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Caso clínico: paciente con traumatismo craneoencefálico.

29 noviembre 2021

AUTORES

  1. Belén Pes Rey, Enfermera Hospital de Jaca, Huesca.
  2. Ángeles Reyes López, Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Pilar Martínez Sampedro, Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Nora Miranda Cebrián, Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Aránzazu Salas García, Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Gema Gasca Tizne, Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente trabajo consiste en un plan de cuidados enfermero, dirigido a un paciente con alcoholismo crónico que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos tras sufrir un traumatismo craneoencefálico severo al caerse por las escaleras.

El trabajo consiste en realizar una valoración mediante los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. En el plan de cuidados se presentará el caso, la valoración identificando los principales diagnósticos NANDA, resultados esperados u objetivos NOC en intervenciones seleccionadas NIC, con las actividades de Enfermería correspondientes.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismos craneoencefálicos, unidades de cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

The following work consists of a nursing care plan, aimed at a patient with chronic alcoholism who is admitted to the Intensive Care Unit after suffering a severe head injury when falling down the stairs.

The work consists of conducting an assessment using Marjory Gordon’s functional health patterns. In the care plan, the case will be presented, the assessment identifying the main NANDA diagnoses, expected results or NOC objectives in selected NIC interventions, with the corresponding Nursing activities.

 

KEY WORDS

Cranioencephalic traumas, intensive care units.

 

INTRODUCCIÓN 1,2

El TCE o traumatismo craneoencefálico se puede definir como cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.

Un TCE es una lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o alteración de la conciencia y, eventualmente, un déficit de las habilidades cognoscitivas y/o de las funciones físicas.

Las causas más habituales de los TCE son los accidentes de tráfico, laborales, caídas, y la prevalencia por sexos es de 1 TCE femenino por 3 de masculinos.

Los signos y síntomas dependen en gran medida del mecanismo de lesión y tipo de lesión predominante, aunque generalmente varían desde una cefalea hasta la pérdida total de la consciencia, llegando incluso a la muerte sin un tratamiento oportuno y rápido.

Aunque la lista de signos y síntomas puede ser sustancialmente extensa, los más habituales, en función de la gravedad son: dolor de cabeza o cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones, intranquilidad, somnolencia, estupor, coma, signo de Ojos de mapache (equimosis suborbitaria), signo de Battle, goteo de líquido cefalorraquídeo per las fosas nasales/cavidades óticas, bradicardia (se presenta con aumento de la PIC y de la TA) signo tardío de posible herniación, patrón respiratorio anormal (se vuelve más significativo en caso de compromiso de protuberancia y bulbo), hipertermia (por disfunción hipotalámica o infección), cambios en la función motora y reflejo de Babinski positivo.

Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión encefálica y del edema cerebral producido por esta.

Podemos hablar de la existencia de dos procesos ante cualquier TCE:

  • Una lesión primaria, que es causada directamente por el propio impacto y que altera unas estructuras (tejido cerebral) que es muy difícil de regenerar y que disminuye, en proporción inversa a la edad, las probabilidades de minimización de las lesiones. Por lo tanto, los efectos de la lesión primaria son, generalmente, irreversibles.
  • Un conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones locales y de otros sistemas corporales y aunque son potencialmente reversibles, el tejido nervioso previamente dañado es extremadamente vulnerable a ellas.

Ante un TCE debemos realizar la valoración a diferentes niveles:

  • Anormalidades anatómicas: lesiones físicas visibles que comprometen a cualquiera de las estructuras del cráneo.

Entre estas encontramos: laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equimosis en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática; posible sangrado por la nariz y/o por el oído, o pérdida de LCR; equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas (signo de Battle) es un signo de fractura basilar del cráneo.

  • Nivel de conciencia: es el parámetro de valoración inmediata de un TCE por excelencia. Empleamos la escala del coma de Glasgow, que nos permite una evaluación que se realiza sobre la base de tres criterios de observación clínica: la respuesta visual, la respuesta verbal y la respuesta motora.

APERTURA OCULAR: Espontánea 4, Voz 3, Dolor 2, Ninguna 1.

RESPUESTA VERBAL: Orientada 5, Confusa 4, Inapropiada 3, Sonidos 2, Ninguna 1.

RESPUESTA MOTORA: Obedece 6, Localiza 5, Retirada 4, Flexión 3, Extensión 2, Ninguna 1.

Clasificaremos el TCE de la siguiente forma: TCE leves (GCS 15-14), TCE moderados (GCS 13-9) y TCE graves (GCS < 9).

  • Disfunción de pares craneales: se deberá valorar las pupilas de tamaño desigual; ausencia de reflejo corneal; movimientos asimétricos del rostro; habla farfullante; trastornos del reflejo nauseoso y de la tos; disfunción motora; hemiparesia o hemiplejia; postura anormal.
  • Indicadores de severidad: déficit motor, hemiparesia, tetraparesia, ataxia, pérdida de destrezas finas o gruesas, trastornos del balance y el equilibrio, disartria, dispraxias, disfagia, déficit sensitivo, anosmia, ceguera o pérdida de la agudeza visual, defectos en los campos visuales, trastornos de movimientos de los ojos, diplopía, pérdida de la audición, tinnitus, pérdida del paladar (agusia), vértigo, déficit táctil y propioceptivo, hidrocefalia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 56 años con antecedentes de alcoholismo crónico, pancreatitis aguda (mayo 2017), diabetes tipo I, HTA, síndrome depresivo. Paciente institucionalizado en centro para desintoxicación (agosto 2017 – Enero 2018). Alergias no conocidas.

