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Caso clínico: plan de cuidados en un paciente con pie diabético.

7 diciembre 2021

AUTORES

  1. Ana Méndez Adé. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Raquel Martínez Serrano. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ana Pilar Montañés Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Cristina Domingo Rua. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Caso clínico de una paciente de 67 años que acude a urgencias por presentar una lesión en el 2º dedo del pie derecho de unos 15 días de evolución que ha estado curándose ella en su domicilio. También ha presentado picos de fiebre de hasta 38ºC en estos días. No presenta dolor por su neuropatía diabética. Se solicita colaboración a cirugía vascular y tras ser valorada por su parte se decide ingreso en planta para tratamiento antibiótico y estudio. Dado el alcance de la lesión y el riesgo de sepsis se decide la amputación transmetatarsiana abierta de 2º dedo de pie derecho.

Se realiza una valoración de enfermería mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados para cubrir sus necesidades durante el tiempo que permanece ingresada.

 

PALABRAS CLAVE

Necesidades básicas, plan de cuidados de enfermería, amputación, sepsis, diabetes.

 

ABSTRACT

Clinical case of a 67-year-old patient who came to the emergency room due to a lesion on the 2nd toe of the right foot of about 15 days of evolution that she had been healing at home. She has also had fever spikes of up to 38ºC these days. She is not in pain from her diabetic neuropathy. Collaboration with vascular surgery is requested and after being evaluated by the part of it, admission to the ward for antibiotic treatment and study is decided. Given the extent of the injury and the risk of sepsis, an open transmetatarsal amputation of the second right toe was decided.

A nursing assessment is carried out using Virginia Henderson’s 14 needs and a care plan is made to cover her needs during the time she remains hospitalized.

 

KEY WORDS

Basic needs, nursing care plan, amputation, sepsis, diabetes.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 69 años que ingresa en la unidad de cirugía vascular del Hospital Clínico de Zaragoza tras acudir a urgencias por presentar una lesión en el 5º dedo del pie derecho y fiebre. Paciente con historia clínica de pie diabético complicado. Mal seguimiento por su parte de su diabetes. Presenta pie derecho edematizado y con eritema, 5º dedo flemonoso con mal aspecto. Pulsos femorales y poplíteos presentes y el resto ausentes. No presenta dolor debido a su neuropatía diabética. A su llegada a planta se le realiza una valoración de enfermería. La paciente está consciente y orientada, presenta constantes estables y buena coloración de piel. Totalmente independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

-Mujer de 69 años. Jubilada.

-Convivientes: Marido.

-Antecedentes clínicos: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus insulino dependiente, Dislipemia, enfermedad renal crónica (ERC)

-Antecedentes quirúrgicas: Fotocoagulación ocular con láser. Tumor vesical con cistectomía radical + Bricker y urostomía derecha y nefrostomía izquierda con deterioro de la función renal.

-Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

-Tratamiento habitual: Bicarbonato sódico 1 gr 1-0-0; candesartán/hidroclorotiazida 32mg/25mg 1-0-0; atorvastatina 40mg 0-0-1; metformina 850mg 1-1-0; insulina glargina (lantus solostar) 30ui-0-0; omeprazol 20mg 1-0-0; insulina rápida (novorapid) 8ui-8ui-8ui; manidipino 20mg 0-0-1; ácido acetilsalicílico 100 mg 1-0-0; victoza 6mg/ml diaria por la noche.

Se decide iniciar tratamiento con antibiótico de amplio espectro intravenoso. Se solicita doppler, radiografía del pie y colaboración con anestesia y se decide programar para intervención quirúrgica. Se realiza una amputación transmetatarsiana abierta de 5º dedo del pie derecho. En reposo absoluto las primeras 24h. En las primeras horas posteriores a la intervención la paciente presentó sangrado intenso del lecho de la amputación, por lo que tuvo que ser valorada por el cirujano vascular. Tras comprimir el punto sangrante cede el sangrado y se realiza cura con apósito hidrocoloide de plata y vendaje suave con venda de crepe. Tras varias semanas de tratamiento antibiótico intravenoso y curas del lecho de la amputación con lavados con clorhexidina jabonosa y suero fisiológico, colocación de apósito hidrocoloide de plata y posterior vendaje con venda de crepe, la paciente no presentó fiebre en ningún momento. Se observa una buena evolución del lecho de la amputación y se decide dar de alta a la paciente con antibioterapia oral hasta completar dosis y acudirá a consultas externas de cirugía vascular para continuar con las curas.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NOC, NIC

