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Caso clínico. Pie diabético.

13 noviembre 2021

AUTORES

  1. Cristina Barcelona Blasco. Grado Universitario en Enfermería. Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Laura Rebeca García García. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Consultas Externas Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Yasmina Millán Duarte. Grado Universitario en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Ana Cristina García Sacramento. Grado Universitario en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova.
  5. Paula Garcés Fuertes. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
  6. María García Velarte. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.

 

RESUMEN

En este trabajo se ha realizado un plan de cuidados siguiendo el modelo de Virginia Henderson para cubrir las necesidades de un paciente de 63 años que ingresa para cirugía, amputación del primer dedo del pie.

 

PALABRAS CLAVE

Terminología normalizada de enfermería, enfermería, pie diabético, isquemia, úlcera.

 

ABSTRACT

In this study, a care plan has been drawn up following the Virginia Henderson model to cover the needs of a 63-year-old patient admitted for surgery, amputation of the first toe.

 

KEY WORDS

Standardized nursing terminology, nursing, diabetic foot, ischemia, ulcer.

 

INTRODUCCIÓN

El llamado “pie diabético” es el resultado de la coexistencia de neuropatía y vasculopatía e infecciones y puede conducir a situaciones tan graves como la gangrena. Por tanto, es una importante causa de morbimortalidad en los diabéticos y, como consecuencia de las técnicas quirúrgicas empleadas (amputación). Sin embargo, el pie diabético es la complicación crónica más simple y fácilmente evitable de la diabetes mellitus.

Las lesiones más frecuentes en este sentido son las úlceras, con o sin infección, y la gangrena. La neuropatía de Charcot y el edema neuropático son mucho menos frecuentes1.

En la mayoría de los casos, los factores responsables de la lesión pueden evitarse mediante la formación adecuada del paciente. Además, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la lesión pueden mantener la integridad del pie y evitar multitud de amputaciones.

La tasa de amputaciones en diabéticos es más de 15 veces mayor que en la población general2.

 

CASO CLÍNICO

Paciente de 63 años que acude a urgencias derivado por su MAP por presentar dolor en primer dedo de pie derecho desde hace dos meses, con diagnóstico de pie diabético y osteomielitis (secuestro óseo). Úlcera en primer dedo del pie derecho, profunda de 0,5 x 0,5 cm de diámetro. No escaras necróticas.

Úlcera de dos meses de evolución en 1 dedo pie derecho, claudicación intermitente gemelar bilateral, no dolor en reposo. Refiere astenia, hiporexia y pérdida de peso (7 kg en dos meses), estreñimiento sin cambios en características de las heces. Buenas diuresis.

Afebril y BEG.

Edema pie derecho + linfagitis. Mal perforante plantar en 1º dedo pie derecho profundo. 3º dedo, lesión con fondo de fibrina.

Ingresa para tratamiento médico-quirúrgico (amputación del 1º dedo pie derecho)

Diagnóstico médico:

  • Pie diabético + isquemia arterial crónica EEII.

DATOS GENERALES:

  • Datos biográficos:
    • Nombre: M. P. B.
    • Sexo: Varón.
    • Edad: 63 años.
  • Motivo del ingreso: Dolor en el 1º dedo del pie derecho de mala evolución, desde hace dos meses.
  • Antecedentes personales:
    • Fármacos: Tratamiento habitual con Adiro 100, clopidogrel 75 mg, Amaryl 4 mg, Efficib 50/1000mg, Hemovas 600 mg, Seguril 40 mg, Espironolactona 25 mg, Pantoprazol 20mg, Insulina Levemir 12 UI en cena. Paracetamol 1g si dolor.
    • Patologías previas: Diabetes Mellitus 2 (ADO + INS), HTA, DLP, ICC (FE VI 38% en 2013) y probable cardiopatía isquémica subyacente (T deprimida en V5-V6); enfermedad arterial periférica y glaucoma.
    • Intervenciones previas: Bypass FE-PO + amputación del 2º dedo pie derecho (2013). Simpatectomía lumbar derecha + amputación de 4º dedo pie derecho (2019)
    • Alergias: Sin alergias conocidas.
    • Hábitos higiénicos – dietéticos: Ex fumador desde 2009, ni toma bebidas alcohólicas. Lleva una dieta adecuada para su estado de salud.

