Caso clínico: plan de cuidados de una paciente intervenida quirúrgicamente de histerectomía abdominal por miomatosis uterina.

AUTORES

1. María Tomás Gracia. Graduada en Enfermería.
2. Lorena Martínez Gracia. Graduada en Enfermería.
3. Héctor Navarro Aznar. Graduado en Enfermería.
4. Marina Alda Ciriano. Graduada en Enfermería.
5. Marta Benito Rodrigalvarez. Graduada en Enfermería.
6. Anchel Mérida Donoso. Diplomado en Enfermería.

 

RESUMEN

La histerectomía abdominal es una de las operaciones quirúrgicas que se realizan con mayor frecuencia en las mujeres. Los miomas uterinos son relativamente habituales, es posible que 4 de cada 5 mujeres presentan esta enfermedad benigna. La realización de una histerectomía solo estaría indicada en algunos casos y cuando ya han fracasado otras alternativas menos radicales.

Se presenta el caso clínico de una paciente que va a ser intervenida quirúrgicamente de forma programada en el servicio de cirugía de una Histerectomía abdominal por miomas uterinos.

El objetivo de los profesionales de enfermería es que cada paciente alcance unos objetivos por medio de diferentes intervenciones basadas en unos diagnósticos comunes según la taxonomía II de la NANDA.

 

PALABRAS CLAVE

Histerectomía abdominal, miomas uterinos, laparoscopia, NANDA Taxonomía.

 

ABSTRACT

Abdominal hysterectomy is one of the most common surgical operations performed in women. Uterine fibroids are relatively common; it is possible that 4 out of 5 women have this benign disease. Performing a hysterectomy would only be indicated in some cases and when other less radical alternatives have already failed.

The clinical case of a patient who is going to undergo scheduled surgery in the surgery service for an abdominal hysterectomy for uterine fibroids is presented.

The objective of nursing professionals is for each patient to achieve certain objectives through different interventions based on common diagnoses according to NANDA taxonomy II.

 

KEY WORDS

Abdominal hysterectomy, uterine fibroids, laparoscopy, NANDA Taxonomy.

 

INTRODUCCIÓN

La histerectomía es una cirugía mayor para extirpar todo o parte de la matriz (útero) de una mujer. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden extirparse si es necesario. ⁽¹⁾

En 1988 H. Reich realizó la primera histerectomía laparoscópica. Las indicaciones para esta cirugía son: endometriosis, hemorragia uterina anormal, masas anexiales benignas, dolor pélvico crónico en relación con adherencias secundarias a enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía previa, cáncer de endometrio, de ovario y de cérvix estadio l. ⁽²⁾

La histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas, fundamentalmente hemorragia uterina anormal, prolapso o fibromas uterinos, es uno de los procedimientos ginecológicos más frecuentes (30% de las mujeres con 60 años de edad; 590 000 procedimientos anualmente en los EE.UU.). Se puede realizar mediante varios abordajes. La histerectomía abdominal implica la extracción del útero mediante una incisión en el abdomen inferior. La histerectomía vaginal implica la extracción del útero por la vagina, sin incisión abdominal. La histerectomía laparoscópica comprende una «cirugía no invasiva» con incisiones abdominales pequeñas. El útero se puede extraer por vía vaginal, o después de la morcelación (cortar en partes), a través de una de las incisiones pequeñas. Hay diversos tipos de histerectomía laparoscópica, según la extensión de la cirugía realizada por laparoscopia en comparación con la realizada por vía vaginal. Más recientemente, la histerectomía laparoscópica se ha realizado mediante robot. En la cirugía robótica, la operación es realizada por un autómata, mientras el cirujano (humano) guía al autómata desde una silla en un extremo del quirófano. Es importante informarse bien acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de cada abordaje para elegir las alternativas mejor fundamentadas para cada paciente que necesita histerectomía para una enfermedad benigna. ⁽³⁾

El cáncer cervicouterino es el segundo cáncer más común entre las mujeres y es la causa más frecuente de muerte por cáncer ginecológico en todo el mundo. El tratamiento quirúrgico estándar para el cáncer cervicouterino seleccionado en estadio temprano es la histerectomía radical. Tradicionalmente, la histerectomía radical se ha realizado por vía abdominal y todavía es el tratamiento quirúrgico de referencia (gold standard) del cáncer cervicouterino temprano. En años recientes, los adelantos en la cirugía de mínimo acceso han permitido realizar la histerectomía radical por laparoscopia con el objetivo de reducir la morbilidad quirúrgica y promover una recuperación más rápida. ⁽⁴⁾

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 58 años, ingresada en el servicio de cirugía del hospital para ser intervenida de manera programada de una Histerectomía abdominal por miomas uterinos.

