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Caso clínico: paciente con ACV hemorrágico.

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12 abril 2021

AUTORES

  1. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.
  4. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  6. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 64 años que está ingresada en la unidad de ictus a consecuencia de un accidente cerebrovascular hemorrágico (ACV hemorrágico). De sus antecedentes destaca el hecho de ser hipertensa, haber sufrido un accidente isquémico transitorio (AIT) hace dos años y sedentarismo. La situación actual de la paciente es de coma, por lo que, a pesar de presentar manifestaciones de dependencia en varias de las Necesidades Básicas, no se podrá intervenir en su resolución mediante actividades derivadas de Diagnósticos de Independencia, ya que no se podrá contar con ningún tipo de colaboración por parte de la paciente. Así pues, todas sus necesidades serán cubiertas mediante suplencia total derivada de Diagnósticos de Autonomía.

 

Por otro lado, a consecuencia del ACV hemorrágico la paciente presentará diversos problemas que requerirán actividades de colaboración de enfermería derivadas de Complicaciones Potenciales (CP) o Problemas de Colaboración (PC).

 

PALABRAS CLAVE

ACV, necesidades básicas, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

A 64 year old patient admitted to the stroke unit as a result of a hemorrhagic cerebrovascular accident (hemorrhagic stroke). From her antecedents, the fact of being hypertensive, having suffered a transient ischemic accident (TIA) two years ago and a sedentary lifestyle stand out. The current situation of the patient is one of coma, so that, despite presenting manifestations of dependence in several of the Basic Needs, it will not be possible to intervene in their resolution through activities derived from Independence Diagnoses, since no type of collaboration on the part of the patient. Thus, all your needs will be covered by total substitution derived from Autonomy Diagnostics.

 

On the other hand, as a consequence of the hemorrhagic stroke the patient will present various problems that will require collaborative nursing activities derived from Potential Complications (PC) or Collaboration Problems (CP).

 

KEY WORDS

Stroke, basic needs, nursing care.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

CENTRO: Hospital Universitario Miguel Servet Unidad de enfermería y Servicio: Unidad de ictus, 7º planta.

Apellidos: XXX Nombre: XXX

Edad: 64 años.

Personas con las que convive: Vive sola.
Diagnóstico médico: Accidente Cerebrovascular Hemorrágico (ACV Hemorrágico).

 

ANTECEDENTES:

Antecedentes Médicos:

  • Hipertensión Arterial (HTA): 165/95 mmHg.
  • Accidente Isquémico Transitorio (AIT) hace dos años.

Medicación Habitual: Ninguna.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • Nivel de Consciencia: Coma.
  • Piel y mucosas: Piel frágil, con áreas de enrojecimiento en cóccix, talones y codos.
  • Puntuación Escala de Norton: 10.

 

HISTORIA CLÍNICA:

XXX XXX, de 64 años, está ingresada en la unidad de ictus de la 7ª planta del Hospital Universitario Miguel Servet, a consecuencia de un accidente cerebrovascular hemorrágico (ACV hemorrágico). De sus antecedentes destaca el hecho de ser hipertensa 165/95 mmHg.; haber sufrido un accidente isquémico transitorio (AIT) hace dos años; llevar una vida un poco sedentaria (realizaba ella misma las tareas del hogar, pero apenas salía de casa, excepto para ocasionalmente, ir a misa, y la compra se la llevaban sus vecinas, con las que mantiene gran confianza) y no tener familia próxima; en la unidad, la puntuación de la Escala Norton es de 10; no llevaba ningún tratamiento farmacológico previo. El ACV ha deteriorado la capacidad para masticar y deglutir. Presenta paresia en el lado izquierdo del cuerpo, ESI y EII, y apenas se mueve de la cama. El aspecto de su piel es frágil, con áreas de enrojecimiento en cóccix, talones y codos. En 24 horas, la señora García presentó un episodio de confusión aguda y se volvió incontinente urinaria, actualmente, se encuentra en coma.

 

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente: No se observan datos.
  2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

MI: No se observan datos .

MD: Deterioro en la capacidad para masticar y deglutir.

DC: No se observan datos.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

MI: No se observan datos.

MD: Incontinente urinaria.

DC: No se observan datos.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

MI: No se observan datos.

MD:

  • Previamente a su ingreso: vida un poco sedentaria, apenas salía de casa.
  • Actualmente apenas se mueve de la cama.

DC: Paresia en el lado izquierdo del cuerpo ESI y EII.

5. Dormir y descansar: No se observan datos.

6. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse: No se observan datos.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: No se observan datos.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

MI: No se observan datos.

MD: Piel frágil, con áreas de enrojecimiento en cóccix, talones y codos.

DC: No se observan datos.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: No se observan datos.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

MI: Mantiene una gran confianza con sus vecinas.

MD: No se observan datos.

DC: No tiene familia próxima.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

MI: Previamente a su ingreso acudía ocasionalmente a misa.

MD: No se observan datos.

DC: No se observan datos.

12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: No se observan datos.

13. Participar en actividades recreativas: No se observan datos.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: No se observan datos.

 

ANÁLISIS DE DATOS

La situación actual de la paciente es de coma, por lo que, a pesar de presentar manifestaciones de dependencia en varias de las Necesidades Básicas, no se podrá intervenir en su resolución mediante actividades derivadas de Diagnósticos de Independencia, ya que no se podrá contar con ningún tipo de colaboración por parte de la paciente. Así pues, todas sus necesidades serán cubiertas mediante suplencia total derivada de Diagnósticos de Autonomía.

