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Caso clínico: paciente con disnea a causa de una bradicardia.

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13 enero 2022

AUTORES

  1. Beatriz Martínez Giménez. Enfermera. Hospital provincial Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).
  2. Ana Martínez Giménez. Enfermera. Centro de salud de Grañén (Huesca, España).
  3. Jara Minchot Ballarín. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
  4. Sofía Mora Alins. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca).
  5. María Ariño Rosó. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca, España).
  6. David Joaquín Araguás Mora. Centro de Salud Lafortunada (Huesca).

 

RESUMEN

Las arritmias son un trastorno del ritmo cardiaco, ya sea por rápido como por lento, en este caso nos ocupa el ritmo cardiaco lento o bradicardia.

El proceso de atención de enfermería describe un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados. Dicho sistema cuenta con cinco pasos relacionados entre sí. En el siguiente caso clínico, aplicaremos el proceso de enfermería a una mujer cuyo diagnóstico principal es una Disnea a causa de una Bradicardia2.

 

PALABRAS CLAVE

Bradicardia, disnea, plan de cuidados, diagnósticos.

 

ABSTRACT
Arrhythmias are a heart rhythm disorder, either fast or slow, in this case we are dealing with the slow heart rate or bradycardia.
The nursing care process describes a planning system in the execution of care. This system has five interrelated steps. In the following clinical case, we will apply the nursing process to a woman whose main diagnosis is Dyspnea due to Bradycardia2.

KEY WORDS

Bradycardia, dyspnea, care plan, diagnoses.

 

INTRODUCCIÓN

Las arritmias son un trastorno del ritmo cardiaco, ya sea por rápido como por lento, en este caso nos ocupa el ritmo cardiaco lento o bradicardia1.

La bradicardia consiste en una reducción de la frecuencia cardiaca. Se considera un ritmo normal entre 60 y 100 latidos por minuto, y en el caso que nos ocupa este ritmo se encuentra por debajo de 60 latidos por minuto. Este problema es grave si el corazón no bombea suficiente sangre oxigenada al cuerpo. En otras ocasiones la bradicardia no causa síntomas ni ningún tipo de complicación.

Los síntomas más frecuentes son: síncope, mareos, fatiga, dolor en el pecho, confusión, cansancio y dificultad respiratoria o disnea (es el caso que nos ocupa más adelante). Existen unos factores de riesgo que pueden precipitar una enfermedad cardiaca, como la tensión arterial elevada, el tabaco, consumo excesivo de alcohol y obesidad entre otras…

El diagnóstico de esta enfermedad se puede llevar a cabo mediante ECG. Este diagnóstico con el electrocardiograma se puede complementar mediante otras pruebas, como una prueba de esfuerzo o un monitor Holter.

El tratamiento puede ser desde tratamiento a través de medicamentos antiarrítmicos o en casos más graves mediante la implantación de un marcapasos2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que ingresa por urgencias con una disnea provocada por una bradicardia ya diagnosticada. Es una paciente de 88 años; es su segundo ingreso en poco tiempo por la misma patología. En su anterior ingreso se valoró la implantación de un marcapasos pero se decidió observar la evolución de la paciente durante un periodo de tiempo ya que su bradicardia no era severa.

 

DATOS CLÍNICOS.

Antecedentes personales.

 Diabetes mellitus tipo 2.

 HTA (hipertensión arterial).

 Dislipemia.

 Obesidad.

 Diagnosticada de bradicardia en agosto de 2015.

 

Antecedentes familiares.

 Patología coronaria.

 Diabetes mellitus tipo 2.

 

Exploración física.

 TA:149/90 mmHg.

 FC:32 lpm.

 Saturación oxígeno:95%.

 Peso:88 kg.

 Talla:168 cm.

Pruebas complementarias:

 ECG.

 

Tratamiento.

 Monitorización por telemetría durante 24 horas para valorar el posible marcapasos.

 Toma de constantes cada 8 horas.

 Fármacos para tratar la sintomatología.

 Anti-hipertensivos.

 Test de glucemia tres veces al día.

 Insulina.

 Dieta diabética baja en grasas.

 

Estilo de vida.

La paciente en casa intenta realizar las actividades de la vida diaria (AVD) en su hogar con normalidad, pero por el estado de su cardiopatía se ve muy limitada para realizarlas. Su fuerte disnea le limita mucho, ya que con pequeños esfuerzos ya aparece.

La paciente no presenta hábitos tóxicos en sus AVD, no consume alcohol y no fuma. Valoraremos su alimentación, ya que muestra una obesidad importante, y esto también le produce limitaciones en su vida.

Desde que padece la enfermedad coronaria se ha vuelto más sedentaria por sus limitaciones con las fuertes disneas, pero antes de su enfermedad paseaba por los alrededores de su casa.