NECESIDAD 1. RESPIRACIÓN:

Frecuencia respiratoria normal. No presenta dificultad respiratoria ni tos y ni expectoración.

 

NECESIDAD 2. ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN:

Independiente para la alimentación. Normohidratado. Bebe entre 0.5- 1 litro de agua al día. A pesar de ser diabética, hipertensa y de su hipercolesterolemia, mal control de su alimentación y de sus cifras glucémicas.

DIAGNÓSTICO NANDA 00179: Riesgo de nivel de glucemia inestable.

Definición: Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1619: Autocontrol de la diabetes.

Definición: Acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento y para evitar las complicaciones.

Indicadores:

  • Ajusta la medicación cuando tiene una enfermedad aguda.
  • Realiza el régimen de tratamiento según lo prescrito.
  • Controla la glucemia.
  • Trata los síntomas de hiperglucemia.
  • Trata los síntomas de hipoglucemia.
  • Informa de síntomas de complicaciones.
  • Sigue la dieta recomendada.
  • Sigue el nivel de actividad recomendado.
  • Controla el peso.
  • Realiza la rutina de vida habitual.
  • Almacena la insulina correctamente.
  • Rota los lugares de inyección.
  • Mantiene la cita con el profesional sanitario.

NOC 1808: Conocimiento: medicación.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el uso seguro de la medicación.

Indicadores:

  • Importancia de informar al personal sanitario de toda la medicación actual.
  • Nombre correcto de la medicación.
  • Aspecto de la medicación.
  • Cuidado adecuado de los dispositivos de administración.
  • Uso correcto de la medicación prescrita.
  • Almacenamiento adecuado de la medicación.
  • Técnica adecuada para la autoinyección.
  • Eliminación adecuada de jeringas y agujas.

INTERVENCIONES:

NIC 2120: Manejo de la hiperglucemia.

Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Actividades:

  • Vigilar la glucemia, si está indicado.
  • Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
  • Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia.
  • Facilitar la higiene bucal, si fuera necesario.
  • Instruir al paciente y sus allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
  • Fomentar el autocontrol de la glucemia.
  • Ayudar al paciente a interpretar la glucemia.
  • Revisar los registros de glucemia con el paciente y/o la familia.
  • Proporcionar ayuda en el ajuste de un régimen para evitar y tratar la hiperglucemia (aumento de insulina o antidiabético oral), si está indicado.
  • Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicio.
  • Comprobar los niveles de glucemia de los miembros de la familia.

 

NECESIDAD 3. ELIMINACIÓN:

Paciente continente. Independiente para la eliminación y el recambio de las bolsas de la urostomía y de la nefrostomía.

 

NECESIDAD 4. MOVILIDAD:

Autónoma para caminar. En el postoperatorio inmediato precisó reposo absoluto y los primeros días caminar sin apoyar la zona intervenida y más tarde un zapato ortopédico.

DIAGNÓSTICO NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS:

NOC 0208: Movilidad.

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

  • Mantenimiento del equilibrio.
  • Movimiento muscular.
  • Movimiento articular.
  • Ambulación.
  • Coordinación.
  • Se mueve con facilidad.

NOC 0918: Atención al lado afectado.

Definición: Acciones personales para reconocer, proteger e integrar cognitivamente la(s) parte(s) afectada(s) del cuerpo en uno mismo.

