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Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería de una paciente con desprendimiento prematuro de placenta.

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29 octubre 2021

AUTORES

  1. Carolina De La Cruz Doblado. Grado en Enfermería, Watford General Hospital, Reino Unido.
  2. Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Desarrollo de plan de cuidados de enfermería de una paciente admitida en el hospital por complicaciones en su gestación con diagnóstico principal de desprendimiento de placenta previa. Descripción de la valoración física, estado actual y tratamiento. Se desarrolla historia de enfermería siguiendo la evaluación de la paciente según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se identifican Diagnósticos de enfermería clasificados por la terminología NANDA, se plantean objetivos e intervenciones para su posterior valoración de la evolución.

 

PALABRAS

Enfermería, obstetricia, placenta previa.

 

ABSTRACT

Design of a nursing care plan for a patient admitted to the hospital due to obstetric complications. The main diagnosis is Previous placental abruption. Description of the physical evaluation, current situation and treatment. The nursing data has been developed following the 14 basic needs of Virginia Henderson’s model. The nursing diagnosis are determined by NANDA terminology, goals and intervention of treatment have been identified. The evaluation of evolution is described.

 

KEY WORDS

Nursing, midwifery, Abruptio placentae.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Gestante primigrávida de 32 años de edad.

Se presenta en el servicio de urgencias con complicaciones en su gestación de 38 + 6. Es ingresada reseñando bolsa rota de dos horas de evolución, con expulsión de líquido amniótico de aspecto sanguinolento.

Viene acompañada por su marido.

 

Datos biográficos:

Nombre: XXXX

Sexo: Mujer.

Edad: 32 años.

Alergias: No conocidas

Tratamiento Habitual: Ácido fólico.

Antecedentes clínicos: Sin interés.

Ocupación: Profesora.

Sin antecedentes familiares de interés.

 

Valoración clínica:

Peso: 70 kg.

Talla: 162 cm.

I.M.C.: 25,9 kg./cm2

Estado de la piel: fría, húmeda y ligeramente cianótica.

Tensión arterial: 132/91 mmHg.

Temperatura: 35.5 ºC.

Tóxicos: no alcohol/no tabaco.

Datos de laboratorio: serología negativa, cultivo vaginorrectal negativo.

Grupo sanguíneo: 0 +.

Exploración obstétrica: altura uterina que corresponde a 9 meses, presentación cefálica, dilatación de 1,5 cm, FCF de 136 latidos por minuto. No refiere dinámica uterina, sólo molestias como la menstruación.

Ecografía en el ingreso: placenta normoinserta.

 

Plan de actuación:

A las 12:53 horas se inicia RCTG continuo y se indica a la paciente que no se cambie de compresa sin que ésta sea valorada. Se le comenta que avise si percibe sangrado, dolor intenso o malestar.

En el RCTG apenas se aprecian variaciones e irritabilidad uterina.

Se informa al tocólogo sobre la situación de la paciente, respecto a su clínica de líquido sanguinolento y sospecha de pérdida de bienestar fetal.

Antes de que llegue a la consulta, se produce una nueva pérdida de bienestar fetal. Se coloca una vía periférica, colocando a Ana María en posición de seguridad (decúbito lateral izquierdo) para administrar una perfusión de Ringer Lactato.

A la llegada del obstetra, la bradicardia fetal continúa. Se realiza de nuevo la valoración obstétrica, obteniendo los siguientes datos:

  • Aumento de la dilatación hasta 3 cm.
  • Sangrado rojo oscuro.
  • Dolor.

El equipo decide llevar a cabo una cesárea de urgencia, a las 13:30 horas, finalizando a las 14:10 horas.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respiración y circulación:

Muestra problemas en relación con el intercambio gaseoso, presenta disnea. No tiene tos significativa ni expectoración. No fuma y tampoco lo hacía antes del embarazo.

La paciente tiene un aspecto ligeramente cianótico en relación con el retraso del relleno capilar.

2. Alimentación e hidratación:

Sigue una dieta normal, atendiendo a las recomendaciones generales. No presenta intolerancia a ningún alimento, ni dificultad en la masticación y deglución.

Bebe aproximadamente 1,5-2 l al día. No hay evidencias de deshidratación (signo pliegue negativo).

No toma alcohol ni sustancias estimulantes.

3. Eliminación:

No presenta incontinencia urinaria.

