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Caso clínico: paciente con edema agudo de pulmón.

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24 marzo 2021

AUTORES

  1. Andrea Silvia Lasheras Uriel. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Danae Sánchez Ortega. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Nuria Sara Redondo Benito. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. María Yagüe Nogué. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Sonia Ruiz Lorente. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El edema agudo de pulmón es una patología consistente en la presencia de líquido en los espacios intersticial y alveolar del pulmón superior a la cantidad fisiológica.

Es causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda, debido a que se produce una alteración en la relación ventilación-perfusión1,2.

Las manifestaciones clínicas son: disnea, sudoración abundante, agitación y ansiedad, sibilancias, y en ocasiones, tos productiva asociada a esputo espumoso teñido de sangre, palidez y cianosis1,2.

Se realiza una entrevista personal a la paciente y a sus familiares, realizándose una valoración completa según las necesidades de Virginia Henderson. Por último, se realiza un Plan de Cuidados de Enfermería, en el que se señalan los diagnósticos principales, los NIC y NOC y las actividades a realizar.

 

PALABRAS CLAVE

Edema agudo de pulmón, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Acute lung edema is a pathology consisting of severe acute left ventricular insufficiency associated with pulmonary venous hypertension and fluid buildup in the alveoli. 

Clinical manifestations are: dyspnoea, abundant sweating, agitation and anxiety, wheezing, and sometimes productive cough associated with blood-tinged sparkling, paleness and cyanosis. 

A personal interview is conducted with the patient and their families, conducting a full assessment according to the fourteen needs of Virginia Henderson. Finally, a Nursing Care Plan is made, which identifies the main diagnoses, NIC and NOC and the activities to be carried out.

 

KEY WORDS

Acute lung edema, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El edema agudo de pulmón es una patología consistente en la presencia de líquido en los espacios intersticial y alveolar del pulmón superior a la cantidad fisiológica.

Es causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda, debido a que se produce una alteración en la relación ventilación-perfusión1,2.

Las manifestaciones clínicas son: disnea, sudoración abundante, agitación y ansiedad, sibilancias, y en ocasiones, tos productiva asociada a esputo espumoso teñido de sangre, palidez y cianosis1,2.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 91 años que acude en el turno de noche al servicio de Urgencias por disnea con fiebre. Viene acompañada por su marido y su hija.

Desde esa tarde ha notado un aumento de su disnea habitual hasta convertirse en disnea de mínimo esfuerzo.

Presenta tos productiva y vómitos.  La paciente ha sido vacunada de la gripe este año. Ha acudido el 061 a su domicilio, donde presentaba una saturación del 77%. Allí, se le administra O2 mediante reservorio a 10 litros, y 1 ampolla de seguril intravenosa, tras lo cual es trasladada al hospital.

A su llegada la paciente se encuentra algo desorientada, inquieta. Su marido comenta que desde esta mañana la ha encontrado con peor aspecto, con dificultad respiratoria. Además, ha vomitado en varias ocasiones, pese a que no ha podido comer nada.

  • Antecedentes personales: ACV lacunar isquémico con hemiparesia derecha residual en 2010, ACxFA, HTA, angor hemodinámico, asma bronquial, insuficiencia cardiaca diastólica, hipogammaglobulinemia.
  • Medicación actual:
  • -Zaldiar 37,5/325 mg 1 cp / 8 horas.
  • -Sintrom 1 mg s/ pauta.
  • -Nexium mups 20 mg 1 cp/ 12 horas.
  • -Bisoprolol 2,5 mg 1 cp/ 12 horas.
  • -Seguril 40 mg 1 cp y medio al día.
  • -Paracetamol 1 gr 1 cp/ 8 horas.
  • -Lorazepam 1 mg 1 cp/ 24 horas.
  • -Gabapentina 600 mg 1 cp/ 8 horas.
  • Alergias: amoxicilina, ebastel, urbason, sulfamidas, frutos secos, huevo.
  • Exploración general:
  • -TA: 91/56 mmHg.
  • FC: 125 p.m.
  • Saturación de oxígeno: 92% con reservorio a 10 litros.
  • Temperatura: 38,6ºC.
  • Pruebas complementarias:
  • -Analítica de sangre.
  • -Rx de tórax.
  • -Frotis de gripe.
  • -Hemocultivos.
  • -Antígeno de legionella y neumococo.
  • Tratamiento recibido en urgencias:

