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Caso clínico. paciente de servicio de neurología.

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1 mayo 2021

AUTORES

  1. Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Hospital. Barbastro.
  3. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  5. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 39 años que viene a la consulta de neurología diagnosticada de esclerosis múltiple remitente recurrente en 2011.En ese momento se le prescribió acetato de glatirámero, pero debido a sus recurrentes brotes se propuso el cambio de tratamiento a Fingolimod.

 

Antes de iniciar el cambio de fármaco, la paciente comentó que quería quedarse embarazada, por lo que se pospuso la iniciación del nuevo tratamiento. Tras el embarazo, vuelve a la consulta para un control rutinario y para comenzar con el cambio de fármaco.

 

A lo largo de la consulta, comenta que durante el embarazo no ha tenido ningún brote y que los síntomas han sido menores, pero ahora nota que está volviendo a empeorar, por lo que le urge comenzar la medicación.

 

Para la iniciación del tratamiento con Fingolimod se debe realizar una monitorización cardiaca de la paciente durante 6 horas que se realiza en la consulta de enfermería. Durante este tiempo, la paciente se muestra alegre, con ganas de que salga bien, y que su enfermedad no evoluciona tan rápido, pero a la vez se le ve asustada y agobiada por sí algo sale mal.

 

PALABRAS CLAVE

Revisión, tratamiento, esclerosis múltiple, enfermería.

 

ABSTRACT

39 years old patient who comes to the neurology clinic diagnosed in 2011 with relapsing remitting multiple sclerosis.

 

At the moment she was prescribed Glatimero acetate. However, due to recurrent outbreaks, a change of treatment to Fingolimod was proposed. 

 

Before starting this change, the patient notifies that she wanted to get pregnant, so the initiation of the new treatment was postponed. 

 

After the pregnancy, she returns to the clinic for a routine check-up and to start the drug change. 

 

Throughout the check-up, she reports that during pregnancy she has not had any outbreak and that the symptoms have been minor. Nevertheless, today she feels that she is getting worse again. The start of the medication urges. 

 

In order to initiate treatment with Fingolimod, the patient must be monitored for 6 hours in the nursing office. 

 

During this time, the patient is happy, animated, and she wants to think like the disease does not evolve so quickly, but she at the same time looks scared due to the probability of the new treatment going wrong.

 

KEYWORDS

Revision, treatment, multiple sclerosis, nursing.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS BIBLIOGRÁFICOS:

  • Edad 39 años.
  • Sexo Femenino.
  • Dirección Zaragoza.
  • Estado civil: Casada.
  • Ocupación: Incapacidad para trabajar debido a las secuelas que le han quedado de brotes anteriores.
  • Alergias: No conocidas.
  • Hábitos tóxicos: alcohol no, drogas no.
  • Antecedentes personales Colon irritable, abortos, STC.
  • Antecedentes familiares: No conocidos.
  • Medicación actual: Acetato de Glatirámero, Fingolimod.
  • Motivo de consulta: Monitorización cardíaca para iniciación y cambio de tratamiento. Consulta de control rutinaria.

 

VALORACIÓN CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

  • TA: 130/75 mmHg.
  • FR: 64 lx’
  • Aspecto a primera vista. Se observa un deterioro físico bastante importante para el tiempo transcurrido desde que se diagnosticó la enfermedad.
  • Escala Kurtzke anexo1: 6 Ayuda intermitente o constante (bastón, muletas) requerida para caminar 100 metros con o sin descanso.

 

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA. SEGÚN MARCO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar con normalidad. Cuando la paciente entra a consulta se encuentra alerta, responde a las preguntas sin problemas.
No presenta fatiga ni dificultad respiratoria. Presenta buena coloración de piel y mucosas. Buena saturación.

 

2. Beber y comer adecuadamente. Se pregunta a la paciente por sus hábitos alimentarios. Cuenta que desde principios del embarazo no toma nada de embutido y que la poca carne que consume la cocina muy hecha. Bebe alrededor de 1,5 litros de agua al día. Cuando tiene que estar fuera de casa mucho tiempo procura beber lo justo de agua por las pérdidas de orina involuntarias.

 

3. Eliminación de los desechos del organismo. Comenta que presenta incontinencia urinaria. Tiene que ir cada dos horas mínimo al baño porque no nota esa necesidad.

Este tema le ha dado bastantes problemas ya que le da miedo y vergüenza salir a la calle y que le pueda ocurrir, sobre todo delante de la gente y que la vean.