Hábito intestinal alterado, en relación con el embarazo (estreñimiento).

Sudoración ligeramente alterada por exceso.

4. Movimiento:

Autonomía total para moverse.

5. Reposo/Sueño:

Duerme alrededor de 7 horas/día, aunque muchos días duerme también una hora de siesta. Su sueño es interrumpido, pero vuelve a dormirse enseguida (se despierta de 3 a 4 veces por noche).

6. Higiene:

Mantiene su higiene corporal adecuada, siendo capaz de realizarla por sí sola.

Buen aspecto de piel, pelo, uñas y mucosas.

7.Termorregulación:

Su ropa es adecuada a la temperatura de su entorno, de un modo compatible con su edad. Distingue perfectamente cuando tiene calor o frío y pide calefacción o ventilación de manera coherente.

Tiene una temperatura corporal de 35,5 ºC.

8. Vestirse/Desnudarse:

La paciente elige su ropa, pero precisa ayuda para vestirse y, sobre todo, para calzarse.

9. Seguridad:

La paciente se encuentra desorientada, pero es capaz de reconocer el entorno. Sigue las instrucciones pautadas por el personal sanitario, siendo capaz de iniciar una actividad por iniciativa propia.

La paciente presenta riesgo de infección debido a traumatismo tisular, procedimientos invasivos, pérdida de sangre y separación parcial de la placenta.

En relación a la pérdida de sangre la gestante presenta riesgo de shock hipovolémico.

10. Comunicación:

Su capacidad de comunicación se ve alterada debido a su estado de nerviosismo, temor y desasosiego.

11. Actividades lúdicas:

Tiene una vida sociocultural activa. Desde que está embarazada emplea su tiempo libre en pintar y leer. Además, ha retomado la relación con antiguos amigos.

Asiste a clases de preparación al parto acompañada por su marido.

12. Necesidad espiritual:

Se define como no católica. No manifiesta ningún tipo de creencia ni pertenencia a grupos religiosos.

13. Sentido a su vida:

Actualmente está de baja por maternidad.

Realiza las tareas domésticas.

En el momento de ingreso y tras la información proporcionada por el personal sanitario acerca de los riesgos y complicaciones de su embarazo, expresa un sentimiento de culpa, desesperanza y negación de la posible pérdida.

14. Aprendizaje:

Muestra interés y se muestra atenta en todo momento por la información que se le proporciona. Atiende a los nuevos conceptos y los retiene con facilidad.

Respecto al embarazo, lleva a cabo la educación para la salud proporcionada desde el momento del inicio.

 

DIAGNÓSTICOS, PLAN DE CUIDADOS Y EVOLUCIÓN

La evolución del plan de cuidados será valorada de forma continua en función de las alteraciones producidas. Comienza en el momento de ingreso y finaliza tras el parto.

00132 – Dolor agudo r/c desprendimiento de placenta m/p la referencia de molestias fuertes por parte de la propia paciente. (12:15 h).

NOC:

  • Conseguir un control del dolor.
  • Observar la gravedad y el nivel del dolor referido a lo largo de la estancia hospitalaria.

NIC:

  • Utilizando una escala del 0 al 10 (0 = ausencia total de dolor, 10 = el dolor máximo), preguntar a la paciente cuál es su nivel de dolor.
  • Administrar analgésicos y gestionar el dolor hasta que se consiga un nivel que la paciente pueda soportar.
  • Emplear el enfoque positivo para optimizar la respuesta de la paciente a los analgésicos.
  • Cubrir las necesidades de comodidad.

 

00029 – Disminución del gasto cardiaco r/c pérdida de sangre (hipovolemia) m/p ansiedad y desasosiego, piel húmeda y fría, disnea y retraso del relleno capilar. (12:15h).

NOC:

  • Control de la eficacia del bombeo cardiaco para mantener una presión adecuada de la perfusión sistémica.
  • Mantener dentro de los valores normales la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial.
  • Reconocer la gravedad del sangrado.

NIC:

  • Monitorizar los signos vitales para poder determinar y evitar complicaciones.
  • Controlar y reducir la pérdida excesiva de sangre.
  • Recogida y análisis de datos de la paciente para minimizar o prevenir las posibles complicaciones neurológicas.
  • Manejo y gestión del shock por déficit de volumen, asegurando una perfusión tisular adecuada.
  • Administrar la terapia intravenosa (Ringer Lactato).

