AUTORES
- Eva Perea Cabeza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María Luisa Díaz Merino. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Henar Retave Olmedo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Silvia Barceló Guallar. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Alicia Plumed Herranz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Esther Martín Martín. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
La inestabilidad en la marcha se define como la alteración en la forma de andar, ya sea por afectación de la médula espinal, de origen cerebral o por lesiones en el sistema musculoesquelético. En este caso, la paciente presenta ataxia que es un trastorno motor en el que hay una falta de coordinación de movimientos que pueden afectar a la vida del paciente y exponerse a accidentes.
PALABRAS CLAVE
Médula espinal, lesión, sistema musculoesquelético.
ABSTRACT
Gait instability is defined as an alteration in gait, either due to involvement of the spinal cord, of cerebral origin, or due to injuries to the musculoskeletal system. In this case, the patient presents ataxia, which is a motor disorder in which there is a lack of coordination of movements that can affect the patient’s life and expose him to accidents.
KEY WORDS
Spinal cord, injury, musculoskeletal system.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 60 años que acude a urgencias con malestar general sin especificar. Refiere pérdida de memoria a corto plazo desde hace una semana. Independiente en la realización de ABVD, buena calidad de vida, controlaba su medicación, realizaba las tareas en su casa, salía a comprar y a paseaba todos los días… pero hace 10 días aproximadamente al levantarse del sofá, nota inestabilidad acompañada de náuseas y vómitos. En su centro de salud la tratan de tapones en los oídos.
Desde entonces no refiere más vértigos ni náuseas. A los pocos días de nuevo se encuentra progresivamente con menos fuerza en las extremidades inferiores, hormigueo e hipoestesia en manos y piernas. Varias caídas, necesita de apoyos y separa las piernas al caminar. Su familia a su vez la ve “más despistada”, fallos de memoria. Su hija comenta que desde hace una semana no recuerda episodios recientes. No presenta afasia ni disartria. Se observa inestabilidad de la marcha y pérdida de la fuerza en extremidades inferiores. Nistagmo horizontal. Sin náuseas ni vómitos en urgencias, ritmo deposicional y diurético normal. Afebril.
Antecedentes:
Datos clínicos: Dislipemia, adenocarcinoma de colon, hemicolectomía con anastomosis laterolateral mecánica. Adenocarcinoma intervenido en el 2010. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Mastectomía posterior con radioterapia en 2015.
Medicación actual: Crestor 20 mg 0-0-1, omeprazol 20 mg 1-0-0, Lorazepam 1 mg 0-0-1, metformina 850mg ½- ½- ½ , lezotrol 2,5 mg 0-1-0, plantago ovata c/24h, ramipril 5 mg 1-0-0.
Sin alergias medicamentosas.
Exploración general:
TA: 158/92 mmHg.
Fc: 108 p.m.
Temperatura 36ºC.
Saturación de oxígeno 96%
Glucemia: 154 mg/dl
Consciente, orientada. Normohidratada. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
EEII: edema con fóvea en ambas extremidades inferiores.
Glasgow de 4-5-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No se detectan alteraciones del lenguaje. Pares craneales normales. Fuerza en extremidades superiores de 5/5. Fuerza en extremidades inferiores de 1/5. Sensibilidad normal. No hay signos de irritación meníngea (Kernig y Brudzinski negativos). No se puede valorar la marcha debido a la pérdida de fuerza en las extremidades inferiores.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre y orina sin alteraciones.
PCR negativa.
TAC cerebral: sistema ventricular de tamaño y morfología conservada. Línea media centrada. Cisternas de la base libres. Sustancia blanca y gris bien diferenciada. Veladura del seno maxilar izquierdo, de probable carácter inflamatorio/infeccioso. No se aprecian colecciones intra o extraaxiales ni lesiones ocupantes de espacio o desplazamientos de la línea media. Tras la inyección de contraste IV no se identifican realces patológicos intraparenquimatosos ni leptomeníngeos.
RX tórax: sin alteraciones de evolución aguda.