La paciente llega a quirófano a las 8.20h de la mañana, nos presentamos, y le realizamos una pequeña anamnesis donde le preguntamos si está en ayunas desde la cena del día anterior, si no trae con ella nada metálico ni postizo y en su caso si se ha tomado la medicación habitual para la hipertensión.

Nos cercioramos de que ha firmado el consentimiento informado para poder ser intervenida, sabe de qué trata la intervención a la que se va a someter, y observamos que todo su preoperatorio está en orden.

Le canalizamos una vía venosa en la mano izquierda (Abocath nº 18) y le administramos 2 mg de midazolam por orden del anestesista y se quedó más relajada y tranquila.

Le trasladan al quirófano donde se coloca en posición decúbito supino en la mesa quirúrgica, se le monitorizan constantes vitales, y se le realiza anestesia general para dicha cirugía.

 

VALORACION CLINICA: Estos valores corresponden al estudio preoperatorio.

• Frecuencia cardiaca 85 l x´.
• Tensión arterial 142/90 mm Hg.
• Frecuencia respiratoria 14 r x´.
• Peso 89 Kg.
• Talla 1,62.
• Pruebas complementarias:
  • Analítica de sangre dentro de los valores normales.
  • Rx de tórax Compatible con la normalidad.
  • E.C.G Normal.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

• No antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
• No alergias conocidas.
• No fuma.
• No consume alcohol.

 

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

Metrorragia anovulatoria por miomas intrauterinos.

 

OTROS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:

• HTA de 8 años de evolución y en tratamiento con captopril e hidroclorotiazida + amilorida.
• Diabetes mellitus no insulinodependiente de 6 años de evolución, controlada, en tratamiento con metformina.

 

VALORACIÓN DE LA PACIENTE SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR.

No presenta alteraciones, durante la intervención la paciente está sedada y conectada a respiración mecánica.

F.R 14 R x´ durante la intervención.

2. NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE.

Presenta obesidad. Es portadora de una vía venosa periférica en la mano derecha por la cual se le administran sueros (Ringer) durante la intervención para mantener la vía permeable, administrar medicación y favorecer al mantenimiento del equilibrio homeostático.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Se le suministró un enema de limpieza la noche anterior, para que el intestino quedara libre de contenido fecal. Se le ha colocado una sonda vesical antes de la intervención.

4. NECESIDAD DE MOVERSE.

No presenta alteraciones. Durante la intervención se colocan unas correas de sujeción en las piernas y unas almohadas para que no se muevan mientras dura la intervención. Los brazos descansan en sendos reposabrazos durante toda la intervención.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y REPOSAR.

Se le administró la noche anterior un comprimido de Tranxilium 10mg porque se encontraba nerviosa y así pudiera descansar durante toda la noche.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESNUDARSE.

Viste la prenda adecuada proporcionada por el personal sanitario. Se desviste y viste sin ninguna dificultad.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA.

Se administran sueros calientes por vía parenteral durante la intervención para conservar temperatura constante. Temperatura 36.5ºC.

8. NECESIDAD DE HIGIENE.

No presenta ninguna necesidad en este patrón. Higiene y aseo adecuados.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y LESIONES.

Se encuentra nerviosa, con muchos temores antes de la intervención, así el anestesista prescribe 2 mg de Midazolam para que se encuentre tranquila y relajada antes y durante la intervención.

10 .NECESIDAD DE COMUNICARSE.

Nos comunica la necesidad de que nos pongamos en contacto con sus familiares al finalizar la intervención para explicarles que ha ido correctamente.

11 .NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO A SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES.

La paciente es creyente y nos comunica que le ayuda a sobrellevar mejor la situación en estos casos.

12 .NECESIDAD DE SER ÚTIL.

Debido a las hemorragias que sufre en los últimos meses se siente menos útil en lo que a las tareas del hogar se refiere.

13 .NECESIDAD DE RECREARSE.