Indicadores:

  • Protege el lado afectado cuando camina.
  • Protege el lado afectado cuando se coloca.
  • Protege el lado afectado cuando se traslada.
  • Realiza actividades de la vida diaria con el lado afectado.
  • Estimula la fuerza y destreza de la extremidad afectada.
  • Evita la infrautilización de la extremidad afectada.
  • Protege el lado afectado durante el reposo o el sueño.

INTERVENCIONES:

NIC 3420: Cuidados del paciente amputado.

Definición: Promover la curación física y psicológica anterior y posterior a la amputación de una parte del cuerpo.

Actividades:

  • Animar al paciente a participar en la decisión de amputar, cuando sea posible.
  • Revisar el consentimiento informado con el paciente.
  • Dan información y apoyo antes y después de la cirugía.
  • Observar los tejidos para evaluar la integridad cutánea (p. ej., infección fúngica, dermatitis de contacto y tratamiento de la cicatriz).
  • Establecer objetivos comunes para el autocuidado progresivo.
  • Observar las preocupaciones psicológicas (depresión o ansiedad) y el ajuste relacionado con el cambio de imagen corporal.

NIC 2210: Administración de analgésicos.

DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
  • Evitar la vía IM en ancianos.
  • Firmar el registro de narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
  • Aplicar medidas para reducir los estímulos dañinos en el entorno del paciente (es decir, mantener a los pacientes limpios, secos, correctamente colocados y realizar cambios posturales con regularidad; prevenir el estreñimiento y la retención urinaria; aflojar los vendajes o la ropa constrictiva, según se indique; tensar y alisar la ropa de cama con arrugas).
  • Involucrar a la familia y allegados en medidas de control del dolor tales como masajes simples o técnicas de aplicación de calor/frío.

 

NECESIDAD 5. REPOSO/ SUEÑO:

La paciente no refiere tener ningún problema en esta necesidad. Descansa sin ningún tipo de ayuda farmacológica.

 

NECESIDAD 6. VESTIRSE:

No está alterada esta necesidad y no precisa ninguna intervención. Autónomo para vestirse y desvestirse.

 

NECESIDAD 7. TEMPERATURA:

La paciente presentó fiebre por la que acudió a urgencias y en el momento del ingreso. Tras el tratamiento con antibioterapia y la intervención se mantuvo afebril durante todo el proceso.

 

NECESIDAD 8. HIGIENE /PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA 00044: Deterioro de la integridad tisular.

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

RESULTADOS:

NOC 1103: Curación de la herida: por segunda intención.

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Indicadores:

  • Granulación.
  • Secreción purulenta.
  • Piel macerada.
  • Necrosis.
  • Mal olor de la herida.
  • Formación de cicatriz.
  • Disminución del tamaño de la herida.
  • Inflamación de la herida.

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Indicadores:

  • Movimiento articular.
  • Fuerza muscular.
  • Tono muscular.
  • Trombosis venosa.

INTERVENCIONES:

NIC 3660: Cuidados de las heridas.

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
  • Aplicar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
  • Aplicar el vendaje apropiado al tipo de herida.
  • Reforzar el apósito, si es necesario.
  • Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
  • Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

NIC 6540: Control de infecciones.

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

  • Usar guantes estériles, según corresponda.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Fomentar el reposo.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

NECESIDAD 9. EVITAR RIESGOS/ SEGURIDAD:

Los primeros días tras la intervención la movilidad se vió afectada por no poder apoyar la zona intervenida por el riesgo de sangrado.

DIAGNOSTICO NANDA 00206: Riesgo de sangrado.

DEFINICIÓN: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 2304: Recuperación quirúrgica: convalecencia.

Definición: Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación postquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.

Indicadores:

  • Presión arterial sistólica.
  • Frecuencia pulso radial.
  • Curación de la herida.
  • Realización del cuidado de heridas prescrito.
  • Adaptación a cambios corporales por cirugía.
  • Realización de actividades de autocuidado.
  • Drenado en el apósito.
  • Infección de la herida.

INTERVENCIONES:

NIC 4010: Prevención de hemorragias.

Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.

Actividades:

  • Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación).
  • Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
  • Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.

