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Caso clínico: paciente con neumotórax espontáneo.

17 diciembre 2021

AUTORES

  1. Lorena Azabal Martín. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  2. Celia Ferrando Martínez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  3. Cristina Trasobares Gracia. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  4. Paula Cristina García Buen. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  5. Josué Martín Fuertes. Graduado en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  6. María Villabona Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Varón de 15 años con antecedentes de neumotórax espontáneo ingresa en cirugía torácica por recidiva para ser intervenido con colocación previa de tubo torácico.

 

PALABRAS CLAVE

Neumotórax espontáneo, drenaje torácico.

 

ABSTRACT

A 15-year-old male with a history of spontaneous pneumothorax was admitted to thoracic surgery for recurrence to undergo surgery with previous chest tube placement.

 

KEY WORDS

Spontaneous pneumothorax, thoracic drain.

 

INTRODUCCIÓN

Se llama neumotórax a la presencia de aire en la cavidad pleural. Según el mecanismo por el que se producen, los neumotórax se clasifican en traumáticos, iatrogénicos, por barotrauma o espontáneos (éstos primarios o secundarios según exista o no una enfermedad pulmonar de base). Centrándonos en el caso del neumotórax espontáneo primario, la enfermedad se explica por la existencia de pequeñas bullas o “blebs” subpleurales en los vértices pulmonares1.

Suele ocurrir con mayor frecuencia en varones jóvenes (entre 15 y 34 años de edad) y en personas de constitución delgada 2,3. La explicación de ello puede darse porque durante el crecimiento haya habido un aumento rápido en el tamaño vertical del tórax, lo que puede implicar una alteración en la presión del vértice pulmonar, dentro del tórax, y ayudar en la creación de quistes subpleurales4.

 

Los signos funcionales clásicos que se sufren en un neumotórax espontáneo comprenden dolor torácico brusco, de tipo pleural, lateralizado, que empeora con los movimientos respiratorios y la tos, tos seca y disnea. La exploración física muestra habitualmente una disminución de la ampliación torácica, un timpanismo a la percusión y una asimetría auscultatoria con disminución o abolición del murmullo vesicular5.

El diagnóstico se suele realizar con pruebas de imagen, en especial la radiografía simple de tórax  (anteroposterior, en bipedestación y en inspiración forzada). En ella se reconoce la línea de pleura visceral, con aumento de opacidad y la no existencia de trayectos pulmonares alejados a la misma6.

El tratamiento va enfocado a la reexpansión pulmonar y a evitar complicaciones y recidivas. Existen diversas opciones de tratamiento en función del origen, gravedad del neumotórax, estado hemodinámico del paciente… pero el de elección suele ser el drenaje pleural7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 15 años con antecedentes de neumotórax espontáneo hace un año, el cual precisó de ingreso en unidad de cirugía torácica, acude a Urgencias por aparición hace 24 horas de dolor punzante en la porción superior del hemitórax izquierdo que aumenta con los movimientos respiratorios.

Tras la realización de varias pruebas en urgencias el juicio clínico es neumotórax espontáneo izquierdo.

Ingresa en la unidad de Cirugía Torácica para ser intervenido mediante una segmentectomía apical por medio de la técnica de toracotomía.

 

URGENCIAS:

Anamnesis:

Antecedentes personales: sin interés. Alergias no conocidas.

Antecedentes familiares: sin interés.

Exploración:

  • TA: 114/72 mmHg, FC: 103 lpm, Tª: 36.4oC y saturación O2 94% basal.

Estado general: Buen estado general, bien perfundido. Disneico.

Hidratación: Buen estado de hidratación.

Piel: Buena coloración de piel y mucosas.

Cuello:

  • Yugulares: No ingurgitación yugular.

Tórax:

  • Auscultación cardiaca: Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos.
  • Auscultación pulmonar: Hipoventilación en ápex izquierdo.