Le gusta ir a su segunda residencia en la playa siempre que puede y quedar con sus amigas a tomar café dos veces por semana, pero debido a su situación últimamente lo ha hecho con menos asiduidad.

14. NECESIDAD DE APRENDER.

Comprende correctamente todas las explicaciones relacionadas con su intervención y sus cuidados posteriores.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC ^5,6,7

SALA DE PREANESTESIA:

• [00146] Ansiedad Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
• NOC:
• [1402] Control de ansiedad.
• [1404] Control del miedo.
• NIC:
• [5820] Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES

Crear un ambiente que facilite la confianza.

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

• [4920] Escucha activa.

ACTIVIDADES

Mostrar interés por el paciente.

Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

• [00148] Temor Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
• NOC:
• [1402] Control de ansiedad.
• [1404] Control del miedo.
• NIC:
• [5270] Apoyo emocional.

ACTIVIDADES

Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.

Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad, potenciación de la socialización.

[5380] Potenciación de la seguridad.

ACTIVIDADES

Mostrar calma.

Presentar los cambios de forma gradual.

Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.

• [00152] Riesgo de impotencia Riesgo de percibir una falta de control sobre la situación o sobre la propia capacidad para influir en el resultado de forma significativa.
• NOC:
• [1614] Favorecer la autonomía personal.
• NIC:
• [5270] Emitir apoyo emocional al paciente.

ACTIVIDADES

No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente está enfermo o fatigado.

Comentar la experiencia emocional con el paciente.

• [00054] Riesgo de soledad Riesgo de experimentar una vaga disforia.
• NOC:
• [1203] Intentar que el paciente no se sienta solo. Severidad de la soledad.
• NIC:
• [5270] Apoyo emocional.
• ACTIVIDADES
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

 

QUIRÓFANO:

• [00025] Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos.
• NOC:
• [600] Equilibrio electrolítico y acidobásico.
• [601] Equilibrio hídrico.
• [602] Hidratación.
• [802] Estado de los signos vitales.
• NIC:
• [2000] Manejo de electrolitos.

ACTIVIDADES

Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.

Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.

Mantener un acceso iv permeable.

• [4030] Administración de hemoderivados.

ACTIVIDADES

Verificar las órdenes del médico.

Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad, y la fecha de caducidad y registrar según el protocolo del centro.

• [00040] Riesgo del síndrome de desuso Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable.
• NOC:
• [0204] Consecuencia de la inmovilidad fisiológica.
• NIC:
• [6010] Identificación de riesgos.

ACTIVIDADES

Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.

Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.

• [0840] Cambios de posición.

ACTIVIDADES

Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.

Colocar en la posición terapéutica especificada.

Girar al paciente en bloque.

• [00085] Deterioro de la movilidad física Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
• NOC:
• [1909] Conducta de seguridad, prevención de caídas.
• [1912] Estado de seguridad: caídas.
• NIC:
• [6490] Prevención de caídas.

ACTIVIDADES

Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.

• [6580] Sujeción física.

ACTIVIDADES

Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.

Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujeción.

Colocar al paciente en una posición que facilite la comodidad y que evite la aspiración y erosiones en la piel.

• [00044] Riesgo de deterioro de la integridad tisular Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.
• NOC:
• [1101] Integridad tisular de piel y mucosas.
• NIC:
• [3500] Manejo de presiones.

ACTIVIDADES

Observar si hay fuentes de presión y fricción.

Comprobar la movilidad y actividad del paciente.

• [0940] Cuidados de tracción/inmovilización.

ACTIVIDADES

Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción.

Colocar al paciente con una alineación corporal correcta.

• [00004] Riesgo de infección aumento del riesgo de ser invadido por gérmenes patógenos.
• NOC:
• [6545] Control de la infección.
• [1092] Control del riesgo.
• [1807] Conocimiento: control de la infección.
• NIC:
• [6550] Protección contra las infecciones.

ACTIVIDADES

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.

• [6545] Control infecciones: intraoperatorias.

ACTIVIDADES

Monitorizar la esterilidad del campo quirúrgico y el suministro correcto del material.

Inspeccionar la piel/tejidos alrededor de la herida quirúrgica.

• [00038] Riesgo de traumatismo Aumento del riesgo de lesión tisular accidental (por ejemplo: una herida, una quemadura, una fractura).
• NOC:
• [1911] Conducta de seguridad personal.
• NIC:
• [3500] Manejo de presiones.

ACTIVIDADES

Observar si hay fuentes de presión y fricción.

