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Caso clínico: paciente con insuficiencia cardiaca descompensada, que ingresa en hospitalización a domicilio.

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1 junio 2021

AUTORES

  1. María Yagüe Nogué. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Andrea Silvia Lasheras Uriel. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Nuria Sara Redondo Benito. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Danae Sánchez Ortega. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Sonia Ruiz Lorente. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Susana Martínez Asensio. Enfermera. Hospital clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

En este artículo presentamos un caso clínico de un paciente con una pluripatología, que ingresa en el servicio de Hospitalización a Domicilio (HAD) procedente del Hospital de Día de MI, unidad del crónico complejo, por descompensación de su insuficiencia cardiaca.

Se exponen todos los antecedentes personales del paciente y la medicación actual que está tomando, así como su situación de descompensación actual. Además, se realiza una valoración de enfermería según las necesidades básicas de Virginia Henderson. También se formulan diferentes diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración según la taxonomía NANDA, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) y de las Intervenciones (NIC). Por último, se realiza un informe de alta.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca descompensada, Hospitalización a Domicilio, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

In this article we present a clinical case of a patient with multiple pathologies, who is admitted to the Home Hospitalization service (HAD) from the MI Day Hospital, a chronic complex unit, due to decompensation of his heart failure.

All the personal history of the patient and the current medication that he is taking, as well as his current decompensation situation, are exposed. In addition, a nursing assessment is performed based on Virginia Henderson’s basic needs. Different nursing diagnoses and collaboration problems are also formulated according to the NANDA taxonomy, Nursing Outcomes Classification (NOC) and Interventions (NIC). Finally, a discharge report is made.

 

KEY WORDS

Decompensated heart failure, Home Hospitalization, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Cardiaca (IC) se puede definir como “la incapacidad del corazón para mantener las necesidades de sangre del organismo por fallos del ventrículo izquierdo, derecho o ambos, dando lugar a una serie de manifestaciones en la totalidad del organismo”.1

Por su prevalencia, cronicidad, morbimortalidad y consumo de recursos constituye un problema prioritario desde el punto de vista sociosanitario, debido al envejecimiento de la población, a la falta de adherencia y la complejidad en los tratamientos.

Debido a la magnitud del problema está justificado establecer un plan de cuidados individualizado para resolver las necesidades de salud reales y potenciales en un paciente diagnosticado de IC

 

Es importante para el personal de Enfermería por un lado conocer las pautas de actuación en la atención al enfermo con descompensación cardiaca en todas sus fases con la finalidad de favorecer la detección precoz de síntomas de alarma por parte de Enfermería que impida llegar a un empeoramiento de la situación clínica del enfermo, estos síntomas de alarma son los siguientes:

 

  • Aumento de peso de 2 ó 3 Kilos en una semana, siempre que no esté relacionado con una ingesta copiosa de alimentos, muy probablemente indica que usted está reteniendo líquidos en su cuerpo. Aprovechamos para recordarle que el hecho de pesarse como mínimo tres veces en semana es importante para poder confirmar este aumento de peso.
  • Edemas (hinchazón) de pies, tobillos o piernas.
  • Aumento de volumen abdominal.
  • Sentirse saciado enseguida (sensación de plenitud y molestias abdominales después de las comidas).
  • Disminución de la cantidad de orina.
  • Aparición de la sensación de ahogo o dificultad para respirar en reposo o haciendo actividades básicas como ducharse, vestirse.
  • Aparición de tos irritativa persistente.
  • Aumento o sensación prolongada de fatiga.
  • Problemas en el descanso nocturno: sensación de ahogo por la noche, necesidad de dormir con más de una almohada (si usted ya utiliza más de una almohada para dormir, el hecho de aumentar el número de almohadas es un síntoma de alarma.
  • Obtener valores de tensión arterial muy diferentes de los habituales, ya sean valores más altos o más bajos.
  • Pérdida de conocimiento.