 

Mascarilla reservorio a 15 lpm, monitorización cardiaca continua, primperan IV, paracetamol 1 g IV, levofloxacino 500 IV, seguril 1 ampolla IV, perfusión de solinitrina 25 mg en 250 S. glucosado a 5 ml/h y 1 ampolla de digoxina 0,25 mg en bolo. Se coloca sonda vesical nº 14 y dos vías periféricas de grueso calibre.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SIGUIENDO EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de oxigenación: Disnea de mínimo esfuerzo. Precisa reservorio a 15 lpm, y, posteriormente, colocación de BIPAP hasta su retirada por hipotensión y somnolencia. En la planta, se le colocan gafas nasales a 2 lpm.
  • Necesidad de nutrición e hidratación: En su domicilio toma una dieta triturada y líquidos con espesantes debido al ACV sufrido en el 2010. Su marido se encarga de hacerle la comida.
  • Necesidad de eliminación: Dependiente. Incontinencia urinaria y fecal. Portadora de pañal.
  • Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Dependiente. En su domicilio tiene una silla de ruedas para poder moverse.
  • Necesidad de descanso y sueño: alterada. Precisa orfidal para descanso nocturno. La primera noche que pasa en la planta, sufre un episodio de desorientación y agitación, que precisa de medidas farmacológicas para que cese.
  • Necesidad de vestirse y desvestirse: Dependiente. Su marido le ayuda a vestirse y desvestirse.
  • Necesidad de mantener la temperatura corporal: Fiebre de 38,6ºC. Tras ponerle un paracetamol, la temperatura desciende a 37,2ºC.
  • Necesidad de higiene y protección para la piel: Su higiene se le realiza en la cama y se coloca un apósito protector en sacro y ácidos grasos por tener la zona enrojecida.
  • Necesidad de evitar los peligros del entorno: se colocan barandillas para evitar caídas tanto diurnas como nocturnas. El equipo sanitario está pendiente de que las barandillas estén en todo momento subidas.
  • Necesidad de comunicarse: Ligera afasia, pero puede comunicarse con algo de dificultad. Consciente y desorientada al ingreso. Durante su estancia permanece orientada.
  • Necesidad de vivir según sus valores y creencias: católica practicante. Algunos domingos su familia la lleva en silla de ruedas a la iglesia. Durante su ingreso, la paciente pide la visita del cura.
  • Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Está jubilada hace 26 años. Su profesión era costurera. Trabajó en la misma tienda durante toda su vida activa. Hace poco se enteró de que esa tienda había cerrado, lo que le provocaba tristeza.
  • Necesidad de participar en actividades recreativas: Sale muy poco de casa debido a su poca movilidad. A veces la sacan sus hijos a dar paseos con la silla de ruedas a un parque que tiene cerca de casa. En invierno apenas sale, ya que tiene miedo de enfermarse debido al frío.
  • Necesidad de aprendizaje: Precisa control de su familia para tomarse la medicación. Su hija le prepara los pastilleros cada semana para que ella se los pueda tomar.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC3,4,5

00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c disnea de esfuerzo m/p dificultad para respirar con normalidad.

La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

NOC:

  • [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
  • [00410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
  • [00802] Estado de los signos vitales.
  • [01402] Control de la ansiedad.

NIC

  • [3320] Oxigenoterapia.
  • [03140] Manejo de las vías aéreas.
  • [00350] Monitorización respiratoria.
  • [01402] Control de la ansiedad.

Actividades:

  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Ayudar estimulando al paciente durante la realización de la espirometría, si procede.
  • Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
  • Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
  • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
  • Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
  • Administrar broncodilatadores, si procede.
  • Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
  • Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
  • Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular por ICTUS m/p alteración de la marcha, inestabilidad postural y debilidad en hemicuerpo derecho.

Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

  • [01811] Conocimiento: actividad prescrita.
  •  [0208] Nivel de movilidad.
  • [00209] Función muscular.
  • [00206] Movimiento articular activo.
  • [00300] Conocimiento: actividad prescrita.