 

VALORACIÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES Y EXPLORACIÓN FÍSICA ACTUAL:

  • Signos vitales:
    • TA: 123/60 mmHg.
    • Pulso: 77 lpm.
    • Temperatura: 36,2ºC.
    • Sat o2: 90% Gn 2 lx’.
  • Exploración física:
    • Talla:1,70 cm.
    • Peso: 68 kg.
    • IMC: 23,53.
    • Glucemia: 144 mg/dl.
    • Diuresis: 260cc.
    • Higiene defectuosa: no.
    • Dificultad respiratoria: precisa de gafas nasales a 2 l /min para mantener buenas saturaciones.
    • Abdomen: Abdomen depresible, blando y no doloroso a la palpación.
    • Nivel de conciencia: despierto y colaborador.
    • Piel y mucosas hidratadas. Buen aspecto de la HQ.
    • Escala Norton:
      • Condición física: 3.
      • Estado mental: 4.
      • Actividad: 1.
      • Movilidad: 1.
      • Incontinencia: 4.
      • Resultado: 13.

 

Paciente hemodinámicamente estable. Afebril.

Terapia respiratoria: con gafas nasales a 2 l/min para mantener buenas saturaciones. El paciente refiere que le cuesta respirar, no disnea.

Diuresis escasas, además refiere que hace días que no realiza ninguna deposición.

Por orden médica: se recomienda cura de la HQ cada dos días: lavado con esponja de Hibiscrut + aclarado con SF + Betadine crema + Furacin + velband + venda de gasa.

Glucemia normal.

Catéteres venosos /arteriales:

  • Catéter venoso periférico localización mano izquierda, catéter corto de calibre 20G, permeable.

TRATAMIENTO ACTUAL:

  • Medidas generales:
    • B.M test en Desayuno – Comida – Cena.
    • Dieta diabética.
    • Control de constantes.
    • Reposo absoluto.
    • EEII en elevación.
    • Si Tª > 38ºC Paracetamol iv tras Hemocultivos.
  • Terapia respiratoria:
    • Gafas nasales a 2 l/min.
  • Fármacos:
    • Planificada:
      • Augmentine 1g iv/8h.
      • Nolotil IV/8h.
      • Adiro 100 mg en Co.
      • Espironolactona 25 mg en Co.
      • Pantoprazol 20 mg en De.
      • Seguril 40 mg en De-Ce.
      • Insulina Levemir 10 UI en Ce.
      • Batido proteico diabético De – Ce.
      • Si dolor:
        • 1º: Paracetamol iv.
        • 2º. Tramadol iv.
    • Soluciones:
      • Glucosalino 500 + 2 Hemovas /24h.
      • Heparina Na al 5% 480 mg/ 24h.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación:

Vía aérea fisiológica con ayuda de oxigenoterapia. Mantiene unas saturaciones de oxígeno del 90% con ayuda de Gafas Nasales a 2l/min.

2. Alimentación e hidratación:

Paciente de 68 kilos, talla 1,70 cm y un IMC de 23,53.

No lleva prótesis dental.

No presenta ningún tipo de alergia alimentaria.

Lleva dieta diabética adecuada a su estado de salud.

Buena hidratación cutánea.

3. Eliminación:

No es portador de ningún tipo de sonda.

Tiene incapacidad para llegar hasta el WC.

Mantiene buenas diuresis.

Refiere no haber realizado ningún tipo de deposición en días.

4. Movimiento:

Paciente en activo, realiza las tareas del hogar. Todos los días da un pequeño paseo.

Por su estado actual permanece encamado, aunque puede realizar movimientos en la cama por sí mismo.

5. Reposo / sueño:

Habitualmente duerme unas 6 horas al día, todas ellas por la noche. No se echa la siesta. No tiene problemas para conciliar el sueño, aunque refiere despertarse alguna vez a lo largo de la noche.

En la planta, duerme menos porque le cuesta conciliar el sueño, pero no precisa de tratamiento farmacológico para ello.

6. Vestirse/ desvestirse:

No tiene problemas a la hora de vestir y desvestirse en su vida cotidiana. Mientras se encuentra en el hospital presenta limitaciones para llevar a cabo esta acción y es realizada por el personal sanitario.