Si precisa ayuda la paciente vive con uno de sus hijos que la ayuda en todo lo que puede.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 3

Respirar normalmente.
 La paciente presenta unas constantes estables con una ligera hipertensión, la cual tiene controlada a través de medicación. La paciente tiene una patología de bradicardia la cual le produce fuertes disneas. No lleva oxigenoterapia.
2. Comer y beber adecuadamente.
 Se le pauta una dieta diabética con 1500 calorías y sin sal para disminuir riesgos por su diabetes y su hipertensión. Es autónoma para comer y no tiene alergias alimenticias conocidas. Usa prótesis dental pero no le produce ningún problema en la masticación ni en la deglución.
3. Eliminar los desechos corporales.
 Es continente y autónoma para ir al baño, aunque con sus fuertes disneas recomendamos que no acuda sola para evitar el riesgo de caídas. La paciente suele tener problemas de estreñimiento cuando cambia de dieta, aunque de momento no surge este problema.
4. Moverse y mantener una buena postura.
 La paciente se suele mover sola con el bastón, aunque ahora no se ve capaz ya que se ahoga al realizar pequeños esfuerzos.
5. Dormir y descansar.
 No tiene problemas para conciliar el sueño, refiere que se despierta a menudo durante la noche pero no tiene problemas para volver a conciliar el sueño. No toma ninguna medicación para dormir.
6. Vestirse y desvestirse.
 Autónoma para vestirse, aunque admite que levantar los brazos durante mucho rato le cansa y siente que le falta el aire.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
 A febril durante la exploración y observación, no presenta problemas de termorregulación. Temperatura ambiental adecuada, un poco elevada para la comodidad del paciente.
8. Mantener el cuerpo limpio.
 Es capaz de realizar su propia higiene y no presenta heridas, eritemas o úlceras en ninguna parte de su cuerpo. Según la escala de Norton tiene riesgo mínimo de padecer upp (anexo I).
9. Prevenir los peligros ambientales.
 No padece alergias conocidas, ni realiza hábitos tóxicos. Detectamos un riesgo de caídas a causa de su disnea y el uso de bastón, la paciente refiere que ha sufrido algunas caídas.
10. Comunicación.
 Mujer viuda que vive con uno de sus hijos. Leve sordera y uso de gafas, no presenta problemas de comunicación.
11. Vivir según las creencias.
 Demuestra buena actitud ante su enfermedad con ganas de afrontar la recuperación.
12. Trabajo satisfactorio.
 Jubilada.
13. Ocio y actividades recreativas.
 Lee revistas y ve la televisión. Su actual enfermedad no le permite salir a la calle sola y en cortos periodos
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

 Es capaz de aprender los cuidados de su enfermedad y capaz de controlar su propia medicación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC Y NOC 4,5

Seguridad/protección.

00155 Riesgo de caídas. Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico.
 Relacionado con: edad superior a 65 años, historial de caídas y disnea.
 Manifestado por: inestabilidad por fatiga, referencia a otras caídas.

Objetivos NOC.
 1912 Caídas. Número de veces que un individuo se cae.
 191201 Caídas en bipedestación. Escala de Valoración (EV), 4 (entre 1-3).
 191202 Caídas caminando. EV, 3 (entre 4-6).
 191203 Caídas sentado. EV, 5 (ninguna).
 1909 Conducta de prevención de caídas. Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.
 190901 Utiliza dispositivos de ayuda correctamente. EV, 4 (frecuentemente demostrado).
 190923 Pide ayuda. EV, 5 (siempre demostrado).
 190922 Proporciona iluminación adecuada. EV, 3 (a veces demostrado).
 0008 Fatiga: efectos nocivos. Gravedad de los efectos observados o expresados de la fatiga crónica en el funcionamiento diario.
 804 Interferencia con las actividades de la vida diaria. EV, 1 (grave).
 806 Trastorno de la rutina. EV, 2 (sustancial).
 810 Deterioro de la actividad física. EV 2 (sustancial).
Intervenciones NIC.
 6490 Prevención de caídas. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
 Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
 Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
 6486 Manejo ambiental: seguridad. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
 Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
 Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
 1800 Ayuda con el autocuidado. Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
La paciente sufre una fuerte disnea provocada por una bradicardia, por este motivo y su historial de caídas que nos ha comunicado, instamos a que no deambule sola y que cuando lo haga sea en tramos cortos. De esta manera, disminuimos el riesgo de caídas.

