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Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en un paciente con prótesis vascular infectada.

7 diciembre 2021

AUTORES

  1. Ana Méndez Adé. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Ana Pilar Montañés Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Cristina Domingo Rua. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 65 años de edad que acude a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet con cuadro de shock séptico de origen protésico vascular. Tras realización de TAC se confirma la infección de la prótesis /bypass y se decide ingreso en planta de cirugía vascular para tratamiento antibiótico y estudio. Tras realizar pruebas complementarias se decide programar la cirugía de resección de prótesis y recambio de bypass aortofemoral-poplíteo.

Se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermero durante el ingreso que se va modificando según sus necesidades en cada momento, antes de la intervención y después. Finalmente el paciente se va de alta con un alto nivel de independencia para la realización de las actividades básicas de su vida diaria.

 

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados enfermería, necesidades básicas, prótesis, infección, antibiótico.

 

ABSTRACT

A 65-year-old patient who came to the emergency room of the Miguel Servet University Hospital with a picture of septic shock of vascular prosthetic origin. After performing a CT scan, the infection of the prosthesis / bypass was confirmed and it was decided to enter the vascular surgery ward for antibiotic treatment and study. After performing complementary tests, it was decided to schedule prosthesis resection surgery and aortofemoral-popliteal bypass replacement.

The nursing assessment is carried out according to Virginia Henderson’s 14 needs and a nursing care plan during admission that is modified according to her needs at all times, before the intervention and afterwards. Finally, the patient is discharged with a high level of independence to carry out the basic activities of her daily life.

 

KEY WORDS

Nursing care plan, basic needs, prosthesis, infection, antibiotic.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 67 años que acude a urgencias por presentar clínica de debilidad generalizada y fiebre de hasta 38.5ºC. Se realiza TAC abdominal en el cual se visualiza una colección en fosa iliaca izquierda. Analítica con PCR y procalcitonina elevadas que indican que hay sepsis. Se solicita colaboración con cirugía vascular y se decide ingreso en planta para tratamiento antibiótico y estudio.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

-Varón de 67 años. Jubilado.

-Convivientes: mujer.

-Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

-Antecedentes médicos: HTA, Diabetes Mellitus tipo II bien controlada, retinopatía proliferativa, hiperuricemia, anemia ferropénica, Hemorragia digestiva baja.

-Antecedentes quirúrgicos: Bypass aortobifemoral.

-Tratamiento habitual: Zyloric 300 mg 1-0-0, eplerenona 25 mg 1-0-0, Lorazepam 1 mg a las 23, simvastatina 20mg 0-0-1, Ácido acetilsalicílico 100 mg 0-1-0, coroprés 25 mg 1/2-0-1/2 , carduran 4 mg 1-0-1, astudal 10 mg 1-0-1, furosemida 40 mg 1-0-0, omeprazol 20mg 1-0-0.

Al ingreso en planta de cirugía vascular el paciente está consciente, orientado y estable hemodinámicamente en todo momento. Presenta picos febriles, por lo que se extraen hemocultivos. Se solicita un PET-TAC y colaboración con anestesia y se explica al paciente y a la familia que a la opción quirúrgica de alto riesgo se le añade además la infección presente. Entienden y aceptan la opción.

Se prepara para cirugía programada realizándose una resección del injerto aorto-bifemoral y realización de bypass axilobifemoral hasta arterias poplíteas, salvando la zona inguinal por estar infectada. Ingresa en UCI y tras buena evolución pasa a planta.

A su llegada a planta el paciente porta:

-Dos drenajes Jackson Pratt infraclaviculares , uno en flanco derecho y otros dos en ambos huecos poplíteos, todos con débito hemático escaso.

-Incisiones quirúrgicas con grapas en ambas zonas claviculares, abdomen y extremidades inferiores que presentan buen aspecto.

-Vía periférica en extremidad derecha vía central de acceso periférico en extremidad izquierda.

-SNG caída a bolsa con débito escaso.

-Sonda vesical.

-Oxígeno en gafas nasales a 2 litros.

Estable hemodinámicamente. Se retiran drenajes por escaso débito, sonda vesical y oxigenoterapia por presentar buenas saturaciones. Se retira vía central y se canaliza por una vía periférica. Se mantiene SNG que se deja pinzada por escaso peristaltismo. Se inicia sedestación y tolerancia con dieta líquida. A las 48h se retira SNG por aumento del peristaltismo y se progresa dieta.

Tras la cirugía mejoraron los parámetros de infección. El paciente tuvo una evolución favorable. Sin dolor y afebril en todo momento tras la intervención. Se le retiraron las grapas de las heridas quirúrgicas. Finalmente el paciente fue dado de alta a su domicilio con tratamiento antibiótico para completar las semanas de tratamiento.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS NANDA , NOC, NIC

NECESIDAD 1. RESPIRACIÓN:

Sin dificultad respiratoria ni al ingreso en planta ni en el postoperatorio.

