustancialmente comprometido.
  • Calidad del descanso: 2, sustancialmente comprometido.
  • Descansado físicamente: 2, sustancialmente comprometido.
  • Descansado mentalmente: 2, sustancialmente comprometido.

INTERVENCIONES: Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

  • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
  • Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas que interrumpen el sueño.
  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
  • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
  • Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
  • Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

 

Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00241) r/c multicausalidad de la enfermedad basal m/p autoestima afectada, actitud triste.

RESULTADOS: Autoestima (1205).

Indicadores:

  • Verbalizaciones de autoaceptación: 3, a veces positivo.
  • Aceptación de las propias limitaciones: 2, raramente positivo.
  • Respeto por los demás: 5, siempre positivo.
  • Comunicación abierta: 5, siempre positivo.
  • Mantenimiento del cuidado/higiene personal: 5, siempre positivo.
  • Sentimientos sobre su propia persona: 3, a veces positivo.

RESULTADOS: Comunicación expresiva (0903).

Indicadores:

  • Utiliza el lenguaje hablado vocal: 4, levemente comprometido.
  • Utiliza la conversación con claridad: 4, levemente comprometido.
  • Utiliza el lenguaje no verbal: 4, levemente comprometido.

INTERVENCIONES: Potenciación de la autoestima (5400).

Actividades:

  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
  • Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
  • Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

INTERVENCIONES: Escucha activa (4920).

Actividades:

  • Mostrar interés en el paciente.
  • Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
  • Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
  • Verificar la compresión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

 

Riesgo de caídas (00155) m/p inestabilidad de la marcha.

RESULTADOS: marcha (0222).

Indicadores:

  • Equilibrio de la marcha: 3, moderadamente comprometido.
  • Equilibrio al caminar: 4, levemente comprometido.
  • Vacilación: 4, levemente comprometido.
  • Camina en línea recta: 3, moderadamente comprometido:
  • Punto de apoyo:4, levemente comprometido.

INTERVENCIONES: Prevención de caídas (6494).

Actividades:

  • Identificar déficits cognoscitivos del paciente que puedan aumentar el riesgo de caídas.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda y enseñar a usar bastones.
  • Colocar la cama en posición más baja cerca del suelo, si es necesario.
  • Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
  • Utilizar barandillas laterales de longitud adecuadas para evitar caídas de la cama, si precisa.
  • Proporcionar sillas con respaldo, apoyabrazos y frenos.

 

CONCLUSIÓN

Durante el ingreso de cuatro días en el servicio de endocrinología, se lleva a cabo el plan de cuidados de enfermería, el cual se modifica conforme la evolución del estado de salud del paciente. Este último, mejora a nivel neurológico y analítico, ya que se restablecen los niveles de sodio y glucemia. Por último, el paciente es dado de alta con modificaciones del tratamiento. Además, se le indica signos de alarma con los que debe volver a contactar con el endocrino o acudir a urgencias si es necesario. Se establece seguimiento con neurología y endocrinología de manera anual.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Le Tissier, P. R., Hodson, D. J., Lafont, C., Fontanaud, P., Schaeffer, M., & Mollard, P. Anterior pituitary cell networks. Frontiers in neuroendocrinology. 2012;33(3):252–266. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.yfrne.2012.08.002
  3. Fernández S Laura, Viruez-Soto J A, Vera-Carrasco O. Panhipopituitarismo secundario a hemorragia obstétrica profusa. Cuad.-Hosp.Clín. 2020; 61(2): 47-50. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1652-67762020000200006&lng=es.
  4. Iorgi, N., Napoli, F., Allegri, A. E., Olivieri, I., Bertelli, E., Gallizia, A., Rossi, A., & Maghnie, M. Diabetes insipidus. Diagnosis and Management. Hormone research in paediatrics. 2012; 77(2): 69–84. Disponible en: https://doi.org/10.1159/000336333
  5. Nanda International, Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  7. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.