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.
 Relacionado con: catéter periférico.
 Manifestado por: flebitis, enrojecimiento de la piel, dolor en la zona de punción.
Objetivos NOC.
 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
 110105 Pigmentación anormal. EV, 5 (ninguno).
 110111 Perfusión tisular. EV, 5 (no comprometido).
 110113 Integridad de la piel. EV, 4 (levemente comprometido).
 1902 Control del riesgo. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
 190201 Reconoce los factores de riesgo personales. EV, 4 (frecuentemente demostrado).
 190203 Controla los factores de riesgo personales. EV, 3 (a veces demostrado).
 190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. EV, 2 (raramente demostrado.
 1908 Detección del riesgo. Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.
 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos. EV, 4 (frecuentemente demostrado.
 190808 Mantiene actualizado el conocimiento sobre los antecedentes personales. EV, 5 (siempre demostrado).
 190813 Controla los cambios en el estado general de salud. EV, 3 (a vedes demostrado).
Intervenciones NIC.
 3590 Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
 3440 Cuidados del sitio de incisión. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de la zona de punción.
 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
 2380 Manejo de la medicación. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
 Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
 Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
 Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
La paciente lleva colocada una vía periférica para la administración de fármacos. Todos los días la enfermera realizará la revisión del funcionamiento y la comprobación de toda la medicación que se administre a través de ella. Comprobaremos la medicación que la paciente aporta, la hora y la administración según prescripción médica.

Actividad/reposo.
00093 Fatiga. Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
 Relacionado con: la bradicardia que padece, aumento del ejercicio físico, mala condición física.
 Manifestado por: la sensación de ahogo y cansancio prematuro que siente la paciente ante un leve ejercicio físico.

Objetivos NOC.

 0007 Nivel de fatiga. Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.

 701 Agotamiento. EV, 2 (sustancial).

 715 Actividades de la vida diaria. EV, 2 (sustancialmente comprometido).

 721 Equilibro actividad/reposo. EV, 3 (moderadamente comprometido).

 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (avd). Acciones personales para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

 30008 Ambulación. EV, 2 (sustancialmente comprometido).

 30010 Realización del traslado. EV, 2 (sustancialmente comprometido).

 30012 Se coloca solo. EV, 4 (levemente comprometido).

 

 3102 Autocontrol: enfermedad crónica. Acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento, y para evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

 310201 Acepta diagnóstico. EV, 4 (frecuentemente demostrado).

 310203 Controla los signos y síntomas de la enfermedad. EV, 3 (a veces demostrado).

 310211 Sigue el tratamiento recomendado. EV, 4 (frecuentemente demostrado).

Intervenciones NIC:

 0180 Manejo de la energía. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

 Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.

 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).

 5606 Enseñanza: individual. Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

 Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.

 Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.

 6650 Vigilancia. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

 Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas, según se precise.

 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.

 Establecer el tratamiento adecuado, usando los protocolos vigentes.

Se valorará cada 8 horas el estado de fatiga de la paciente, en que momentos se siente mejor y cuando se agrava la situación. Vigilaremos la evolución de la fatiga durante su ingreso.

 

00029 Disminución del gasto cardiaco. La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
 Relacionado con: alteración de la frecuencia cardiaca, alteración del ritmo cardiaco.
 Manifestado por: bradicardia y cambios en el ECG.

Objetivos NOC.

 0414 Estado cardiopulmonar. Adecuación del volúmen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

 41401 Presión arterial sistólica. EV, 3 (moderadamente desviada).

 41402 Presión arterial diastólica. EV, 5 (no desviada).

 41404 Frecuencia cardíaca apical. EV, 1 (gravemente desviada).

 1006 Peso: masa corporal. Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

 100601 Peso. EV, 2 (sustancialmente desviada).

 100604 Tasa del perímetro cintura/cadera (mujeres). EV, 2 (sustancialmente desviada).

 100606 Porcentaje de grasa corporal. EV, 2 (sustancialmente desviada).

 1830 Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca. Grado de conocimiento transmitido sobre la enfermedad cardíaca, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

 183001 Curso habitual del proceso de la enfermedad. EV, 4 (conocimiento sustancial).

 183003 Signos y síntomas de empeoramiento de la enfermedad. EV, 4 (conocimiento sustancial).

 183004 Beneficios del control de la enfermedad. EV, 3 (conocimiento moderado).

Intervenciones NIC.

 1260 Manejo del peso. Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

 Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.

 Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.

 Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por del peso saludable.

 Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.

 4050 Manejo del riesgo cardíaco. Prevención de un episodio agudo de insuficiencia cardíaca minimizando los factores contribuyentes y las conductas de riesgo.

 Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones cardíacas.

 Instruir al paciente y la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardíacos, según corresponda.
 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

 Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.

 Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.

La paciente sufre una bradicardia por lo que se monitorizará durante 24 horas con un holter cardiaco. Se valorarán los factores de riesgo como la obesidad que sufre la paciente y le intentaremos resolver cualquier duda que pueda tener sobre su enfermedad y el funcionamiento del holter.