 

NECESIDAD 2. ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN:

Autónomo en la alimentación. Dieta diabética y buen control de cifras glucémicas durante el ingreso.

 

NECESIDAD 3. ELIMINACIÓN:

Autónomo en la eliminación tanto urinaria como fecal.

DIAGNÓSTICO NANDA 00015: Riesgo de estreñimiento.

Definición: Susceptible de evacuación infrecuente o difícil de heces, que puede comprometer su salud.

Relacionado con una disminución de la actividad física.

RESULTADOS:

NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

NOC 2305: Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Definición: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.

Indicadores:

  • Ruidos intestinales.
  • Íleo paralítico.
  • Impactación fecal.

INTERVENCIONES:

NIC 450: Manejo del estreñimiento/ impactación fecal.

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación fecal.
  • Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación fecal.
  • Aconsejar al paciente que consulte con un médico si el estreñimiento o la impactación fecal persisten.
  • Enseñar al paciente/familia el tiempo necesario para la resolución del estreñimiento.

NIC 440: Entrenamiento intestinal.

Actividades:

  • Consultar al médico y al paciente respecto al uso de supositorios.
  • Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal.
  • Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
  • Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
  • Asegurarse de que se realiza el ejercicio adecuado.
  • Asegurar la intimidad

 

NECESIDAD 4. MOVILIDAD:

Paciente autónomo en la deambulación. Los primeros días tras la intervención necesitó ayuda para la sedestación y deambulación.

DIAGNÓSTICO NANDA 00088: Deterioro de la ambulación.

Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

RESULTADOS:

NOC 0208: Movilidad.

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

  • Mantenimiento del equilibrio.
  • Mantenimiento de la posición corporal.
  • Realización del traslado.
  • Ambulación.

INTERVENCIONES:

NIC 0221: Terapia de ejercicios: Ambulación.

Definición: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Actividades:

  • Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
  • Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
  • Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
  • Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.

 

NECESIDAD 5. REPOSO/ SUEÑO:

El paciente no refiere tener ningún problema en esta necesidad. Descansa sin ningún tipo de ayuda farmacológica.

 

NECESIDAD 6. VESTIRSE:

Paciente autónomo para vestirse. En los primeros días del postoperatorio necesitó ayuda.

DIAGNÓSTICO NANDA 00109: Déficit de autocuidado en el vestido.

Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

RESULTADOS:

NOC 0302: Autocuidados: Vestir.

Definición: Acciones personales para vestirse independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

Indicadores:

  • Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
  • Se abrocha la ropa.
  • Se abotona la ropa.
  • Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo.
  • Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo.
  • Se pone los zapatos.

INTERVENCIONES:

NIC 1802: Ayuda con el autocuidado: vestirse/ arreglo personal.

Definición: Ayudar a un paciente con la ropa y el aspecto.

Actividades:

  • Reforzar los esfuerzos por vestirse solo.
  • Considerar la edad del paciente para fomentar las actividades de autocuidado.
  • Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
  • Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.
  • Mantener la intimidad cuando el paciente se viste.
  • Facilitar que el paciente se afeite él mismo, según corresponda.
  • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

 

NECESIDAD 7. TEMPERATURA:

El paciente ingresa con fiebre y se extraen hemocultivos.

 

NECESIDAD 8. HIGIENE /PIEL:

DIAGNÓSTICO NANDA 0046: Deterioro de la integridad cutánea.

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

RESULTADOS:

NOC 1102: Curación de la herida: por primera intención.

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Indicadores:

  • Aproximación cutánea.
  • Secreción serosa de la herida.
  • Edema perilesional.
  • Aumento de la temperatura cutánea.
  • Aproximación de los bordes de la herida.
  • Formación de cicatriz.

INTERVENCIONES:

NIC 3440: Cuidados del sitio de incisión.

Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:

  • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica adecuada.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  • Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
  • Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.
  • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
  • Facilitar que el paciente vea la incisión.
  • Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
  • Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.

 

NECESIDAD 9. EVITAR RIESGOS/ SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO NANDA 00205: Riesgo de shock.

Definición: Susceptible de un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 0421: Severidad del shock: séptico.

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de los tejidos debido a una vasodilatación como resultado de la liberación de endotoxinas con una infección generalizada.

Indicadores:

  • Disminución de la presión arterial sistólica.
  • Disminución de la presión arterial diastólica.
  • Aumento del ritmo cardíaco.
  • Pulso débil, filiforme.
  • Disnea.
  • Aumento de la temperatura corporal.
  • Escalofríos.

INTERVENCIONES:

NIC 6540: Control de infecciones:

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
  • Cambiar los sitios de las vías iv periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Fomentar el reposo.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea necesario.
  • Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

DIAGNOSTICO NANDA 00206: Riesgo de sangrado.

Definición: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 2304: Recuperación quirúrgica: convalecencia.