Medicación habitual en domicilio: antabús 0-1-0, enalapril 1-0-0, insulatard según glucemias, seroxat 1-0-0, Tranxilium 10 mg 0-0-1.

Motivo de consulta:

Señor que sufre una intoxicación alcohólica con pérdida de la inestabilidad que le precipita al suelo en el momento de bajar las escaleras de su casa. Lo encuentran los vecinos en el rellano entre 2 pisos, refieren haber oído varios golpes fuertes y gritos. Se alertan los servicios de emergencia que hacen inmovilización de la columna cervical y valoración primaria determinando una importante disminución del nivel de consciencia secundaria a un fuerte traumatismo en la región parietal del cráneo. Lo trasladan al centro hospitalario de referencia, el paciente llega a urgencias donde se realiza TAC y radiografías. Se diagnostica fractura en región parietal y hematoma subdural agudo. Se traslada a quirófano de forma urgente para realizar trepanación ósea y así disminuir la PIC. Tras ello, pasa a UCI.

A la llegada a UCI, constantes 138/89, FC 63x’, FR 18x’, SatO2 94%, Tª 37.2, PIC 17 mmHg. Paciente con TOT conectado a respirador con flujo 40%.

Durante el ingreso en uci 3-6.

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

  1. Percepción / Manejo de salud: paciente en situación de social deficiente. Alcoholismo crónico con escaso apoyo familiar.
  2. Nutricional / Metabólico: IMC elevado según peso y altura. Piel seca y escasa higiene. Especial atención en el cuidado de los pies por ser un paciente diabético.
  3. Eliminación: portador de sonda vesical. Estreñimiento.
  4. Actividad / ejercicio: reposo absoluto con monitorización continua.
  5. Reposo/sueño: paciente sedado e intubado, con Glasgow de 3 y Ramsey de 6.
  6. Cognitivo/Perceptual: Glasgow 3.
  7. Autopercepción / Autoconcepto: no procede.
  8. Rol /Relaciones: no hay estructura familiar conocida.
  9. Sexual /Reproductor: no procede.
  10. Adaptación / Tolerancia al estrés: presenta de manera situacional aumentos de los valores de la PIC, al moverlo para realizar la higiene o durante las transferencias a pruebas complementarias.
  11. Valores / Creencias: no procede.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN NANDA, NIC Y NOC

 

00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos, inmovilización física.

NOC 1902. Control del riesgo.

NOC 1004. Estado nutricional.

NOC 1101. Integridad tisular, piel y membranas mucosas.

NOC 0204. Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

NIC 3540. Prevención de úlceras por presión.

  • Utilizar una herramienta de valoración del riesgo (escala de Braden).
  • Documentar el peso y los cambios de peso.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Aplicar barreras de protección para eliminar barreras de humedad si procede.
  • Inspeccionar estado de la piel, prominencias óseas y demás puntos de presión al menos una vez al día.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Utilizar camas y colchones especiales si procede.
  • Aplicar protecciones en codos y talones si procede.
  • Asegurar una nutrición adecuada fomentando el aporte de proteínas, hierro y vitaminas B y C.

NIC 3584. Cuidados de la piel: Tratamiento tópico.

  • Utilizar jabón antibacteriano en la higiene.
  • Aplicar lubricante para humedecer labios y mucosa oral si precisa.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Aplicar protecciones de talones si precisa, Registrar el grado de afectación de la piel.

NIC 3500. Manejo de presiones.

  • Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
  • Colocar la zona sobre una almohadilla de poliuretano si procede.
  • Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
  • Controlar el estado nutricional.

 

00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p producción de esputo excesivo.

NOC 0410. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

NOC 0403. Estado respiratorio: ventilación.

NOC 0411. Respuesta de la ventilación mecánica del adulto.

NIC 3160. Aspiración de las vías aéreas.

  • Determinar la necesidad de aspiración oral/traqueal.
  • Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
  • Disponer precauciones universales, guantes, gafas y mascarilla.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o balón resucitador manual.
  • Utilizar equipo desechable estéril en cada aspiración traqueal.
  • Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

NIC 3140. Manejo de las vías aéreas artificiales.

  • Eliminar las secreciones mediante succión.
  • Administrar aire u oxígeno humidificador.

NIC 3350. Monitorización respiratoria.

  • Controlar las lecturas de VM, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente si procede.

NIC 3320. Oxigenoterapia.

  • Mantener permeabilidad de las vías aéreas.
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.

NIC 3300. Ventilación mecánica.

  • Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
  • Comprobar de forma rutinaria los ajustes del respirador.
  • Asegurar que las alarmas del respirador están activadas.
  • Administrar relajantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos según pauta médica.
  • Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación.
  • Establecer cuidado bucal de forma rutinaria.

 

CONCLUSIONES

Los traumatismos craneoencefálicos suponen un gran problema de salud pública por la elevada morbimortalidad que presenta, además del gran gasto económico que suponen.

La actuación debe ser multidisciplinar y debe incluir la realización de un plan de cuidados enfermeros, ya que es fundamental para realizar unos cuidados de calidad y prevenir complicaciones en el manejo del paciente con TCE grave.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Alted López E, Bermejo Aznárez S, Chico Fernández M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico. Med Intensiva. 2009. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912009000100003
  2. Alted- López E., Bermejo-Aznárez S. y Chico-Fernández M. (2009) Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Revista Medicina Intensiva. 33(1): 16-30.
  3. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. Madrid: McGraw Hill; 2007.
  4. Luis Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros. 9 Ed. Madrid: Elsevier-Masson; 2013.
  5. Bulechek G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 7ºEd. Barcelona: Elsevier; 2018.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ºEd. Madrid: Elsevier; 2018.