NIC:

  • [4310] Terapia de actividad.
  • [00180] Manejo de energía.
  • [01801] Ayuda con los autocuidados: baño e higiene.
  • [01802] Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
  • [01803] Ayuda con los autocuidados: alimentación.
  • [07040] Apoyo al cuidador principal.

Actividades:

  • Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficits.
  • Ayudarle en las actividades físicas regulares (deambulación, giros, transferencias y cuidado personal).
  • Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
  • Proporcionar ayuda para que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Colocar al paciente en una posición cómoda.
  • Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
  • Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
  • Ayudar a obtener el transporte para las actividades, si procede.
  • Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.

 

[00039] Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución tras sufrir un ICTUS.

Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o sólidos o líquidos.

NOC:

  • [01010] Estado de deglución.
  • [0198] Control de la aspiración.
  • [00403] Estado respiratorio: ventilación.
  • [01814] Conocimiento: procedimientos terapéuticos.

NIC:

  • [01860] Terapia de deglución.
  • [03200] Precauciones para evitar la aspiración.
  • [01570] Manejo del vómito.

Actividades:

  • Colocarse de tal forma que el paciente pueda vernos y oírnos.
  • Ayudar al paciente a sentarse en posición erecta.
  • Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
  • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
  • Proporcionar / vigilar la consistencia de los alimentos / líquidos en base a los descubrimientos del estudio de deglución.
  • Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución.
  • Ayudar al mantener una posición sentada durante 30 min. después de terminar de comer.
  • Proporcionar descanso antes de comer / hacer ejercicio, para evitar fatiga excesiva.
  • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
  • Alimentación en pequeñas cantidades.

 

 [00020] Incontinencia urinaria funcional r/c dificultad para llegar al inodoro m/p imposibilidad para controlar la micción.

Incapacidad de una persona, normalmente continente, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida involuntaria de orina.

NOC:

  •    [0502] – Continencia urinaria.
  • [00208] Nivel de movilidad.

NIC:

  • [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.
  • [0600] Entrenamiento del hábito urinario.

Actividades:

  • Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • Proporcionar intimidad para la evacuación.
  • Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
  • Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama, si procede.
  • Mantener ir al aseo, tal como se ha programado, para ayudar a establecer y mantener el hábito de eliminación.
  • Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a dos horas.
  • Dar una respuesta o refuerzo positivo (cinco minutos de conversación social) al paciente cuando elimine a la hora programada y no realizar ningún comentario cuando el paciente muestre incontinencia.
  • Ayudar a seleccionar la prenda / compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo, mientras se determina un tratamiento más definitivo.
  • Enseñar al paciente a beber un mínimo de 1.500 cc de líquido al día.
  • Enseñar maneras de evitar el estreñimiento o la impactación de las heces.

 

CONCLUSIÓN

Durante el tiempo en que permaneció ingresada en el hospital, la paciente mejoró en gran medida gracias a los cuidados y el tratamiento recibido.

Necesitó oxígeno para mantener unos niveles adecuados de saturación durante los 4 primeros días, que se fue bajando paulatinamente hasta que se consiguieron cifras de saturación del 95-96% basal. El edema agudo de pulmón se resolvió.

En cuanto a su HTA, al principio estuvo mal controlada, con cifras muy elevadas, que precisaron de perfusión de Solinitrina durante 24 horas. Una vez que se consiguieron controlar, se reintrodujo su medicación antihipertensiva habitual, mejorando claramente su HTA.

Su dieta durante la estancia fue una dieta triturada, y los líquidos con espesantes, para evitar atragantamientos.

Durante todos los días permaneció acompañada de su familia, lo que ayudó en gran medida a su recuperación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Edema pulmonar. [Internet]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/pulmonary-edema/symptoms-causes/syc-20377009?p=1
  2. Colmenero Ruiz M; Fernandez Mondejar E; Garcia Delgado M; Rojas M; Lozano L; Poyatos M.E. Conceptos actuales en la fisiopatología, monitorización y resolución del edema pulmonar. Med Intensiva. 2006;30(7):322-30
  3. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. Undécima edición. 2018-2020. Madrid. Elsevier; 2019.
  4. Butcher H K, Bulechek GM; Dochterman JM; Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Séptima edición. Madrid. Elsevier; 2018.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Sexta edición. Madrid. Elsevier; 2018.