 

Es importante que el paciente con insuficiencia cardíaca conozca los síntomas de alarma de descompensación de su enfermedad y valore su situación, de esta manera, nos podrá comunicar la aparición de estos síntomas y hará posible una actuación rápida y eficaz por parte su equipo de salud.2,3

La Hospitalización a Domicilio, se caracteriza por proporcionar cuidados de intensidad y/ó complejidad equiparables a los dispensados en el hospital. Depende estructuralmente de los hospitales, es prestada por profesionales especializados a tal fin y engloba diversos esquemas asistenciales en función de las características de los cuidados, duración de los mismos y objetivo perseguido.

La finalidad principal de la Hospitalización a domicilio (HAD) es asegurar el tratamiento más efectivo y eficaz posible, en el propio entorno socio- familiar, con una oferta de atención personalizada que potencia su autonomía funcional y personal.

 

Los principales objetivos son:

  • Favorecer el bienestar, la intimidad y comodidad del paciente.
  • Evitar hospitalizaciones innecesarias.
  • Disminuir el riesgo de infecciones hospitalarias.
  • Promover el autocuidado y que los familiares se involucren más en la evolución del paciente.4

 

Ventajas a nivel clínico:

Reduce las infecciones nosocomiales, fenómenos de hospitalismo, episodios de confusión mental y/o depresión en los ancianos.

Ventajas a nivel psicosocial:

Mejora y humaniza la relación entre el personal sanitario y el paciente, respetando la intimidad e incrementando la comodidad tanto del paciente como de sus familiares. Fomenta la continuidad asistencial. Empodera a los familiares y cuidadores en la atención que se dispensa al paciente.

Ventajas a nivel de gestión de recursos:

Facilita el acceso hospitalario a los procesos agudos al mejorar el índice rotación enfermo-cama. Disminuye los costos marginales de la hospitalización convencional. Reduce significativamente el número de visitas a Urgencias de los pacientes crónicos y de ingresos en hospitalización convencional” Facilita la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, favoreciendo la comunicación entre profesionales y asegura la continuidad asistencial.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 83 años; pluripatológico en el programa de paciente crónico complejo con varios ingresos  en 2019 en Hospital y en Domicilio por IC descompensada. Es controlado en Hospital de Día por su insuficiencia cardiaca por alto riesgo de reingreso. Ha recibido diurético en HdD en varias ocasiones por no control de líquidos y de peso. Acude al HdD para control con aumento de 4 kg en una semana, ligero aumento de disnea, sin ortopnea ni DPN.  Se pauta en HdD seguril 125 mg en 4h sin pérdida de peso. Se decide ingreso en Domicilio para bomba de seguril en perfusión.

Vive en domicilio con su esposa, que es la cuidadora principal. Parcialmente dependiente de las actividades de la vida diaria, camina muy poco. La información la proporciona el paciente que colabora y contesta a las preguntas que se le realizan.

No fuma y toma líquidos sin dificultad, alrededor de 1,5 L diarios, tiene restricción hídrica por su problema cardiaco, no ha precisado nunca uso de espesantes.

Asegura tener buen apetito, aunque no pueda tomar de todo. Lleva una dieta basal sin sal y diabética, evitando comidas procesadas o ya preparadas por su alto contenido en sal.

No presenta incontinencia fecal ni urinaria.

Refiere que desde hace varios años le cuesta conciliar el sueño y está muy bajo de ánimo, por ello toma medicación para conciliar mejor el sueño.

Actualmente camina con ayuda de un andador. El aspecto de su piel es adecuado (piel hidratada) aunque precisa ayuda parcial para la higiene diaria al igual que para vestirse y moverse. Él participa en sus cuidados.

A su ingreso se encontraba consciente y colaborador. Atiende a órdenes sencillas y las realiza, no oye muy bien y es portador de audífonos y no tiene dificultad en el lenguaje.

Se le canaliza un catéter tipo Abbocath número 20 en ESD ,en la zona de la mano para el posterior tratamiento domiciliario.