Definición: Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación postquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.

Indicadores:

  • Presión arterial sistólica.
  • Frecuencia pulso radial.
  • Curación de la herida.
  • Realización del cuidado de heridas prescrito.
  • Adaptación a cambios corporales por cirugía.
  • Realización de actividades de autocuidado.
  • Drenado en el apósito.
  • Infección de la herida.

INTERVENCIONES:

NIC 4010: Prevención de hemorragias.

Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.

Actividades:

  • Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación).
  • Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
  • Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.

DIAGNOSTICO NANDA 00266: Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1842: Conocimiento: control de la infección.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

Indicadores:

  • Signos y síntomas de infección.
  • Procedimientos de control de la infección.
  • Importancia de la higiene de las manos.
  • Importancia de la adherencia al tratamiento.
  • Cuándo contactar con un profesional sanitario.

NOC 1924: Control del riesgo: proceso infeccioso.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

Indicadores:

  • Reconoce los factores de riesgo personales de infección.
  • Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.
  • Identifica signos y síntomas de infección.
  • Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección.
  • Controla cambios en el estado general de salud.
  • Toma medidas inmediatas para reducir el riesgo.
  • Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

INTERVENCIONES:

NIC 6550: Protección contra las infecciones.

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Limitar el número de visitas, según corresponda.
  • Utilizar los antibióticos con sensatez.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

NECESIDAD 10. COMUNICACIÓN:

Buena relación familiar. Durante el ingreso siempre está acompañado por su mujer que cubre las necesidades básicas. Necesidad no alterada.

 

NECESIDAD 11. CREENCIAS/ VALORES:

Sin alteración en esta necesidad.

 

NECESIDAD 12. TRABAJAR/ REALIZARSE:

DIAGNOSTICO NANDA 00153: Riesgo de baja autoestima situacional.

Definición: Susceptible de un cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo en respuesta a una situación real, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

NOC 1614: Autonomía personal.

Definición: Acciones personales de un individuo competente para controlar las decisiones vitales.

Indicadores:

  • Toma decisiones vitales informadas.
  • Muestra independencia en el proceso de toma de decisiones.
  • Participa en las decisiones de los cuidados de la salud.
  • Expresa la capacidad de hacer frente al estado de salud actual.
  • Expresa satisfacción con las elecciones de la vida.

NOC 1908: Detección del riesgo.

Definición: Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.

Indicadores:

  • Identifica los posibles riesgos para la salud.
  • Reconoce los signos y síntomas que indican riesgo.

INTERVENCIONES:

NIC 5400: Potenciación de la autoestima.

Definición: Ayudar a un paciente a que mejore el juicio personal de su autovalía.

Actividades:

  • Potenciación de la autoestima.
  • Control del estado de ánimo.
  • Facilitar la autorresponsabilidad.
  • Potenciación de roles.
  • Identificación de riesgos.

NECESIDAD 13. RECREARSE:

Sin alteraciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD 14. APRENDER:

DIAGNÓSTICO NANDA 00075: Disposición para mejorar el afrontamiento familiar.

Definición: Patrón de manejo de las tareas adaptativas por parte de la persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo íntimo) implicada en el cambio en la salud del paciente, que puede ser reforzado.

RESULTADOS:

NOC 2203: Alteración del estilo de vida del cuidador principal.

Definición: Gravedad de alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su papel de cuidador.

Indicadores:

  • Realización del rol.
  • Flexibilidad del rol.
  • Relaciones con otros miembros de la familia.
  • Interacciones sociales.
  • Trastorno de la rutina.
  • Trastorno de la dinámica familiar.
  • Trastorno del entorno vital.
  • Sueño.

INTERVENCIONES:

NIC 7110: Fomentar la implicación familiar.

Definición: facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.

Actividades:

  • Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
  • Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
  • Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
  • Anticipar e identificar las necesidades de la familia.
  • Observar la estructura familiar y sus roles.
  • Observar la implicación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente.
  • Proporcionar el apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.
  • Reconocer y respetar los mecanismos de afrontamiento utilizados por la familia.
  • Comentar las opciones existentes según el tipo de cuidados necesarios en casa, como vida en grupo, cuidados en residencia y cuidados por relevo, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

Al ingreso del paciente en la planta de traumatología, se realiza una valoración según las catorce Necesidades Básicas de Virginia Henderson por parte de enfermería. Después de dicha valoración se identifican ocho necesidades básicas alteradas y las otras seis necesidades restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o porque así lo expresa el paciente.

Dentro de las ocho necesidades alteradas, se han formulado diez diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.

El paciente es capaz de realizar los autocuidados suficientes para tener una autonomía en su vida diaria con la ayuda de su familia, fundamentalmente de sus cuatro hijos porque su mujer es una persona dependiente, y gracias a los conocimientos previos a esta intervención.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult[Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

2. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones. 2015 y 2017.