 

Nutrición.
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable. Riesgo de variación de los niveles normales de glucosa/azúcar en sangre, que puede comprometer la salud.
 Relacionado con: ingesta de fármacos, aporte dietético, nivel de desarrollo.
 Manifestado por: cambio en los niveles de glucosa en sangre.

 

Objetivos NOC.

 2300 Nivel de glucemia. Medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.

 230001 Concentración sanguínea de glucosa. EV, 2 (desviación sustancial).

 1619 Autocontrol: diabetes. Acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento, y para evitar las complicaciones.

 161910 Realiza el procedimiento correcto para el control de la glucemia. EV, 4 (frecuentemente demostrado).

 161911 Controla la glucemia. EV, 3 (a veces demostrado).

 161922 Controla el peso. EV, 2 (rara vez demostrado).

 161929 Usa el procedimiento correcto para la administración de insulina. EV, 5 (siempre demostrado).

 2301 Respuesta a la medicación. Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

 230101 Efectos terapéuticos esperados presentes. EV, 5 (no comprometido).

 230112 Respuesta de la conducta esperada. EV, 5 (no comprometido).

 230108 Intolerancia farmacológica. EV, 5 (ninguna).

 

Intervenciones NIC.

 2120 Manejo de la hiperglucemia. Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

 Vigilar la glucemia.

 Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefaleas.

 Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación.

 1100 Manejo de la nutrición. Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

 Determinar las preferencias alimentarias del paciente.

 Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).

 2312 Administración de medicación: intradérmica. Preparación y administración de medicamentos por vía intradérmica.

 Determinar la comprensión del paciente del propósito de la inyección y pruebas cutáneas.

 Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

 Enseñanza de procedimiento y realización del mismo.

La paciente padece diabetes mellitus tipo 2, se le realizará controles de glucemia en desayuno, comida y cena. El resultado se valorará según protocolo y se inyectará más o menos insulina. Durante su ingreso mantendrá una dieta diabética de 1500 calorías.

 

EJECUCIÓN

Durante el periodo de hospitalización de la paciente se llevan a cabo las intervenciones que hemos reflejado anteriormente.

Se realiza la monitorización mediante un holter, que se mantiene durante tres días a petición de los cardiólogos para valorar su caso y tomar una decisión en la posible implantación de un marcapasos.

Se vigila la zona de punción e inserción de la vía periférica. Durante tres días la vía no se obstruye ni se produce flebitis, la zona de punción está limpia. El cuarto día se revisa la vía al salinizar se observa que está obstruida, por qué se decide retirar la que lleva puesta y canalizar una nueva.

Los niveles de glucemia oscilan mucho a lo largo de su estancia en el hospital, esto se puede deber a factores como la medicación, la dieta o la movilidad reducida. Por esto se le hace un seguimiento exhaustivo administrando la insulina pautada por el médico según el valor del test glucémico.

Se le recomienda no levantarse sola para evitar el riesgo de caídas. Es una paciente responsable que se toma en serio la situación por lo que cada vez que se levanta lo hace acompañada, bien por sus familiares o por el servicio de auxiliares y enfermeras.

Tiene pautada insulina lenta cada 8 horas, se le enseña a administrar este tratamiento de forma autónoma. Se le dan unas directrices y nos aseguramos en todas las tomas de que la paciente realice la técnica correctamente.

Finalmente, se le realiza la colocación de un marcapasos por lo que debemos activar el protocolo de cuidados tras la implantación. Una vez recuperada de la operación se le da el alta con un mecanismo instaurado que no permite que su frecuencia cardíaca disminuya.

 

EVALUACIÓN

La paciente durante su ingreso colabora y hace caso a las recomendaciones tanto médicas como por parte de enfermería.

Piel íntegra durante todo el ingreso. Las zonas de inserción de las vías periféricas están en perfectas condiciones y no ha sufrido ningún síntoma de infección.

La paciente aprende correctamente la administración de forma autónoma de la insulina. Cuando se le da el alta tiene pleno conocimiento sobre el procedimiento que debe realizar.

El marcapasos ayuda a que el corazón bombee a una frecuencia adecuada, por lo que los episodios de disnea desaparecen.

En cuanto a la dieta hipocalórica dice que le cuesta más llevarla a cabo, no se observa demasiado interés por su parte en perder peso.

Se puede concluir que hemos llevado a cabo una serie de intervenciones positivas para la paciente, la mayoría de ellas se han desarrollado con normalidad y los resultados que hemos obtenido han sido satisfactorios.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arritmias. (s / f). Medlineplus.gov. Recuperado el 12 de diciembre de 2021, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001101.htm
  2. Robinson, S. T. (2008). Bradicardia. En Toma de Decisiones en Anestesiología (pp. 82–83). Elsevier.
  3. Luis Rodrigo, M.T y Colaboradores. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2005.
  4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman I, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2014.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Barcelona: Elsevier; 2014.