 

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

  • HTA. Diabetes mellitus en tratamiento con insulina. Dislipemia. Gota. Arteriosclerosis generalizada.
  • Hipoacusia .
  • Cardiopatía isquémica: Stent en DA proximal (2004), DA distal (2005) y DA media (2010). Estenosis severa de ostium de diagonales. Enfermedad difusa no significativa de Cx. Enfermedad difusa, significativa y con mal lecho de CD.
  • ACXFA paroxística.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • EPOC. SAOS con CPAP nocturno.
  • Ulcus gástrico.
  • Anemia ferropénica.
  • Aneurisma arteria iliaca.
  • I.Q: Cadera. Pólipos en cuerdas vocales. Granuloma inguinal. By-pass ilio-femoral izquierdo (2006). Infección de prótesis vascular en 2009. Marcapasos en 2002 por bloqueo AV.

 

MEDICACIÓN HABITUAL QUE TOMA:

Alérgico a la penicilina e intolerancia al spiriva.

  • Eliquis 2,5
  • Humalog mix 25 kwikpen 100u/ml (16-16-16).
  • Losartan/hidroclorotiazida 100mg/25mg (0-1-0).
  • Bisoprolol 5mg (1-0-0).
  • Seguril 40mg (1-1-0).
  • Crestor 5mg (0-0-1).
  • Omnic ocas 0,4mg (0-0-1).
  • Alopurinol 100mg (0-0-1).
  • Escitalopram 10mg (1-0-0).
  • Ranitidina 300 mg (1-0-0).
  • Hidroferol 0,266mg mensual.
  • Tardyferon 80mg (1-0-0).
  • Lormetazepam 1mg (0-0-1).
  • Ultibro breezhaler 85/43 mcg cada 24 h.
  • Loramet 2mg (1-0-0).

 

VALORACIÓN INICIAL:

  • Pruebas complementarias:
    • Analítica de sangre al ingreso en HdD: Bioquímica: glucosa: 235 mg/dl, urea: 75 mg/dl, creatinina: 1,68 mg/dl, sodio: 145 mEq/L, potasio: 3.5 mEq/L,FGE 37. pH: 7,43. pCO2 49. HCP3 32,5. Hemograma: Hb: 10,9 gr/dl, Hto: 32,6%, VCM: 90fl, leucocitos: 6300/mm3,plaquetas: 130.000/mm3.
  • Exploración física:
    • Peso:104,100 kg   TA: 110/64   FC: 64/min  So2: 94 % basal.
    • AC: RCA a 60 l.p.m. sin soplos.
    • AP: hipoventilación ambas bases, sobre todo izda. sibilancias dispersas sin espasticidad.
    • Consciente, desorientado en espacio y tiempo, reactivo.
    • Abdomen: muy globuloso, depresible. Peristaltismo conservado.
    • EEII: edema +++ con fóvea pretibiales y dorso de pies.

 

DATOS SEGÚN LAS NECESIDADES DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

 

1-RESPIRACIÓN:

Manifestaciones de independencia: no se observan

Manifestaciones de dependencia no se observan.

Datos a considerar: presenta aumento de disnea al esfuerzo. No fumador.

 

2-COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: Come de todo aunque con restricciones por su condición de diabético e hipertenso.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a considerar: Dieta diabética sin sal.

 

3-ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: deposiciones c/ 3 días sin esfuerzo de consistencia blanda color y olor habitual.

Manifestaciones de dependencia: Presenta en ocasiones estreñimiento por la medicación que toma. No presenta incontinencia urinaria.

Datos a considerar: portador de sonda vesical.

 

4-MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: Camina muy poco con ayuda del andador.

Manifestaciones de dependencia: precisa ayuda de un andador y siempre camina acompañado de su mujer.

Datos a considerar: se ayuda de un andador.

 

5-DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: Duerme de 8 a 9 horas diarias.

Manifestaciones de dependencia: precisa ayuda de medicación para conciliar el sueño.

Datos a considerar: No se observan.

 

6-ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: Ayuda parcial para vestirse y desvestirse.

Datos a considerar: No se observan

 

7-MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: Adapta la vestimenta al clima de forma correcta.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

 

8-MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: presenta piel normohidratada y aspecto adecuado. Participa en los cuidados.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Ayuda parcial para su higiene diaria.

 

9-EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones independientes: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: precisa de andador para la deambulación.

Datos a considerar: No se observan.

 

10-COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: Colaborador durante la entrevista, reconoce a su familia y entorno (Consciente).

