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Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por dolor abdominal, cólico y espasmo.

18 noviembre 2021

AUTORES

  1. Eva Perea Cabeza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. María Luisa Díaz Merino. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Henar Retave Olmedo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Silvia Barceló Guallar. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Alicia Plumed Herranz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Esther Martín Martín. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El dolor abdominal se define como todo aquel dolor o molestia comprendida en el tronco, debajo de las costillas y por encima de la pelvis, teniendo como origen diversas causas. Puede ser de índole variada, pudiendo ser localizado, generalizado, espasmódico o cólico. En este caso, el estreñimiento es el cuadro clínico que presenta el paciente, tras la realización de la exploración física y pruebas complementarias.

Según la organización mundial de la salud, se llama estreñimiento a la dificultad para evacuar las heces. Esta dificultad para evacuar puede ser por una baja frecuencia de deposición o por un esfuerzo para defecar.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, cólico, estreñimiento.

 

ABSTRACT

Abdominal pain is defined as any pain or discomfort in the trunk below the ribs and above the pelvis, having various causes as its origin. It can be of a varied nature, being localized, generalized, spasmodic or colicky. In this case, constipation is the clinical picture presented by the patient, after conducting the physical examination and complementary tests.

According to the World Health Organization, constipation is the difficulty of passing stool. This difficulty in evacuating can be due to a low stool frequency or due to an effort to defecate.

 

KEY WORDS

Abdominal pain, colic, constipation.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 72 años que acude a urgencias por dolor abdominal, cólico, con aerofagia dolorosa. Estreñimiento crónico. Presenta dolor abdominal de 4 días de evolución en fosa iliaca izquierda de tipo cólico. No náuseas, vómitos ni diarrea. No fiebre. No ha observado anomalías en deposiciones. Última deposición el día anterior de escasa cuantía. Se ha administrado enema de 125ml en su domicilio que no ha sido efectivo. No presenta clínica respiratoria ni miccional. La última deposición abundante la realizó hace 5 días con escasa expulsión de gases.

Última colonoscopia realizada hace medio año con resultado dentro de la normalidad.

Antecedentes personales:

Alergias: penicilina, neurolépticos y derivados.

No HTA. No DM. No dislipemia. Hipotiroidismo. Hiperplasia benigna de próstata. Hemorroidectomía hace 10 años. Estudio de crisis epilépticas nocturnas.

Medicación actual: Stilnox 10 mg 0-0-1/2. Sinergina 100 mg 1-1-1/2. Eutirox 125 mg 1-0-0. Omeprazol 20 mg 1-0-0. Luminal 0,1 mg 1-0-0. Emuliquen si precisan. Media corta de compresión fuerte.

Exploración general:

TA: 134/68 mmHg.

Temperatura: 36.2ºC.

Consciente y orientado. BEG. Eupneico. Disfonía.

AC: Tonos cardíacos rítmicos. No soplos ni extratonos.

AP: normofonesis.

ABD: peristaltismo aumentado. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca izquierda. No signos de irritación peritoneal ni palpación de masas.

EEII: No signos de TVP ni edemas.

Tacto rectal: Hemorroides externas sin signos de complicación. Presencia de abundantes heces en ampolla rectal sin fecaloma palpable.

 

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

Metabolismo del hierro. Fe 16, ferritina 7.

BQ. PCR 0.30; urea 34; creatinina 1.00; bilirrubina total 0.31; hepático sin alteraciones.

HG. Leucocitos 5800; neutrófilos 2800; Hb 9.5; Hto 30.6; VCM 70.90; Plaquetas 215.000;

PCR covid: Negativo.

Rx abdomen: Neumatización de todo el marco cólico, de aspecto redundante, sin dilataciones patológicas de asas de delgado. Abundante contenido fecaloideo en ciego. Flebolitos pélvicos.

Tratamiento recibido en urgencias:

22:15 Paracetamol iv.

00:30 enema con sonda rectal (efectivo).

2: 20 Ferinject 1 gramo.

Evolución:

Tras deposición abundante, el paciente presenta mejoría clínica, quedando asintomático y que permite su alta hospitalaria.

Impresión diagnóstica:

ESTREÑIMIENTO.

ANEMIA FERROPÉNICA.

Tratamiento al alta:

Movicol 1 sobre cada 24h.

Resto de su tratamiento habitual igual.

Control por su médico de atención primaria.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRACIÓN. Respirar normalmente.

Eupneico en reposo, saturación del 98%. TA de 134/68 mmHg, FC 86 lpm. No fumador, no HTA.

2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

Independiente en la alimentación. Dieta variada, pero escasa ingesta de fruta y verduras. Escasa ingesta de líquidos durante el día.

3. ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.

En seguimiento desde hace 5 años por hiperplasia benigna de próstata, sin alteración de la eliminación urinaria. Estreñimiento crónico, lo intervinieron en el 2010 de hemorroides.

4. MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Independiente para la realización de AVD, varices en EEII que le obligan a llevar medias de compresión.

5. REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.

En tratamiento medicamentoso con stilnox 10mg. Dificultad para conciliar el sueño.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada

Sin alteraciones.

7. TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Afebril. Temperatura de 36.2ºC.

8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

No precisa de ayuda para su higiene personal.

9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Se encuentra un poco débil e inseguro, pero no aprecia riesgo de caídas. Maneja bien su tratamiento habitual. Preocupado por el dolor actual.

10. COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Se expresa adecuadamente, sin dificultad.

11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

Se desconoce.

12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Jubilado desde hace 9 años, sin preocupación socioeconómica.

13. OCIO. Participar en actividades recreativas.

No realiza ninguna actividad.

14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Conocedor de su problema actual de salud.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, RESULTADOS E INTERVENCIONES (NANDA, NOC, NIC)

Estreñimiento (00011) r/c disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal

NOC: Eliminación intestinal (0501).

Conocimiento: dieta (1802).

NIC:

Manejo del estreñimiento/impactación (0450).

Actividades:

  • Adaptar una dieta rica en fibra.
  • Aumento de la ingesta de líquidos.
  • Administración de enema de limpieza.

 

Dolor agudo (00132)

NOC: Control del dolor (1605).

NIC: Manejo del dolor (1400).

Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

  • Vigilancia por parte del paciente para ayudarnos en la elección del analgésico más adecuado.
  • Evaluación del dolor tras la administración de la analgesia.
  • Comprobar historial médico de alergias del paciente, administración de la pauta analgésica según orden médica.

 

Fatiga (00093) r/c anemia:

NOC: Conservación de la energía (0002).

Estado nutricional: energía (1007).

NIC: Manejo de la energía (0180).

Manejo de la nutrición (1100).

Actividades:

  • Tratamiento específico para la anemia.
  • Ingesta de alimentos que contengan altas cantidades de hierro y que no estén contraindicados para su patología actual.
  • Educación al paciente
  • Control por su médico de atención primaria para seguimiento de la anemia a través de controles.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
  2. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. RESULTADOS E INTERVENCIONES. INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC. M. Johnson; G. Bulechek; J. McCloskey; M. Maas; S. Moorhead. Elsevier Science. Barcelona, 2002
  3. Altman DF. Enfermedades gastrointestinales en ancianos. Clín Méd NA 1983; 2:421-32.
  4. Gil Garrigues, Vicente; Mas mercader, Pilar; Mora Miguel, Francisco. Guía práctica de Actuación Diagnóstico-Terapéutica En Estreñimiento Crónico. Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD). España. Pp.1-23. 2013.