Exploración neurológica: Pupilar ICNR. PCN. Sin rigidez de nuca. Nistagmus horizontal bilateral en las posiciones extremas. Prueba índice-nariz normal. Fuerza y sensibilidad disminuida en las EEII. Lenguaje sin alteraciones. Marcha inestable. Precisa de ayuda de dos personas para sujetar y andar. No se pueden explorar los reflejos.
Deterioro cognitivo con predominio amnésico y ataxia sensitiva o multifactorial que le impide caminar.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
- INESTABILIDAD DE LA MARCHA.
Se deja ingresada para estudio.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.
Paciente eupneica, en reposo, no se aprecia disnea. TA de 158/92 mmHg. FC: 108 lpm. Saturación de oxígeno del 96%. Tª 36ºC.
2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.
Independiente, realiza varias comidas al día. Dieta diabética. No presenta dificultad ni en la masticación ni en la deglución. Desde hace más de una semana, nauseosa con vómitos. Normohidratada.
3. ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales. Sin alteraciones en el ritmo deposicional. Sin clínica miccional.
4. MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas. Hasta ahora era independiente para realizar las tareas del hogar, buena calidad de vida. Salía a caminar varios km al día. Presenta al llegar a urgencias debilidad de las EEII y precisa de ayuda de otras personas para caminar.
5. REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar. En tratamiento habitual con Lorazepam 1 mg cada 24h.
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada Independiente
7. TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Paciente afebril. Tª36ºC.
8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Requiere de ayuda actualmente para la higiene. Buen aspecto. Normocoloreada y normohidratada.
9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Buen nivel de consciencia, pero con fallos de memoria. Riesgo alto de caídas; fuerza y sensibilidad disminuida de las extremidades inferiores. Sin alergias medicamentosas. Nistagmo horizontal que le provoca mareos e incapacidad de permanecer de pie.
10. COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Presenta lenguaje incoherente, repetitivo, sin disartria. Antes del episodio, se comunicaba normalmente.
11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Se desconoce.
12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Incapacidad laboral.
13. OCIO. Participar en actividades recreativas.
Buena calidad de vida. Independiente. Su hija es la persona de apoyo principal.
14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Consciente de su estado de salud a pesar de las alteraciones de la memoria. Colaboradora.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c deterioro neuromuscular o musculoesquelético.
NOC: ambular (0200).
NIC: terapia de ejercicios: equilibrio (0222).
Actividades:
- Caminar lentamente con ayuda de dispositivos.
- Caminar distancias cortas.
Riesgo de caídas (00155) r/c disminución de la fuerza en las extremidades inferiores
NOC: conducta de prevención de caídas (1909).
Conocimiento: seguridad personal (1801).
NIC: fomento de la implicación familiar (7110).
Vigilancia (6654).
Actividades:
- Implicación familiar; vigilancia del paciente para evitar riesgo de caídas.
- Control del entorno ambiental para evitar lesiones.
- Aconsejar al paciente sobre el uso de calzado adecuado.
Deterioro de la memoria 00(131) r/c trastorno neurológico
NOC: estado neurológico (0909).
NIC: monitorización neurológica (2620).
Orientación de la realidad (4820).
Actividades:
- Orientar al paciente en espacio y tiempo
- Controlar la capacidad del paciente para adaptarse, reconocer personas cercanas, ubicarse en tiempo – espacio.
Náuseas (00134)
NOC: control de las náuseas y vómitos (1618).
NIC: manejo de las náuseas (1450) prevención y alivio de las náuseas.
Actividades:
- Administrar antieméticos de acuerdo con la prescripción médica.
- Evitar o atenuar en la medida de lo posible el factor desencadenante de las náuseas.
- Valorar el efecto de la medicación administrada a la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. RESULTADOS E INTERVENCIONES. INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC. M. Johnson; G. Bulechek; J. McCloskey; M. Maas; S. Moorhead. Elsevier Science. Barcelona, 2002
- Herdman TH. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.
- Gillespie LD et al. Intervenciones para la prevención de caídas en las personas ancianas. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007.
