Type to search

Caso clínico: paciente con colangitis.

Categoría: ,
1 junio 2021

AUTORES

  1. Andrea Silvia Lasheras Uriel. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Danae Sánchez Ortega. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. María Yagüe Nogué. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Nuria Redondo Benito. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Sonia Ruiz Lorente. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La colangitis aguda es la obstrucción de los conductos biliares la cual permite que las bacterias ascienden desde el duodeno. La mayoría (85%) de los casos es secundaria a cálculos en el conducto colédoco, pero la obstrucción del conducto biliar puede ser el resultado de tumores u otros.

Los síntomas más habituales son: dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos (tríada de Charcot), la cual se presenta en la mitad de los casos. El abdomen es hipersensible a la palpación y con frecuencia se presenta hepatomegalia dolorosa.

 

PALABRAS CLAVE

Colangitis, proceso de atención de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Acute cholangitis is the blockage of the bile ducts that allows bacteria to rise from the duodenum. Most (85%) cases are secondary to stones in the choleredocy duct, but bile duct obstruction may be the result of tumors or others. The most common symptoms are: abdominal pain, jaundice and fever or chills (Charcot triad). The abdomen is hypersensitive to palpation and painful hepatomegaly often occurs.

 

KEY WORDS

Cholangitis, nursing care process, NANDA, NIC, NOC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 73 años que acude a urgencias en el turno de tarde por presentar dolor abdominal desde hace varios días. Durante la noche ha comenzado con náuseas y emisión de vómitos biliosos abundantes con fiebre de 38,9ºC.

Fue vista por el 061 en su domicilio, detectan HTA mal controlada. Se inicia antibioterapia con ciprofloxacino.

Ante la no mejoría de síntomas, deciden acudir a su hospital de referencia.

Está pendiente de intervención de colecistectomía, que se encuentra programada para dentro de dos semanas.

No ha comido nada desde el mediodía del día anterior, debido a su malestar y dolor abdominal.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha

 

ANTECENETES PERSONALES:

  • A. Médicos: insuficiencia mitral leve, HTA, dislipemia, glucosa basal alterada, microinfartos cerebrales (vista por neurología), bronquiectasias.
  • A. quirúrgicos: ovariohisterectomía, hernia discal lumbar, síndrome del túnel carpiano.

 

MEDICACIÓN HABITUAL:

Lercanidipino 10 mg 1-0-1, omeprazol 20 mg 1-0-0, atorvastatina 40 mg 0-0-1, Foster 100/6 mcg/pulsaciones si precisa, nolotil 575 mg si dolor, adiro 100 1-0-0, zaldiar 37,5/325 mg 1-0-1, ameride 5/50 mg 1-0-0, carbocal D 1-0-0.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

  • TA: 130/80 mmHg.
  • FC: 81 LPM.
  • TEMPERATURA: 37,8º, timpánica.
  • Saturación de oxígeno: 93% basal.
  • Consciente y orientada. Normocoloreada e hidratada.
  • Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho con irradiación hacia fosa ilíaca derecha, hipocondrio izquierdo y fosa ilíaca izquierda. McBurney positivo.
  • EEII: No edemas, no signos de TVP.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica completa.
  • Hemocultivos.
  • Ecografía abdominal.
  • Radiografía de tórax.
  • ECG.

 

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Paracetamol 1 gr IV.

 

TRATAMIENTO DURANTE SU INGRESO:

  • Suero glucosalino 1000 ml/24 h.
  • Omeprazol 40 mg /24h.
  • Tazocel 4,5 gr /6h.
  • Hibor 3500 sc/ 24h.
  • Lercanidipino 10 mg 1-0-0.
  • Ameride 5/50 mg 1-0-0.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

 

Necesidad de nutrición e hidratación.

Sin alteración observada. Normohidratada.

 

Necesidad de eliminación.

Sin alteración observada. Independiente para realizar sus necesidades.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para las actividades de la vida diaria.

 

Necesidad de descanso y sueño.

Descansa bien, no precisa medicación.

 

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para vestirse y desvestirse. Sin alteración observada.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Fiebre de 38,9ºC. Durante su ingreso tiene varios picos febriles.

