Type to search

Caso clínico. Paciente con cetoacidosis diabética.

13 noviembre 2021

AUTORES

  1. Ana Cristina García Sacramento. Grado Universitario en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova.
  2. Paula Garcés Fuertes. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
  3. María García Velarte. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
  4. Cristina Barcelona Blasco. Grado Universitario en Enfermería. Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Laura Rebeca García García. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Consultas Externas Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Yasmina Millán Duarte. Grado Universitario en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente de 35 años que acude al servicio de urgencias en ambulancia por cuadro de somnolencia, al parecer relacionado con un cuadro de descompensación diabética.

PALABRAS CLAVE

diabetes, hiperglucemia, cetoacidosis, NANDA NIC NOC.

 

ABSTRACT

A 35 year old male patient presented to the emergency department by ambulance with drowsiness, apparently related to diabetic decompensation.

 

KEY WORDS

Diabetes, hyperglycemia, ketoacidosis, NANDA NIC NOC.

 

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un desorden metabólico en el que se da una situación de hiperglucemia crónica, que produce daños en los diferentes sistemas del organismo, tanto micro como macrovasculares, a corto y a largo plazo. Existen dos tipos de DM: tipo 1 y tipo 2.

Una de las complicaciones más frecuentes y por la que se desarrolla este caso clínico es la cetoacidosis diabética (CAD). Se trata de una descompensación metabólica aguda de la DM, producida por un déficit relativo o absoluto de insulina. Aunque es más frecuente en la DM tipo 1, también puede aparecer en pacientes con DM tipo 21.

La CAD, se caracteriza por la aparición de hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia. Los síntomas que aparecen, son secundarios a la insulinopenia, la deshidratación y las alteraciones iónicas. El cuadro clínico se suele intensificar en menos de 24 horas, con una fase inicial de poliuria, polidipsia, astenia, anorexia y pérdida de peso, que se continúa con náuseas, vómitos y, en algunos casos, sobre todo en jóvenes, puede simular un abdomen agudo.

El principal objetivo en el tratamiento de una cetoacidosis es revertir la situación de acidosis metabólica. Para ello se precisa reponer el estado hídrico, administrar insulina intravenosa, junto con la corrección de las alteraciones iónicas, y valorar la administración de bicarbonato.

Es muy importante el papel de enfermería en el paciente diabético, ya que es de gran ayuda en el cumplimiento y la adhesión al tratamiento1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

– ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente varón de 35 años, que es traído al servicio de urgencias en ambulancia. A su llegada se encuentra estuporoso. Viene acompañado por un familiar que comenta que es diabético tipo 1 y que ha presentado este tipo de episodios con anterioridad debido a un mal control de la enfermedad. Al parecer se ha marchado el fin de semana en compañía de sus amigos y no se ha controlado las cifras de glucemia ni se ha administrado el tratamiento habitual, además de consumir alcohol y otras sustancias. A su regreso ayer al domicilio presentaba malestar y hoy ha comenzado con un cuadro de vómitos y mal estado general.

ANTECEDENTES PERSONALES: Diabetes Mellitus tipo 1.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación actual: Humalog kwikpen (15-15-15); Tresiba (40-0-0).

Antecedentes familiares: madre diabética tipo 1.

Constantes vitales: Tensión arterial: 120/87 mmHg; Frecuencia cardíaca: 100 lpm; Saturación de oxígeno: 99%; Temperatura axilar: 36,5ºC; Frecuencia respiratoria 18 rpm.

Exploración general: el paciente está consciente pero somnoliento, desorientado en tiempo y en espacio. Palidez y sequedad en piel y mucosas, peso aparentemente por debajo de los valores normales.

Se realizan pruebas complementarias:

– ECG: 100 lpm con alteraciones inespecíficas de la repolarización.

– Analítica sanguínea:

Hemograma: Leucocitos 32000; Neutrófilos 77%; resto normal.

Bioquímica: Glucosa 580 mg/dl; Urea 42, Creatinina 1,41; perfil hepático normal; K 4,7; Na 138; Lactato 6,3.

Coagulación: normal.

Gasometría arterial: pH 6,86; pCO2 10; pO2 152; Bicarbonato 1,8; Saturación de oxígeno 97,2%.

– A. de orina.

– RX de tórax: normal.

– PCR Covid (realizada por protocolo): negativa.

 

TRATAMIENTO:

El paciente, dado su estado es atendido en el BOX vital.

– Se monitorean signos vitales.

– Se canalizan dos vías periféricas en EESS.

– Se realizan las pruebas descritas anteriormente.

– Se realiza sondaje vesical.

– TRATAMIENTO RECIBIDO:

  • 100 UI de Actrapid en 100ml de SF a pasar en bomba de perfusión continuada (BPC) en 1hora.
  • 1000 ml de Suero Fisiológico a pasar en 1 hora.
  • Bicarbonato 1 M a pasar en 40 minutos en BPC.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

Eupneico en reposo.

2. Comer y beber adecuadamente:

El paciente no sigue un patrón correcto de alimentación e hidratación adecuado para sus necesidades metabólicas. Presenta signos de deshidratación y tiene un peso por debajo de los valores normales.

3. Eliminar los desechos corporales:

Habitualmente no se conocen alteraciones, pero a su llegada a urgencias precisa sondaje vesical para controlar la diuresis.

4. Moverse y mantener buena postura:

Sin alteraciones.

5. Dormir y descansar:

No tiene alteraciones. No precisa medicación para conciliar el sueño.

6. Vestirse y desvestirse:

No hay alteraciones,

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

No hay alteraciones. Temperatura 36,5ºC.

8. Mantener una higiene corporal y la integridad de la piel:

No hay alteraciones.