 

4. Moverse y mantener una posición adecuada. Tras el embarazo los síntomas se han agudizado. La marcha se ha deteriorado, le cuesta caminar si no se agarra a algo o a alguien. Tiene miedo de hasta qué punto va a llegar, y sobre todo ahora que tiene un hijo de una semana.

Al haber tenido un embarazo de riesgo, en las últimas semanas se le recomendó descanso absoluto, cosa que agravó todavía más los síntomas al no poder realizar ejercicio físico alguno. Muestra un gran temor por si el niño se le puede caer.

En cuanto a la marcha se ve con un deterioro muy avanzado para el tiempo que lleva desde el primer brote.

 

5. Dormir y descansar. Duerme bien. Cuenta que algunas noches le cuesta más conciliar el sueño ya que se le pasan todas estas preocupaciones por la cabeza, pero al final se acaba durmiendo. Ahora con el bebé tiene algo alterados los periodos de sueño, aunque comenta que de normal no se tiene que levantar muchas veces en una noche y que al no dar el pecho, su marido le ayuda bastante.

 

6. Vestirse y desvestirse. Ropa de vestir adecuada a la estación del año en la que estamos. Ropa ancha y cómoda que mejora la postura y que le permite una facilidad de movimientos.

 

7. Mantener la temperatura corporal. No presenta fiebre. Se adapta a la temperatura de la sala. Buen color de la piel y de las mucosas con buen estado.

 

8. Mantener la higiene corporal. Buen estado de la piel. No se muestra sucia ni con lesiones o cicatrices de haberlas tenido. Se muestra una persona aseada y que cuida su imagen corporal.

 

9. Evitar los peligros ambientales. La marcha la tiene afectada. Presenta un grado de discapacidad que le impide trabajar. Tiene miedo de poder caerse y hacerse daño, o de no poder sujetar a su hijo.
Cuando ve que le cuesta más caminar hace uso de una muleta que le da más seguridad.

 

10. Comunicarse. Al principio de la consulta la paciente se encontraba distante. Solo hablaba cuando se le preguntaba algo. A lo largo de la prueba fue cogiendo confianza, empezando a contar temas de su enfermedad y del embarazo.

Contó problemas que había tenido a causa de su enfermedad y cómo le hacía sentir en algunos casos.
Nos informó cómo comunicó a sus familiares y amigos la situación, lo que le supuso, y la agonía que pasó hasta que lo contó ya que no sabía cómo hacerlo. También nos comenta que a raíz de haber tenido un hijo después de haber sido diagnosticada de esclerosis múltiple mucha gente ha dejado de hablarle y no la comprenden, cosa que le angustia muchísimo.

 

11. Creencias y religión. Católica no practicante.

 

12. Trabajar y sentirse realizado. A la paciente se le dio la incapacidad para trabajar, al poco de haber sido diagnosticada. Por un lado le alivió, ya que en algunos brotes le resultaba demasiado difícil desempeñar su labor, pero ahora que no puede trabajar comenta que se siente “inútil” viendo a los demás con sus vidas fuera de casa.

Lleva trabajando desde los 18 años, y ahora se le hace raro no hacerlo. Comenta que se siente agobiada ya que la vida que hacía en el trabajo y las relaciones con esas personas del entorno las ha perdido.

 

13. Recreación y ocio. En el último trimestre del embarazo se le recomendó reposo absoluto por las complicaciones del embarazo. En la consulta nos comentó que lo pasó fatal durante ese periodo ya que no podía hacer absolutamente nada, lo que le daba bastantes remordimientos ya que sentía que podía estar empeorando más fácilmente su salud física sin nada de ejercicio. Cuenta que se sentía agobiada en casa sin poder salir.

 

14. Aprendizaje. Se muestra una persona activa, con ganas de aprender y conocer todo acerca de su enfermedad.
Hablando con ella a lo largo de la consulta nos ha preguntado por varios fármacos y terapias de las que había oído hablar y de las que había buscado información. Se le ve bastante comprometida, y quiere hacer todo lo posible para evitar la evolución de la enfermedad.

 

PLAN DE CUIDADOS

Eliminación de los desechos del organismo 00020 Incontinencia urinaria funcional.

 

Diagnóstico enfermero: Incontinencia urinaria funcional, relacionado con esclerosis múltiple, descuidos, pérdida control del tiempo, incapacidad para controlar esfínteres.