 

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Sin alteración observada. Presenta buena hidratación y estado de la piel.

 

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteración observada.

 

Necesidad de comunicarse.

Vive con su marido. Tiene dos hijas, ya emancipadas, aunque tiene buen contacto con ellas y las ve a menudo.

 

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Es católica. Acude casi todos los domingos a la iglesia con una amiga.

 

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Está jubilada. Trabajó durante muchos años en una tienda de telas. A veces lo echa de menos, se siente menos realizada sin tener un trabajo al que acudir todos los días.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Acude con su marido a clases de pintura una vez a la semana. Intenta mantenerse activa y realizar actividades que le gustan. Acude a la iglesia regularmente.

 

Necesidad de aprendizaje.

No tiene buen control de su medicación. Su marido refiere que le tiene que recordar la medicación que debe tomarse. HTA mal controlada debido a este motivo.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 

00007. Hipertermia r/c colangitis m/p aumento de temperatura corporal.

Es la elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal.

NOC:

0800. Termorregulación.

NIC:

3900. Regulación de la temperatura.

Actividades:

-Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

-Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

-Favorecer la ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

6680. Monitorización de los signos vitales

Actividades:

-Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

 

00132. Dolor agudo r/c colangitis m/p dolor en abdomen e hipocondrio derecho.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.

NOC:

1605. Control del dolor.

02101 Dolor: efectos nocivos.

2102. Nivel del dolor.

NIC:

1400. Manejo del dolor.

Actividades:

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

– Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

– Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

 

01380 Aplicación de calor o frío.

– Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente.

– Determinar el estado de la piel e identificar alteraciones que requieran un cambio de procedimiento o esté contraindicada la estimulación.

– Determinar la duración de la aplicación en función de las respuestas verbales, de la conducta y los aspectos biológicos de la persona.

 

02210 Administración de analgésicos

– Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

– determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
– Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.

– Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica.

– Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.

 

02380 Manejo de la medicación.

– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

– Observar si se producen interacción no terapéuticas por la medicación.

– Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.

 

05230 Aumentar el afrontamiento.

– Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.

– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

– Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
– Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

 

06482 Manejo ambiental: confort.

– Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

– Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.

– Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).

 

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c difícil manejo de la medicación m/p mal control de la tensión arterial.

NOC:

1601. Conducta de cumplimiento.

1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.

NIC:

 

4360 Modificación de la conducta.

Actividades:

-Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse.

-Animar al paciente a participar en el registro de conductas.

-Animar al paciente a que examine su propia conducta.

 

4420 Acuerdo con el paciente.

Actividades:

-Alentar al paciente a que escriba sus propios objetivos, si fuera posible.

-Animar al paciente a que elija un refuerzo que sea lo suficientemente importante como para mantener la conducta.

Durante su estancia ingresada, la paciente mejoró progresivamente. Hizo dos picos febriles de hasta 38º los dos primeros días que cedieron con la administración de paracetamol. El resto de días no hizo más fiebre.

Tuvo un episodio de vómitos la primera noche ingresada, el cual se resolvió con la administración de primperan IV.

En cuanto a su alimentación, se fue introduciendo progresivamente, pasando de la dieta absoluta a una dieta líquida, y tras buena tolerancia, a una dieta blanda.

Sus cifras de HTA mejoraron, al tomarse todos los días su medicación. Se hizo hincapié en la importancia de seguir un régimen terapéutico.

Al cabo de una semana, la paciente fue dada de alta del hospital.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Colangitis. Disponible en https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/trastornos-de-la-ves%C3%ADcula-biliar-y-los-conductos-biliares/coledocolitiasis-y-colangitis
  2. Soto Pablo. Presentación, diagnóstico y terapéutica de la colangitis aguda. Med. leg. Costa Rica. 2014 Mar; 31( 1 ): 84-93.
  3. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. Undécima edición. 2018-2020. Madrid. Elsevier; 2019.
  4. Butcher H K, Bulechek GM; Dochterman JM; Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Séptima edición. Madrid. Elsevier; 2018.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Sexta edición. Madrid. Elsevier; 2018.