 

00201 – Riesgo de alteración de la perfusión tisular (fetal) r/c la insuficiencia uteroplacentaria. (12:15h).

NOC:

  • Restaurar la perfusión tisular fetal.

NIC:

  • Administrar líquidos o sangre a la paciente según prescripción.
  • Vigilar el foco fetal de manera continua para confirmar el bienestar del feto.
  • Proporcionar oxigenoterapia a la paciente si está prescrito.
  • Conservar a la paciente en decúbito lateral para que el útero no comprima la vena cava y así favorecer el riego sanguíneo a los espacios intervellosos.
  • Prepararla para parto inmediato: cesárea.

 

00146 – Ansiedad r/c amenaza de muerte fetal, resultado incierto y la modificación en la planificación del parto m/p aumento de la presión arterial (132/91 mmHg), desasosiego, desconcierto, nerviosismo y temor (12:15h).

NOC:

  • Reducir lo máximo posible el nivel de ansiedad.
  • Afrontamiento y manejo por parte de la paciente de los agentes estresantes (autocontrol).

NIC:

  • Utilizar técnicas de escucha activa con enfoque positivo.
  • Apoyar emocionalmente, tanto a la paciente como a la familia, proporcionando consuelo y ánimo en los momentos estresantes.
  • Colaborar con la paciente para que pueda adaptarse eficazmente a los cambios de los agentes estresantes.
  • Reducir la ansiedad, la aprensión y el miedo mediante técnicas tranquilizadoras.

 

00136 – Duelo anticipado r/c posible pérdida del bebé m/p sentimiento de culpa, desesperanza y negación de la posible perdida (12:15h).

NOC:

  • Afrontamiento de la paciente y de la familia de la posible pérdida del bebé.
  • Ajustar el nivel de aflicción relacionada con la posible pérdida real y próxima.

NIC:

  • Apoyar emocionalmente a la paciente y a la familia mediante el fomento de valores e intereses prioritarios a corto plazo.
  • Facilitar una expresión adecuada del duelo.
  • Promocionar la unión familiar.

 

00004 – Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, separación parcial de la placenta, traumatismo tisular y pérdida de sangre.

NOC:

  • Curación de las heridas por primera intención: alcance de regeneración de células y tejido tras un cierre intencionado.
  • Controlar el estado de la infección: gravedad de la infección y síntomas asociados.

NIC:

  • Cuidado de las heridas: mejora del cuidado y prevención de complicaciones.
  • Cuidado del sitio de incisión: limpieza, control y facilitación de la curación de una herida cerrada mediante grapas.
  • Control y prevención de infecciones: minimización de la adquisición y transmisión de agentes infecciosos mediante la administración de antibióticos pautados.

 

EVOLUCIÓN Y VALORACIÓN

(14:10 horas). En el momento del parto se analiza la evolución de los objetivos marcados en el plan de cuidados y de los resultados obtenidos. Se analiza el estado de la paciente tanto a nivel general, como a nivel individual de cada diagnóstico previamente registrado.

Debido a la administración de fármacos el dolor fue mitigado y controlado.

Durante todo el proceso quirúrgico se llevó a cabo el protocolo de prevención de infección mediante técnicas estériles, por lo tanto, el riesgo de infección quedó minimizado.

Las constantes vitales fueron monitorizadas y estabilizadas. Se recuperó la normocoloración cutánea y se redujo la pérdida de sangre. Se tuvieron en cuenta los datos de laboratorio durante todo el parto.

El nacimiento se produjo de forma satisfactoria. Tras los acontecimientos, por el momento, la paciente se encuentra satisfecha con el resultado obtenido. Debido al buen resultado del proceso, la paciente recupera la autoestima, supera el sentimiento de culpa y se encuentra mucho más relajada. El apoyo moral y la información proporcionada contribuyeron al buen manejo del temor y la ansiedad al inicio de la intervención.

El recién nacido fue un varón sano de 3,5 kg de peso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Moorhead, S. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 4ª ed 2009. Editado por ELSEVIER.
  2. Bulechek, G.M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 5ª ed, 2009. Editado por ELSEVIER.
  3. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2012 – 2014 Editado por ELSEVIERJacobson JD, Linda L, Zieve D. Desprendimiento prematuro de placenta [Internet]. Medline Plus. 2020 [citado 25 septiembre 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000605.htm