Comprobar la movilidad y actividad del paciente.

• [6486] Manejo ambiental: seguridad.

ACTIVIDADES

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.

Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

• [00087] Riesgo de lesión perioperatoria Riesgo de lesión como resultado de las condiciones ambientales que se dan en el entorno perioperatorio.
• NOC:
• [909] Estado neurológico.
• [410] Estado respiratorio: permeabilidad vías respiratorias.
• [407] Perfusión tisular: periférica.
• [802] Estado de los signos vitales.
• NIC:
• [4130] Monitorización de líquidos.

ACTIVIDADES

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.

Monitorizar entradas y salidas.

• [6680] Monitorización de signos vitales.

ACTIVIDADES

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

• [2300] Administración de medicamentos.

ACTIVIDADES

Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos si es adecuado.

Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

• [00034] Riesgo de respuesta disfuncional al destete del respirador mecánico Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el período de destete.
• NOC:
• [0412] Respuesta correcta al destete del respirador mecánico.
• NIC:
• [3350] Monitorización respiratoria, vigilar FR, ritmo y profundidad, observar fatiga muscular (respiración paradójica). Comprobar capacidad para toser eficazmente.

ACTIVIDADES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados siguiendo las normas del centro y según esté indicado.

 

UNIDAD DE RECUPERACIÓN POST-ANESTESIA: (URPA)

• [00030] Deterioro del intercambio gaseoso Alteración por exceso o por defecto en la

oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.

• NOC:
• [802] Estado de los signos vitales.
• NIC:
• [3350] Monitorización respiratoria.

ACTIVIDADES

• [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

ACTIVIDADES

Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p.ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).

Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.

• [3270] Extubación endotraqueal.

ACTIVIDADES

Asegurarse de que el paciente es capaz de mantener una vía aérea permeable y una ventilación espontánea adecuada y no requiere altos niveles de presión positiva en las vías respiratorias para mantener una oxigenación arterial normal.

Proporcionar comodidad al paciente durante la extubación (p.ej., medicamentos para la sedación, posición adecuada).

• [00039] Riesgo de aspiración Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o sólidos o líquidos.
• NOC:
• [1918] Correcto control de la aspiración.
• NIC:
• [2260] Manejo correcto de la sedación.

ACTIVIDADES

Comprobar si existen alergias a fármacos.

Determinar la última ingesta de alimentos y líquidos.

• [3140] Manejo de vías aéreas.

ACTIVIDADES

Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.

Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.

Administrar aire y oxígeno humidificador, según corresponda.

• [00134] Náuseas Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
• NOC:
• [602] Hidrataciones.
• [2103] Gravedad del síntoma.
• NIC:
• [2080] Manejo de líquidos y electrolitos.

ACTIVIDADES

Realizar un registro preciso de entradas y salidas.

Monitorizar los signos vitales, según corresponda.

Administrar líquidos, según corresponda.

• [2380] Manejo de la medicación.

ACTIVIDADES

Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

• [00128] Confusión aguda Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.
• NOC:
• [0900] Cognición.
• NIC:
• [4820] Orientación de la realidad.

ACTIVIDADES

Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.

Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.

• [4720] Estimulación cognitiva.

ACTIVIDADES

Presentar los cambios de manera gradual.

Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.

Hablar con el paciente.

• [00132] Dolor agudo Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.
• NOC:
• [1605] Control del dolor.
• [2101] Dolor: efectos nocivos.
• [2102] Nivel del dolor.
• NIC:
• [1400] Manejo del dolor.

ACTIVIDADES

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluye la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.

• [2210] Administración de analgésicos.

ACTIVIDADES

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

 

CONCLUSIONES

La evolución de la paciente después de la intervención se lleva a cabo primero en la sala de despertar o URPA y después en la planta de cirugía.

Una vez en planta se retira la sonda vesical que porta y horas antes de darle el alta se le retira la vía venosa periférica.

Los puntos se le retiran a los 10 días de la intervención en su centro de salud y su próxima cita con el ginecólogo se realiza al mes de la intervención.

Tras la intervención la paciente evoluciona correctamente, únicamente debe de prestar cuidado con la herida quirúrgica, mantenerla limpia y no realizar esfuerzos físicos, ya que nos comenta “me tira un poquito donde me abrieron”.

Según indicación médica debe guardar reposo relativo durante 2 semanas para que la herida evolucione favorablemente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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