7. Termorregulación:

Se mantiene afebril durante toda la estancia. Hoy se encuentra con una temperatura de 36,2.

8. Higiene/piel:

Su higiene es adecuada, se ducha todos los días. El pelo y las uñas están bien cuidados.

Escala Norton actual:

  • Condición física: 3.
  • Estado mental: 4.
  • Actividad: 1.
  • Movilidad: 1.
  • Incontinencia: 4.
  • Resultado: 13. Riesgo medio de padecer úlceras por presión.

Incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo.

Presenta lesión por destrucción tisular, con alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de la piel. Por ello tiene alterada la sensibilidad y la circulación.

El paciente presenta herida quirúrgica en EEII derecha.

9. Seguridad:

El paciente se encuentra consciente y orientado en espacio y tiempo.

Escala de Glasgow: (15).

  • Apertura ocular: 4.
  • Respuesta verbal: 5.
  • Respuesta motora: 6.

Tiene las revisiones médicas y el calendario vacunal al día. Sigue su tratamiento y no se automedica.

No consume drogas, no fuma y no consume ningún tipo de bebida alcohólica.

El paciente no tiene ningún tipo de aislamiento.

10. Comunicación:

No presenta alteraciones olfatorias, auditivas, visuales o gustativas. Presenta problemas a la hora de responder verbalmente, no ha hablado durante su estancia hospitalaria.

Vive con su madre, con la que tiene buena relación.

Mantiene relaciones sociales con sus amigos, con los que pasa tiempo por las tardes.

11. Creencias y valores:

No conocidas.

12. Ocupación:

Es una persona jubilada, que ayuda a su madre en las labores del hogar.

13. Ocio:

Todas las tardes da un pequeño paseo y después se junta con sus amigos para hablar, jugar a las cartas y pasar más animada la tarde.

14. Aprendizaje:

Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC3,4,5

1. AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE, DÉFICIT (00108).

Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene.

r/c incapacidad para moverse, m/p encontrarse encamado.

NOC:

Autocuidados: higiene (0305): capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

Indicadores de resultado:

  • 030501 Se lava las manos.
  • 030503 Se limpia la zona perineal.
  • 030506 Mantiene la higiene bucal.

NIC:

Ayuda con los autocuidados: baño / higiene (1801): ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

  • Proporcionar los objetos personales deseados.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

 

2. AUTOCUIDADO: VESTIDO / ACICALAMIENTO, DÉFICIT (00109). Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.

r/c encontrarse encamado y m/p deterioro de la movilidad.

NOC:

Autocuidados: vestir (0302): capacidad para vestirse independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

Indicadores de resultado:

  • 030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
  • 030205 se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
  • 030211 se quita la ropa.

NIC:

Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal (1802): ayudar a un paciente con las ropas.

  • Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
  • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
  • Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso.

Vestir (1630): elegir, poner y quitar las ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.

  • Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
  • Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

 

3. AUTOCUIDADO: USO DEL WC, DÉFICIT (00110).

Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de uso del orinal o WC.

r/c incapacidad para llegar al wc, m/p no poder apoyar el pie en el suelo.

NOC:

Autocuidados: uso del inodoro (0310). Capacidad para utilizar el inodoro independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

Indicadores de resultado:

  • 031003 Entra y sale del cuarto de baño.
  • 031007 Se limpia después de orinar o defecar.

NIC:

Ayuda con los autocuidados: aseo (1804). Ayudar a otra persona en las eliminaciones.

  • Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
  • Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
  • Disponer intimidad durante la eliminación.
  • Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.

 

4. INFECCIÓN, RIESGO DE (00004):

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

r/c presentar herida quirúrgica.

NOC:

Curación de la herida: por primera intención (1102): magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Indicadores de resultado:

  • 110213 Aproximación de los bordes de la herida.
  • 110214 Formación de cicatriz.
  • 110202 Supuración purulenta.

NIC:

Cuidados de las heridas (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

  • Despegar los apósitos y la cinta adhesiva.
  • Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Limpiar con solución salina normal.
  • Reforzar el apósito, si es necesario.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.