DIAGNOSTICO NANDA 00266: Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1842: Conocimiento: control de la infección.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

Indicadores:

  • Signos y síntomas de infección.
  • Procedimientos de control de la infección.
  • Importancia de la higiene de las manos.
  • Importancia de la adherencia al tratamiento.
  • Cuando contactar con un profesional sanitario.

NOC 1924: Control del riesgo: proceso infeccioso.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

Indicadores:

  • Reconoce los factores de riesgo personales de infección.
  • Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.
  • Identifica signos y síntomas de infección.
  • Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección.
  • Controla cambios en el estado general de salud.
  • Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo.
  • Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo con sus necesidades.

INTERVENCIONES:

NIC 6550: Protección contra las infecciones.

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Limitar el número de visitas, según corresponda.
  • Utilizar los antibióticos con sensatez.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

DIAGNÓSTICO NANDA 00303: Riesgo de caídas del adulto.

Definición: Susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1912: Caídas.

Definición: Número de veces que un individuo se cae.

Indicadores:

  • Caídas en bipedestación.
  • Caídas caminando.
  • Caídas al subir escaleras.
  • Caídas al bajar escaleras.
  • Caídas al ir al servicio.

INTERVENCIONES:

NIC 6490: Prevención de caídas.

Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

  • Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
  • Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
  • Proporcionar dispositivos de ayudas (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
  • Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
  • Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
  • Proporcionar al paciente dependiente de medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
  • Responder a la luz de llamada inmediatamente.

 

NECESIDAD 10. COMUNICACIÓN:

Buena relación familiar. Durante el ingreso siempre está acompañada por su marido y cubren las necesidades básicas. Necesidad no alterada.

 

NECESIDAD 11. CREENCIAS/ VALORES

Sin alteración en esta necesidad.

 

NECESIDAD 12. TRABAJAR/ REALIZARSE:

No es necesario actuar en dicha necesidad.

 

NECESIDAD 13. RECREARSE:

Sin alteraciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD 14. APRENDER:

DIAGNÓSTICO NANDA 00075: Disposición para mejorar el afrontamiento familiar.

Definición: Patrón de manejo de las tareas adaptativas por parte de la persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo íntimo) implicada en el cambio en la salud del paciente, que puede ser reforzado.

RESULTADOS:

NOC 2203: Alteración del estilo de vida del cuidador principal.

Definición: Gravedad de alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su papel de cuidador.

Indicadores:

  • Realización del rol.
  • Flexibilidad del rol.
  • Relaciones con otros miembros de la familia.
  • Interacciones sociales.
  • Trastorno de la rutina.
  • Trastorno de la dinámica familiar.
  • Trastorno del entorno vital.
  • Sueño.

INTERVENCIONES:

NIC 7110: Fomentar la implicación familiar.

Definición: facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.

Actividades:

  • Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
  • Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
  • Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
  • Anticipar e identificar las necesidades de la familia.
  • Observar la estructura familiar y sus roles.
  • Observar la implicación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente.
  • Proporcionar el apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.
  • Reconocer y respetar los mecanismos de afrontamiento utilizados por la familia.
  • Comentar las opciones existentes según el tipo de cuidados necesarios en casa, como vida en grupo, cuidados en residencia y cuidados por relevo, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

Tras ser valorada en el servicio de urgencias, se decide el traslado a la planta de cirugía vascular. Al ingreso en la planta, se realiza una valoración según las catorce Necesidades Básicas de Virginia Henderson por parte del personal de enfermería. Después de dicha valoración se detectan cinco necesidades básicas alteradas y las otras nueve necesidades restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo expresa el paciente.

Dentro de las cinco necesidades alteradas, se han formulado siete diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.

La paciente es capaz de realizar los autocuidados suficientes para tener una autonomía en su vida diaria con la ayuda de su familia, fundamentalmente de su marido que pasará a desarrollar un rol principal que hasta ahora desarrollaba la paciente. Deberá acudir a las consultas externas de cirugía vascular para continuar con las curas de la herida quirúrgica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult[Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  2. NANDA, NOC, NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 12ª edición: Elsevier 2021.