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Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por dolor torácico sin especificar.

18 noviembre 2021

AUTORES

  1. Eva Perea Cabeza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. María Luisa Díaz Merino. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Henar Retave Olmedo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Silvia Barceló Guallar. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Alicia Plumed Herranz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Esther Martín Martín. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El dolor torácico se define como la molestia o dolor que se siente en la parte frontal del cuerpo comprendido entre el cuello y el abdomen superior.

Muchas personas que sienten dolor torácico tienen temor ante la posibilidad de estar sufriendo un ataque cardíaco, sin embargo, son muchas las causas que provocan dolor torácico.

Una adecuada anamnesis y pruebas diagnósticas apropiadas serán la base de un buen diagnóstico diferencial.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor torácico, ataque cardíaco, diagnóstico diferencial, anamnesis.

 

ABSTRACT

Chest pain is defined as discomfort or pain felt in the front of the body between the neck and the upper abdomen.

Many people with chest pain fear the possibility of having a heart attack, however, there are many causes that cause chest pain.

An adequate history and appropriate diagnostic tests will be the basis of a good differential diagnosis.

 

KEY WORDS

Chest pain, myocardial infarction, differential diagnosis, medical history taking.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 53 años que acude a urgencias y que desde hace 5 días presenta episodios intermitentes de dolor en hemitórax izquierdo, con presión irradiada hacia garganta. Tanto en reposo como con esfuerzo. No dolor durante el sueño nocturno. No presenta fiebre. En el momento de la consulta no tiene dolor. Refiere también tos sin clínica de infección respiratoria. Explica que los episodios llegan a ser de una hora de duración. El dolor por el que acude a urgencias, ha sido hace varias horas, sin vegetatismo y de leve intensidad. Coincide con los episodios de dolor más intenso, sudoración; dicho episodio dura de 10 a 15 minutos y desaparece. ProBNP negativo, sin cambios en ECG. Comenta una clínica de pirosis asociada, se le pauta inhibidores de la bomba de protones.

Antecedentes personales:

  • Datos clínicos: HTA, DLP, TBC resuelta.
  • Fumador de paquete diario de tabaco.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  • Medicación actual: ENALAPRIL 20 mg 1 cada 24h, ATORVASTATINA 20 mg 1 cada 24h, LORAZEPAM 1 mg 1 cada 24h.

Exploración general:

TA:133/80 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 75 p.m.

Temperatura: 36.6ºC.

Saturación de oxígeno: 99%. Eupneico.

AC: Rítmico sin soplos.

AP: Normoventilación con algún sibilante inspiratorio en hemitórax derecho.

 

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación.

EEII: no edemas. Pulsos inguinales palpables.

Pruebas complementarias:

Rx sin alteraciones.

Analítica dentro de la normalidad. Troponina inicial de 7.2.

ECG: normal, ritmo sinusal a 87 lpm, sin alteraciones en la repolarización. Sin arritmias.

Solicitada prueba de esfuerzo (firma consentimientos) e interconsulta con digestivo.

Ecocardiograma basal: VI no dilatado, grosor parietal normal. Función sistólica global conservada, sin alteraciones segmentarias contráctiles. Patrón diastólico normal. Aurículas normales. VD normal. VAo normal. VM de estructura y cinética normal. IM mínima. IT ligera. Gradiente VD-AD 17 mmHg. No hay derrame pericárdico.

Ergometría: protocolo de BRUCE. No se evidencia ni disnea ni ángor. Conservada capacidad funcional (10 METS).

ECG: basal, ritmo sinusal. Sin cambios con el esfuerzo. Correcta taquicardización, alcanzando FC máxima de 169 lpm (101 de la FCMT) Adecuado comportamiento con el esfuerzo. TA basal de 180/100 mmHg.

Ecocardiograma postesfuerzo: No se aprecian alteraciones en la contractilidad segmentaria. Sin cambios en los flujos valvulares.

ID: conservada capacidad funcional.

Sin inducción de isquemia miocárdica.

Sin arritmias.

Se le vuelve a realizar anamnesis al paciente. Comenta episodios de dolor torácico que define como pinchazos en los últimos 4-5 días siendo de más de una hora el de mayor duración. No los relaciona con el esfuerzo. Sudoración y náuseas asociadas en alguna ocasión. Sin antecedentes similares. No hay clínica de infección acompañante.

Para seguimiento, se le deja en sala de observación. No ha presentado nuevos episodios de dolor torácico. AS con seriación de MNM, ECG y RX tórax sin alteraciones. PE tolerada y sin inducción de isquemia.