 

5. INTEGRIDAD CUTÁNEA, RIESGO DE DETERIORO (00047):

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

r/c encontrarse encamado.

NOC:

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204). Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Indicadores de resultado:

  • 020401 Úlceras por presión.
  • 020411 fuerza muscular.

NIC:

Manejo de presiones (3500). Minimizar la presión sobre las partes corporales.

  • Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.
  • Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
  • Aplicar protectores de talones.

Prevención de úlceras por presión (3540). Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Norton).
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
  • Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.

Vigilancia de la piel (3590). Recogida y análisis del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

  • Valorar el estado del sitio de incisión, si procede.
  • Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceración en las extremidades.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

 

6. PATRÓN RESPIRATORIO, INEFICAZ (00032):

La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

r/c bajas saturaciones sin la utilización de dispositivos, m/p precisar de oxigenoterapia.

NOC:

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Indicadores de resultado:

  • 040202 Facilidad de la respiración.

NIC:

Monitorización respiratoria (3350). Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas.
  • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
  • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Oxigenoterapia (3320). Administración de oxígeno y control de su eficacia.

  • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  • Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
  • Asegurar la recolocación de la mascarilla de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.

 

7. ESTREÑIMIENTO (00011).

Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

r/c actividad física insuficiente, m/p no realizar deposiciones con frecuencia.

NOC:

Eliminación intestinal (0501): formación y evacuación de heces.

Indicadores de resultado:

  • 050106 Patrón de eliminación.
  • 050112 Facilidad de eliminación de las heces.

NIC:

Manejo intestinal (0430): Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema regular.

  • Controlar los movimientos incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Observar si hay sonidos intestinales.
  • Observar si hay signos y síntomas de estreñimiento o impactación.
  • Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad.

Entrenamiento intestinal (0440). Ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinados.

  • Enseñar al paciente / familia, los principios de la educación intestinal.
  • Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
  • Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados.
  • Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.

 

8. MOVILIDAD, DETERIORO EN LA CAMA (00091).

Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama.

r/c limitación de la capacidad motora, m/p encontrarse encamado.

NOC:

Movilidad (0208). Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores de resultado:

  • 020801 Coordinación.
  • 020803 Movimiento muscular.
  • 020804 Movimiento articular.

NIC:

Cuidados del paciente encamado (0740). Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

  • Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
  • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente
  • Subir las barandillas.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.

 

9. RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA, RETRASO (00100).

Aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar en su propio beneficio actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.

r/c mala cicatrización, m/p alargado postoperatorio.

NOC:

Curación de la herida: por primera intención (1102): magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Indicadores de resultado:

  • 110213 Aproximación de los bordes de la herida.
  • 110214 Formación de cicatriz.
  • 110202 Supuración purulenta.

NIC:

Control de infecciones (6540). Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

  • Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
  • Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
  • Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
  • Usar guantes estériles, si procede.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

Cuidados del sitio de incisión (3440). Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

  • Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
  • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  • Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
  • Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  • Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.
  • Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
  • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

 

10. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR (00044).

Lesión de las membranas mucosas o corneal, intergumentaria o de los tejidos subcutáneos.

r/c isquemia, m/p amputación en EEII.

NOC:

Integridad tisular: piel y membranas (1101): Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores de resultado:

  • 110213 Perfusión tisular.
  • 110214 Integridad de la piel.

NIC:

Vigilancia de la piel (3590). Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

  • Valorar el estado de la zona de incisión si procede.
  • Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

Cuidados de las heridas (3660). Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario.
  • Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

 

CONCLUSIONES

Durante su estancia en la unidad el paciente no ha presentado complicaciones, manteniendo el control del dolor mediante analgesia y una adecuada evolución de la herida gracias al plan de cuidados establecidos durante su ingreso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. González Casanova JM, Machado Ortiz FO, Casanova Moreno MC. Pie diabético: una puesta al día. Univ Méd Pinareña [Internet]. 2019 [citado: 28 NOV 2021]; 15(1): 134-147. Disponible en: http://galeno.pri.sld.cu/index.php/galeno/article/view/583.
  2. Aragón Sánchez FJ, Ortiz Remacha PP. El pie diabético. Barcelona: Masson, 2000.
  3. Herdman, H. Kamitsuru, S. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher, H.K. Bulechek, G.M. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
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