Abdomen:

  • General: blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, no dolor a la palpación, peristaltismo de progresión. No signos de irritación peritoneal.

Extremidades:

  • Edemas: No edemas.

Pruebas complementarias:

En el servicio de urgencias se solicita análisis de sangre, ECG, ecografía y radiografía. Tiene TAC previo sin bullas.

Diagnóstico médico:

Neumotórax espontáneo izquierdo.

Tras valoración, se diagnostica de neumotórax espontáneo y se decide ingreso en cirugía torácica e intervención quirúrgica.

 

CIRUGÍA TORÁCICA:

El paciente es ingresado en el servicio de cirugía torácica para ser intervenido del neumotórax.

El día de la operación se le coloca un tubo de drenaje torácico tipo Pleur-Evac con aspiración a -20cmH2O y se le realiza una placa control para ver que el pulmón izquierdo se ha empezado a reexpandir, se objetiva una pequeña fuga.

A los días se le repite la placa y se puede observar que el pulmón se ha reexpandido y que el drenaje torácico ya no fuga aire, por lo que se procede a la retirada del mismo. Con la retirada se provoca un nuevo neumotórax por lo que se le vuelve a colocar un tubo pleural con aspiración a -20cmH2O. Al día siguiente se sube la aspiración de éste a -40cmH2O. A los tres días se le realiza una placa y se ve que se puede proceder a la retirada del Pleur-Evac y sueros, ya no drena ni pierde aire y se plantea el alta.

 

Orden de tratamiento:

  • Reposo absoluto.
  • Sueroterapia 1500cc glucosalino c/24h.
  • Nolotil iv c/8h.
  • Paracetamol s/p c/8h (alterno).
  • Dieta absoluta.
  • Clexane 40mg sc c/24h.
  • Cefazolina 1g iv c/12h.
  • Flumil inhalación c/8h.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON8

1. Respiración:

– Saturación de O2 94% basal.

– Patrón respiratorio superficial con una FR de 22 rpm.

– Constantes vitales FC 103 ppm TA 114/72 mmHg.

– Dispositivo Pleur-Evac a -40 cm H2O.

– Capacidad de expectoración reducida por el dolor.

– Circulación periférica buena, buena vascularización.

– Auscultación pulmonar se escuchan bullas en el área de la intervención (tórax izquierdo) y sibilancias en el área media del pulmón izquierdo.

2. Alimentación / Hidratación:

En este momento por orden médica se encuentra en dieta absoluta para la operación y porta vía periférica con sueroterapia (glucosalino 1500 cc cada 24 horas). Una vez operado se procederá a introducir la alimentación.

3. Eliminación:

– Urinaria, sin alteraciones, paciente continente.

– Fecal, hábito diario de deposiciones, no tendencia al estreñimiento. Paciente continente.

– Drenajes tras intervención quirúrgica, Pleur-Evac con débito serohemático de 350 ml.

4. Movilidad / Postura:

Autónomo, paciente independiente tanto para las actividades de la vida diaria como para las instrumentales.

5. Dormir / Descansar:

Duerme 8 horas diarias. Aunque debido al dolor así como las interrupciones del personal sanitario refiere estar descansando menos.

6. Vestirse / Desvestirse:

Independiente.

7. Temperatura corporal:

Normotermia.

8. Higiene / Integridad piel y mucosas:

Piel y mucosas con buen aspecto. Independiente para su higiene personal. Presenta herida quirúrgica por colocación de tubo pleural en tórax izquierdo.

9. Seguridad:

Refiere dolor en la zona de la herida quirúrgica si hace una inspiración profunda y en la zona de inserción del tubo pleural.

Dice referir angustia y ansiedad porque se vuelva a repetir el proceso una tercera vez.

Sistemas y dispositivos que tienen riesgo de infección: herida quirúrgica, vía periférica en ESI y Pleur-Evac.