9. Detectar y evitar peligros y evitar perjudicar a otros:

El paciente no está orientado en tiempo ni en espacio, debido a la enfermedad actual.

10. Comunicarse:

Debido al estado de somnolencia, el paciente no es capaz de comunicarse adecuadamente y expresar sus necesidades. No tiene un discurso coherente y organizado. No utiliza prótesis auditivas ni visuales.

11. Vivir según las creencias y valores:

No se conocen.

12. Ocuparse para sentirse realizado:

Situación laboral activa.

13. Ocio y actividades recreativas:

No se conocen.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

No tiene interés por conocer técnicas de adhesión al tratamiento y de mejorar sus hábitos de salud para prevenir este tipo de problemas. No acude a la consulta de Endocrino desde hace unos años para realizar las revisiones pertinentes.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC3-5

NANDA 00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales:

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas r/c carencia de conocimientos sobre requerimientos nutricionales, debido a falta de información, información incorrecta o conceptos alimentarios erróneos.

NOC:

01005 Estado nutricional: determinaciones bioquímicas.

  • 100507 Glucemia.

01612 Control de peso.

  • 161202 Mantiene una ingesta diaria óptima.
  • 161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado.
  • 161210 Reconoce signos y síntomas de trastorno electrolítico.
  • 161221 Alcanzar el peso óptimo.

NIC:

01240 Ayuda para ganar peso.

05246 Asesoramiento nutricional.

ACTIVIDADES:

– Administrar medicamentos para reducir las náuseas, según prescripción.

– Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.

– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

– Establecer metas realistas a corto plazo para el cambio del estado nutricional.

– Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.

 

NANDA 00027: Déficit de volumen de líquidos.

Déficit de volumen hídrico r/c la pérdida activa del volumen de líquidos.

NOC:

000601 Equilibrio hídrico.

  • 060106 Hidratación cutánea.
  • 060127 Cantidad de orina.

000602 Hidratación.

  • 060202 Membranas mucosas húmedas.
  • 060211 Diuresis.

NIC:

4120 Manejo de líquidos.

ACTIVIDADES:

– Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea).

– Registro del balance hídrico.

– Realizar sondaje vesical. Control de diuresis.

– Controlar los resultados de laboratorio relevantes.

– Administrar terapia IV según prescripción.

 

00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable.

Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa en sangre r/c con el manejo inefectivo del tratamiento.

NOC:

1820 Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores:

  • 182002: Descripción del papel de la nutrición en el control de la glucemia.
  • 182007: Descripción de la prevención de la hiperglucemia.
  • 182010: Descripción de la prevención de hipoglucemia.
  • 182026: Descripción del procedimiento correcto para el análisis de la glucemia.

NIC:

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

2130 Manejo de la hipoglucemia.

2120 Manejo de la hiperglucemia.

ACTIVIDADES:

– Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con la enfermedad.

– Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.

– Identificar los signos y síntomas de hipoglucemia.

– Identificar signos y síntomas de hiperglucemia.

– Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina mediante tiras de orina según prescripción facultativa.

– Administración de insulina según prescripción médica.

 

NANDA 00126 Conocimientos deficientes.

Seguimiento inadecuado de las instrucciones del tratamiento, debido a la carencia de información de un

tema específico r/c una participación inadecuada en la planificación del autocuidado.

NOC:

1820 Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores:

  • 182042 Cuándo contactar con un profesional sanitario.
  • 182043 Fuentes acreditadas de información sobre la diabetes.

NIC.

5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje.

5614 Enseñanza: dieta prescrita.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

ACTIVIDADES:

– Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.

– Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos

preferidos y los hábitos alimenticios actuales.

– Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

– Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.

– Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.

– Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en la rutina diaria.

– Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc.,

de los medicamentos.

– Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos.

– Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

 

NANDA 00128 Confusión aguda.

Alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo r/c disminución del nivel de consciencia.

NOC:

0912 Estado neurológico: consciencia.

  • 91201 Abre los ojos a estímulos externos.
  • 91204 Obedece órdenes.
  • 91206 Atiende a los estímulos ambientales.

NIC:

6200 Cuidados en la emergencia.

2120 Manejo de la hiperglucemia.

ACTIVIDADES:

– Activar el sistema de urgencia médica.

– Monitorizar los signos vitales.

– Vigilar la glucemia, si está indicado.

– Administrar insulina, según prescripción.

– Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salidas), según corresponda.

– Mantener una vía IV, si lo requiere el caso.

– Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia.

VALORACIÓN FINAL:

El paciente tras recibir el tratamiento, normalizó las cifras de glucemia y el equilibrio ácido base. Tras iniciar tolerancia oral y permanecer unas horas en observación, fue dado de alta. Se le intentó sensibilizar sobre la importancia del control de su enfermedad y se le indicó dónde debía de acudir para recibir la información necesaria.

 

CONCLUSIONES

El papel de enfermería es de vital importancia en los pacientes crónicos. Realizar un acompañamiento y fomentar la adhesión al tratamiento, así como un buen estilo de vida es fundamental.

También es importante conocer el abordaje en los servicios de urgencias para evitar posibles complicaciones y ayudar a los pacientes a recuperar su estado de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Seaquist ER et al. “Hypoglucemia and Diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society”. Diabetes Care. 2013;36(5):1384-95.
  2. Barrera Zambrano, N., Ratti Torres, A., Flores Subia, D., & Quiñonez García, K. (2020). Diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética. RECIMUNDO, 4(1(Esp)), 200-209. doi:10.26820/recimundo/4. (1). esp.marzo.2020.200-209.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. 4.Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. NNNConsult [Internet] Nnnconsult.com. [citado el 7 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/