Manifestaciones de dependencia: presenta hipoacusia que corrige con audífonos.

Datos a considerar: No se observan.

 

11-VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Se declara católico.

 

12-OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No tiene hijos . Está jubilado.

 

13-PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: le gusta ver el fútbol y el deporte en general.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: no se observan.

 

14-APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de Independencia: Conoce el motivo de su ingreso y acepta la hospitalización domiciliaria.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a Considerar: EL paciente no desea tener más información al igual que su mujer.

 

VALORACION DE LA FAMILIA:

Su mujer es su cuidadora principal, está en todo momento al tanto de lo que ocurre, y por su condición de jubilada está todo el día con él.

A continuación, adjuntamos cuadro con diagnósticos de enfermería, taxonomía NANDA, NIC, NOC. (Véase anexo 1).

 

Evolución de pacientes durante los días de estancia en domicilio ingresado en el servicio de Hospitalización a Domicilio.

  1. AL INGRESO:
  • Se canalizan accesos venosos (extravasación de VP, se coloca vía SC pectoral).
  • Se comienza con el tto pautado. ( BPC sc seguril 125 mg en PC) y suspender seguril vo en domicilio.
  • Constantes vitales.
  • Peso/24h.
  • Valoración de edemas en EEII.
  • Inspección de la piel.
  • Control de diuresis.
  • Educación al paciente y cuidador principal.
  • Entrega del botiquín para el domicilio

 

DIA 1: VISITA MÉDICO Y ENFERMERA:

  • Control de constantes:
    • TA: 116/66 ; FC: 66; Tª: 36º; SAT% 93 basal ; Diuresis: 1300 ml ; Ingesta hídrica: N/C ; glucemia : ce:132 de:147; Peso: 104 kg.
  • Valoración de edemas EEII. +++
  • Administración TTO 250 mg de seguril SC en bomba elastomérica.
  • Entrega y revisión de la medicación oral para las siguientes 24h.
  • Educación sanitaria, incidiendo en la dieta y en la ingesta hídrica.
  • Valoración del grado de actividad; mínimos esfuerzos.

 

DIA 2: MÉDICO Y ENFERMERA:

  • Control de constantes:
    • TA: 130/67 ; FC: 67; Tª: 36º; SAT% 94 basal ; Diuresis: 1300 ml ; Ingesta hídrica:1000 ml; glucemia : co: 126 ce:140 de:103; Peso: 103 kg.
  • Valoración de edemas EEII. ++
  • Administración TTO 125 mg de seguril SC en bomba elastomérica.
  • A/S+A/O control.
  • Entrega y revisión de la medicación oral para las siguientes 24h.
  • Educación sanitaria, incidiendo en los síntomas de aumento de edemas o el aumento de peso +2kg/48h.
  • Valoración del grado de actividad, aumentando la actividad diaria.

 

DIA 3: ENFERMERA:

  • Control de constantes:
    • TA: 111/63 ; FC: 66; Tª: 36,5º; SAT% 94 basal ; Diuresis: 1700ml ; Ingesta hídrica: 1100 ; glucemia : co. 100 ce120 de:102; Peso: 102,5 kg.
  • Valoración de edemas EEII. +
  • Administración 1 amp 20 mg seguril SC + seguril vo CO.
  • Entrega y revisión de la medicación oral para las siguientes 24h.
  • Acude al hospital para realizar ECOCardio.
  • Educación sanitaria , se alerta sobre el uso de AINES,disminuir diurético si diarrea y aumentar diurético si aumento de peso.
  • Valoración del grado de actividad: recuperar patrón funcional habitual.

 

DIA 4 : ENFERMERA:

  • Control de constantes:
    • TA: 123/60; FC: 66; Tª: 35,9º; SAT% 96 basal ; Diuresis: 1500ml ; Ingesta hídrica: 1200 ; glucemia : co: 156 ce:140 de:152; Peso: 101,5 kg.
  • Valoración de edemas EEII. No edemas.
  • Administración TTO seguril vo (1-0-1) y se suspende SC y se retira palomilla.
  • Entrega y revisión de la medicación oral para las siguientes 24h.
  • Educación sanitaria de cara al alta.
  • Valoración del grado de actividad; vida normal.