10. Comunicación / Relaciones sociales:

Consciente y orientado. No presenta alteraciones visuales, auditivas ni del habla. No alteraciones sociales, convive junto con sus padres en el domicilio. En el instituto tiene buenas relaciones.

11. Valores / Creencias:

El paciente no manifiesta preferencias religiosas. Confía en el personal sanitario.

12. Autorrealización:

No tiene posibilidad de toma de decisiones, es menor de edad.

13. Entretenimiento:

El paciente refiere realizar ejercicio físico 4 días a la semana. Durante el ingreso se siente aburrido.

14. Aprendizaje:

Se muestra colaborador y participativo en sus cuidados. Déficit de conocimientos.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS9,10

Diagnósticos enfermeros: NANDA, NIC, NOC

1- (00146) Ansiedad.

Etiqueta diagnóstica: Ansiedad r/c cambios en el estado de salud m/p incertidumbre, preocupación.

NOC:

(1402): Autocontrol de la ansiedad.

(1211): Nivel de ansiedad.

NIC:

(5240): Asesoramiento.

(7960): Intercambio de información de cuidados de salud.

(5820): Disminución de la ansiedad.

(5270): Apoyo emocional

 

2- (00266): Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de infección de la herida quirúrgica se r/c alteración de defensas primarias.

NOC:

(1808): Conocimiento: medicación.

(1803): Conocimiento: proceso de la enfermedad.

(1842): Conocimiento: control de la infección.

(1908): Detección del riesgo.

(1902): Control del riesgo.

NIC:

(3660): Cuidados de la herida.

 

3- (00132) Dolor agudo.

Etiqueta diagnóstica: dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p verbalización del paciente.

NOC:

(1605): Control del dolor.

(1608): Control de síntomas.

(1843): Conocimiento: Manejo del dolor.

(2102): Nivel del dolor.

NIC:

(1410): Manejo del dolor: agudo.

(2210): Administración de analgésicos.

(2314): Administración de medicación IV.

 

4- (00085) Deterioro de la movilidad física.

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la movilidad física r/c herida de la intervención quirúrgica m/p referir dolor en la movilización.

NOC:

(0208): Movilidad.

(1605): Control del dolor.

NIC:

(0221): Terapia de ejercicios: Ambulación.

(2210): Administración de analgésicos.

 

5- (00030) Deterioro del Intercambio de gases

Etiqueta diagnóstica: Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p hipoxemia.

NOC:

(0403): Estado respiratorio: ventilación.

(0402): Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

NIC:

(3140): Manejo de las vías aéreas.

(3320): Oxigenoterapia.

(6680): Monitorización de signos vitales.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guelbenzu JJ, Villa E, Ágreda J. El neumotórax espontáneo: revisión de 130 casos. ANALES Sis San Navarra 2001; 24(3):307-313.
  2. Melton RR 3rd, Herper NG, Offord KP. Influence of height on the risk of spontaneous pneumothorax. Mayo Clin Proc 1981; 56: 678-682.
  3. European Lung Foundation. https://www.europeanlung.org › assets › files › publications › psp-spanish
  4. Porcel JM. Neumotórax espontáneo. Medicina Integral 2001; 38: 3-7.
  5. Le Guen P, Crestani B, Mordant P. Neumotórax espontáneo.EMC-Tratado de medicina. 2021; 25: 1-7.
  6. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen N, Astoul P. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J. 2006; 28: 637-650.
  7. Aguinagalde B, Aranda JL, Martínez I, Royo I, Zabaleta J. Guía de práctica clínica de la SECT sobre el manejo de pacientes con neumotórax espontáneo. Cirugía Española 2018; 96(1):3-11.
  8. Luis Rodrigo Mª T, Fernández C, Navarro Gómez Mª V. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el S XXI. 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.
  9. Valdespina Aguilar C. Clasificaciones NANDA, NIC, NOC 2018-2020. Salusplay. 2019.
  10. Heather Herdman T. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2012-2014. Ed. Barcelona: Elsevier; 2012.