Esofagoscopia. valoración por servicio de digestivo. Se observa dilatación en la parte distal del esófago. EEI con relativa atonicidad que se abre con leve presión. Se le citará en unos días para la realización de esofagograma baritado y estudio posterior por parte de digestivo.

Durante su estancia en la sala de observación el paciente no ha presentado nuevos episodios de dolor torácico.

Impresión diagnóstica: DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN ESOFÁGICO.

Tratamiento al alta:

Observación domiciliaria.

Control por MAP y especialidad correspondiente.

Si empeoramiento clínico acudir para reevaluación.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1.RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN).

El paciente no presenta disnea, saturación del 99%. TA de 133/80 mmHg. FC: 75 lpm. Si que comenta tener episodios de tos sin expectoración. Fumador, consume un paquete diario de tabaco.

2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN.

El paciente realiza una ingesta adecuada de comidas, dieta hipograsa. Correcta hidratación. Sin alergias alimentarias. Estos últimos días ha presentado episodios de náuseas y sudoración, así como dolor torácico asociado. Peso del paciente 90Kg. Talla: 1.75m. IMC 29,39, se encuentra en un rango superior al normal.

3.ELIMINACIÓN.

Sin alteraciones. Adecuado control de esfínteres.

4. MOVILIZACIÓN.

Paciente con autonomía para la realización de actividades. Sin alteraciones musculoesqueléticas.

5. REPOSO/SUEÑO.

Precisa de ayuda medicamentosa para conciliar el sueño desde hace años. En tratamiento con Lorazepam 1mg cada 24h.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE.

Independiente.

7. TERMORREGULACIÓN.

Sin alteraciones. Temperatura de 36.3ºC.

8. HIGIENE / PIEL.

Correcta higiene personal. Buen estado de la piel.

9. SEGURIDAD.

Consciente de riesgos asociados a su estilo de vida, hábito tabáquico, actividad física… Uso correcto de su medicación habitual.

10. COMUNICACIÓN.

Sin dificultades en la comunicación.

11. CREENCIAS Y VALORES.

Preocupación por su estado de salud por desconocimiento de la sintomatología.

12. TRABAJAR/REALIZARSE.

Trabajador por cuenta ajena, tiene buena situación laboral y familiar.

13. OCIO.

No practica ejercicio, sale a caminar varias veces a la semana. Consumidor esporádico de alcohol.

14. APRENDER.

Tras realización de pruebas, conocedor de su estado de salud, nivel más bajo de ansiedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, INTERVENCIONES Y RESULTADOS (NANDA, NIC, NOC)

Ansiedad en relación con el temor a la muerte (00147):

NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402).

Autocontrol del miedo (1404).

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820).

Aumento del afrontamiento (5230).

Apoyo emocional (5270).

Actividades:

  • Ayudar al paciente a adaptarse al factor estresante.
  • Minimizar el temor a una fuente no identificada de peligro.
  • Escucha activa, ayudar a que exprese sus sentimientos, involucrar a su entorno familiar, identificar la causa de la ansiedad.

 

Dolor agudo (00132):

NOC: Nivel del dolor (2102).

NIC: Administración de analgésicos (2210).

Manejo del dolor (1400).

Actividades:

  • Informar al paciente de la causa de su dolor.
  • Administrar analgésicos según pauta analgésica y horario.
  • Aliviar el dolor del paciente, mediante el uso de medicamentos.

 

Náuseas (00134):

NOC: bienestar personal (2002).

Nivel de comodidad (2100).

NIC: Manejo de las náuseas (1450).

Manejo de la medicación (2380).

Actividades:

  • Administración de medicamentos antieméticos.
  • Vigilancia del efecto terapéutico de la medicación en el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Ediciones Elsevier, 2009.
  2. Herdman TH. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.
  3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. RESULTADOS E INTERVENCIONES. INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC. M. Johnson; G. Bulechek; J. McCloskey; M. Maas; S. Moorhead. Elsevier Science. Barcelona, 2002.
  4. Martínez-Sellés M, Bueno H, Sacristán A, Estévez A, Ortiz J, Gallego L, Fernández-Avilés F. Dolor torácico en urgencias: frecuencia, perfil clínico y estratificación de riesgo. Rev Esp Cardiol. 2008;61:953-9.
  5. Alfaro-Le Fevre R. Aplicación del proceso enfermero: fomentar el cuidado en colaboración. 5ª ed. Barcelona: Elservier Masson; 2003.