 

Manifestado por: Pérdidas de orina involuntarias.

 

– Resultados esperados (NOC):

0502 Continencia urinaria evidenciado por los siguientes indicadores: Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de orina. Pérdidas de orina entre micciones. Buena ingesta hídrica.

0503 Eliminación urinaria evidenciado por los siguientes indicadores: Cantidad de orina. Número de micciones

 

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Entrenamiento de hábitos urinarios. Manejo de la eliminación urinaria. Control ambiental. Ejercicios reforzadores del suelo pélvico. Control de la ingesta de líquidos. Cuidados perineales. Fomentar el ejercicio.

Moverse y mantener una posición adecuada.

00085 Deterioro de la movilidad física.

Diagnóstico enfermero: Deterioro de la movilidad física relacionado con esclerosis múltiple, secuelas de brotes producidos anteriormente, embarazo de riesgo, descenso del tiempo empleado en la realización de ejercicio físico

Manifestado por: Pérdida de movilidad, dificultad para caminar y mantenerse estable.

 

– Resultados esperados (NOC):

0200 Ambular evidenciado por los siguientes indicadores: Camina con marcha eficaz. Capacidad para subir escaleras. Distancias que camina

0212 Movimientos coordinados evidenciado por los siguientes indicadores: Estabilidad del movimiento. Tono muscular

 

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Fomento del ejercicio físico. Terapia de ejercicios o Control del gasto energético. Prevención de posibles caídas. Control y proporción de seguridad. Control del dolor y la sensibilidad. Fomento del uso de mecanismos corporales o Control ambiental. Control del dolor. Mejora en la calidad del sueño y la nutrición.

Dormir y descansar.

00165 Disposición para mejorar el sueño.

Diagnóstico enfermero: Disposición para mejorar el sueño relacionado con preocupaciones, problemas familiares, enfermedad, llegada de un nuevo miembro a la familia.

Manifestado por: Dificultad para conciliar el sueño, periodos cortos de sueño que se ven alterados continuamente.

 

– Resultados esperados (NOC):

0003 Descanso evidenciado por los siguientes indicadores: Descanso mental/físico. Calidad del descanso o Tiempo de descanso.

0004 Sueño evidenciado por los siguientes indicadores: Horas de sueño. Tiempo seguido que duerme durante la noche

 

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Control del gasto de energía. Control de la calidad del entorno. Fomento del ejercicio físico. Asesoramiento sobre una adecuada alimentación. Disminución de la ansiedad. Cuidados del recién nacido por el otro cónyuge.

Evitar los peligros ambientales.

00035 Riesgo de lesión.

Diagnóstico enfermero: Riesgo de lesión relacionado con pérdida de agilidad, dificultad para realizar algunas actividades, posibles brotes.

 

– Resultados esperados (NOC):

1910 Ambiente seguro del hogar evidenciado por los siguientes indicadores: Colocación de dispositivos de ayuda.

1902 Control del riesgo evidenciado por los siguientes indicadores: Uso de los sistemas de apoyo. Modificación y adaptación del estilo de vida.

 

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Control ambiental. Prevención de caídas. Identificación de posibles riesgos.

Educación sanitaria: Cuidados del recién nacido. Control de la sensibilidad periférica. Control de los brotes. Control de la medicación.

00148 Impotencia.

Diagnóstico enfermero: Impotencia relacionado con incapacidad para realizar ciertas actividades.

Manifestado por: Angustia, sensación negativa de uno mismo, ansiedad.

 

– Resultados esperados (NOC):

1700 Creencias sobre la salud evidenciado por los siguientes indicadores. Buen control de la enfermedad y su evolución

1201 Esperanza evidenciado por los siguientes indicadores.

Demostración de entusiasmo por algún tema.

 

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Control del humor. Potenciación de la autoestima. Educación sanitaria. Apoyo en la toma de decisiones. Proporcionar información sobre grupos de apoyo. Proporcionar apoyo emocional. Asesoramiento. Fomento de la implicación familiar

Comunicarse.

00052 deterioro de la integridad social.

Diagnóstico enfermero: Deterioro de la integridad social relacionado con pérdida de contacto con amigos y familiares, automarginación, incapacidad laboral, enfermedad.

 

– Resultados esperados (NOC):

2002 Bienestar personal evidenciado por los siguientes indicadores: Grado de satisfacción con uno mismo. Ejecución de los roles habituales.