 

DIA 5 : MÉDICO Y ENFERMERA. (ALTA DEL PACIENTE)

  • Control de constantes:
  • TA: 135/75 ; FC: 70; Tª: 36º; SAT% 95 basal ; Diuresis: 1550 ml ; Ingesta hídrica: 1100; glucemia : co: 123 ce:132 de:110; Peso: 100,5 kg
  • Valoración de edemas EEII; NO HAY EDEMAS
  • Administración TTO y entrega nueva pauta al alta.
  • Educación sanitaria para el alta, incidiendo en el autocuidado y autocontrol de síntomas.
  • Actividad habitual.
  • Se le entrega la encuesta europea de autocuidado en insuficiencia cardiaca y encuesta de valoración del servicio.
  • Recogida de botiquín domiciliario.

 

INFORME DE ALTA ENFERMERIA:

Paciente que ingresa procedente de HdD (crónico complejo), ingresa en la unidad de Hospitalización a Domicilio.

El paciente conoce el tipo de dieta a seguir y se le indica la actividad física, caminar, que debe realizar en su domicilio y se le indican los síntomas de alarma a tener en cuenta y el manejo de la enfermedad.

Se le indica acudir al servicio de urgencias si empeoramiento súbito o drástico de su situación actual al alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. OMS | Enfermedades cardiovasculares [Internet]. [cited 2019 Dec 26]. Available from: https://www.who.int/topics/cardiovascular_diseases/es/
  2. Sánchez-Prieto Castillo J, López Sánchez FA. Insuficiencia cardíaca. Generalidades. Med. 2017 Jun 1;12(35):2085–91.
  3. Trullàs JC, González-Franco. Principales novedades de las guías europeas de insuficiencia cardiaca del 2016. Vol. 217, Revista Clínica Española. Elsevier Doyma; 2017. p. 405–9.
  4. Gonzalez Ramallo, VJ; Valdivieso Martinez, B; Ruiz Garcia,V; hospitalización a domicilio ; localizador web 22.538; disponible en: https://www.researchgate.net/publication/11343315_Hospital_at_home
  5. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Elsevier-Masson; 2013.
  6. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2005.
  7. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. 11a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  8. Gordon M. Manual de Diagnóstico de Enfermería. 10a Edición. Barcelona: Elsevier Mosby; 2003.
  9. Moorhead S, Marion J, Maas M SE. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4a edición. Barcelona: Elsevier Mosbi; 2009.

 

ANEXO

Anexo 1: Cuadro de diagnósticos, elaboración propia.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NIC NOC
00092 Intolerancia a la actividad. 5612 Enseñanza actividad- ejercicio. 0005 Tolerancia de la actividad:
000508 Esfuerzo respiratorio.000510 Distancia de caminata
000518 Actividades de la vida diarias (AVD).
00001.Desequilibrio nutricional por exceso.

00002.Desequilibrio nutricional por defecto.

5614 Enseñanza dieta prescrita.

160 Monitorización nutricional.

1802 Conocimiento de la dieta
180201 Descripción dieta
180212 Desarrollo de estrategias para cambiar hábitos alimentarios.1006 Peso: masa corporal 100601 Peso
100604 Perímetro abdominal.1004 Estado Nutricional 100405 Relación peso / talla.
00026 Exceso de volumen de líquido. 4130 Monitorización de líquidos. 0601 Equilibrio hídrico
060101 Presión arterial
060107 Entradas y salidas equilibradas. 060112 edema periférico (maleolar) 060108 Ruidos respiratorios (ortopnea).
00096 Deterioro del patrón de sueño. 1850 Fomentar el sueño. 0003 Descanso.

000304 Calidad del descanso.

000306 Consumo de fármacos psicótropos.

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal. 5602 Enseñanza: proceso enfermedad.

5616.Enseñanza: medicamentos prescritos.

4420 Acuerdo con el paciente.

1803. Conocimiento :proceso de la enfermedad.

1808 Conocimiento medicación.

1606 Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria.

00146 Ansiedad. 5241 Asesoramiento. 1302 Afrontamiento de problemas.