2601 Clima social de la familia evidenciado por los siguientes indicadores: Participación en actividades conjuntas
Comparte sentimientos y problemas con los miembros de la familia.

1503 Implicación social evidenciado por los siguientes indicadores: Participación como miembro de un grupo de voluntarios.

1604 Participación en actividades de ocio evidenciado por los siguientes indicadores: Disfruta de las actividades de ocio.

Intervenciones de enfermería (NIC).

Potenciación de la conciencia de sí mismo y de la autoestima o fomento del ejercicio. Fomento de terapias de actividad. Apoyo emocional. Apoyo a la familia. Asesoramiento. Aumento de los sistemas de apoyo. Proporcionar información sobre asociaciones.

Aprendizaje.

00161 Disposición para mejorar los conocimientos.

Diagnóstico enfermero: Disposición para mejorar los conocimientos relacionados con nuevos tratamientos, patología, brotes, nueva situación en su vida.

Manifestado por: Desconocimiento, interés de la paciente por aprender, curiosidad.

 

– Resultados esperados (NOC):

1805 Conocimientos conducta sanitaria evidenciado por los siguientes indicadores: Descripción de la enfermedad. Conocimiento de factores beneficiarios

 

– Intervenciones de enfermería (NIC):

Educación sanitaria. Facilitar el aprendizaje. Ayuda en la modificación de conductas. Control de la situación y evaluación. Consulta telefónica. Proporcionar información sobre grupos y asociaciones.

 

EJECUCIÓN

Durante las 6 horas de monitorización de la primera dosis del fármaco no hubo ninguna complicación.

Tras este tiempo en el que se estuvo en todo momento con la paciente se abordaron diversos temas en los que tenía algún tipo de problema.

 

Se le recomendaron una serie de grupos con los que podría sentirse identificada y poder comparar su situación con la de otras personas que sintieran lo mismo que ella. Además de que esto le podría servir para resolver algún tipo de problema que pudiera surgirle.

 

Se le dio el teléfono de la consulta por si en algún momento le surgía alguna duda o necesitara recurrir a nosotros y se insistió en que para cualquier cosa podría acudir a nosotros sin ningún tipo de problema.

 

Se le dieron instrucciones de cómo se ha de administrar el fármaco y recomendaciones para la ingesta, ya que es una dosis diaria que no ha de olvidarse. Se le citó para una próxima consulta en un mes.

 

EVALUACIÓN

En esta nueva consulta, la paciente vino mucho más contenta. Vino acompañada de su hijo y estaba mucho más activa e ilusionada.

 

Se preguntó acerca del progreso con el nuevo tratamiento, y no había notado ningún efecto secundario del fármaco.

 

Nos informó de que ahora intentaba controlar más esa incontinencia urinaria, y que su marido le ayudaba en las tomas nocturnas del bebé. También nos informó, de que salía a pasear todos los días con su hijo, y que al llevarlo en el carrito, cuando se cansaba le servía de apoyo.

 

Comentó que se sentía algo insegura ya que cuando el bebé creciera y empezara a andar ella no podría ir detrás de él. Por eso estuvo informándose en Internet y leyó acerca de la comercialización de un nuevo producto que podría resultar beneficioso ya que podría remitir en parte las secuelas que le quedaron de brotes anteriores.

 

Se volvió a citar a la paciente para dentro de tres meses, para realizar un seguimiento de su evolución y su estado, y en el caso de que la doctora lo viera conveniente, iniciar el cambio de tratamiento.

 

ANEXOS

Anexo 1.

Escala Kurtzke:

Mide la discapacidad en relación con el avance de la enfermedad desmielinizante en el paciente.
Se evalúan 8 sistemas (intestinal, piramidal, cerebelo, tronco cerebral, sensorial, vejiga, visual, cerebral).
Los rangos van desde 0 que indica que el examen neurológico ha sido normal, hasta 10, que indica el fallecimiento por esclerosis múltiple.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. M. Jonson, G. Bulechek, H. Butcher, J. Mccloskey Doctherman, M. Mass, S. Moorhead, E. Swanson. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Edición: 2o Barcelona. Editorial: El Sevier.
    T. Heather Herdman, C. Heath, G. Meyer, L. Scroggins, B. Vassallo. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2007-2008. Edición: Barcelona. Editorial: El Sevier.
  2. S. García, AM. Navío, L. Valentín. Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería. No 28, Mayo-junio. 2007. Nurse Investigación