 

Por otro lado, a consecuencia del ACV hemorrágico la paciente presentará diversos problemas que requerirán actividades de colaboración de enfermería derivadas de Complicaciones Potenciales (CP) o Problemas de Colaboración (PC).

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Autonomía:

  • Alimentación (Suplencia total).
  • Eliminación fecal/urinaria (Suplencia total).
  • Movilización y mantenimiento de una buena postura (Suplencia total).
  • Vestido y arreglo personal (Suplencia total).
  • Mantenimiento de la temperatura corporal (Suplencia total).
  • Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (Suplencia total).
  • Mantenimiento de la seguridad del entorno (Suplencia total).

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN – COMPLICACIONES POTENCIALES:

  • PC: Aumento de Presión Intracraneal (API) secundario a (s/a) hemorragia cerebral.
  • CP: Extensión del infarto s/a isquemia cerebral.
  • CP: Crisis convulsivas s/a irritación nerviosa por API.
  • CP: Extensión de la hemorragia s/a ACV hemorrágico.
  • CP: Aspiración s/a alteración del Nivel de Conciencia (NDC), disfunciones motoras y sensitivas.
  • CP: Herniación cerebral s/a Síndrome de Hipertensión Craneal.

 

Problema de Colaboración: Estado de coma secundario a Accidente Cerebrovascular (ACV) Hemorrágico

Objetivos:

  • Instaurar medidas para conservar la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Instaurar las medidas necesarias para mantener una ventilación adecuada.
  • Instaurar medidas para recuperar la perfusión cerebral.

NIC1:

  • 3160 Aspiración de las vías aéreas.
  • 0840 Cambio de posición.
  • 6540 Control de infecciones.
  • 2395 Control de la medicación.
  • 3520 Cuidados de las úlceras por presión.
  • 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal.
  • 1876 Cuidados del catéter urinario.
  • 6486 Manejo ambiental: seguridad.
  • 3350 Monitorización respiratoria.
  • 2590 Monitorización de la presión intracraneal (PIC).

 

Actividades:

  • Colocar a la paciente en posición Semi- Fowler (30º) para conseguir la máxima perfusión cerebral, y mantener la cabeza en posición neutra o en la línea media para facilitar el retorno venoso.
  • Colocación de colchón antiescaras (para evitar úlceras por presión), y realización de cambios posturales, evitando la flexión e hiperextensión de la cabeza, la flexión extrema de la cadera o piernas en un ángulo igual o superior a 90º, evitar también las contracciones o los movimiento isométricos para evitar el aumento de la presión intracraneal (PIC).
  • Valorar si la paciente precisa aspirar secreciones, mediante la observación de la presencia de ruidos respiratorios, dificultad respiratoria y control de patrón respiratorio (frecuencia, ritmo, profundidad y carácter: esfuerzo, ruidos respiratorios anormales, utilización de músculos accesorios…), en la monitorización se refleja un aumento de la PaCO2 que puede comprometer el estado del paciente ya que provoca una vasodilatación cerebral, dando lugar a un aumento de la PIC.
  • En caso de precisar aspiración de las secreciones: Se realizará de forma aséptica, preoxigenar previamente a la introducción de la sonda de aspiración y el proceso de aspiración no debe durar más de 15 segundos.
  • Valorar la aparición de signos y síntomas de complicaciones pulmonares como hipoxia (PaO2 <60 mmHg), insuficiencia respiratoria (alteración del patrón respiratorio: frecuencia disminuida, ritmo irregular, profundidad superficial, más esfuerzo respiratorio, presencia de ruidos respiratorios anormales y utilización de músculos accesorios, reflejándose en una baja Saturación de O2)
  • Valorar:
    • Constantes vitales: Patrón respiratorio, patrón cardiaco (ritmo, frecuencia, carácter: intensidad), TA y temperatura corporal.
    • Estado neurológico: Mediante en Test de Glasgow se valorará el nivel de consciencia y las constantes vitales, el tamaño de reactividad pupilar y la fuerza motora de las extremidades.
    • PIC (a través de la monitorización del paciente, si aumenta a niveles mayores de 15 cmHg) y gases arteriales(aumento del CO2> 45 mmHg)
    • Valorar la respuesta al dolor ( si presenta respuesta anómala: posición de decorticación y posición de descerebración)
  • Administrar la terapia pautada por prescripción médica y valorar la eficacia y los efectos adversos de la oxigenoterapia (sequedad de las mucosas, heridas por la utilización de las gafas nasales o mascarilla, latidos cardíacos rápidos y fuertes, distensión abdominal, espasmos musculares) y farmacoterapia (síntomas de reacción alérgica y control de la tensión arterial (TA) y patrón cardiaco si se trata con antihipertensivos; controles de sangre en heces, hiperglucemias y s/s infección en tratamiento con glucocorticoides y control de diuresis, BH en tratamiento con diuréticos)
  • Registro exacto del peso, realización de balance hídrico y control de signos y síntomas de hipo e hipervolemia.
  • Controlar la presión venosa central (PVC) (monitorización del paciente) y características de la piel (color, hidratación, úlceras por presión, temperatura corporal, presencia de edemas…).
  • En caso de presencia de edemas, elevar las extremidades inferiores edematosas por encima del nivel del corazón.
  • Controlar la Tª corporal (que no supere los 37,5ºC, ya que la hipertermia es un factor de mal pronóstico puesto que aumenta la actividad metabólica en área de penumbra isquémica) y las cifras de glucemia ( una glucemia superior a 120 mg/dl puede agravar la lesión isquémica).
  • Vigilancia y cuidados de los catéteres y sondas que porta la paciente (catéter intravenosos, vía central, sonda nasogástrica (SNG), sonda vesical…): higiene, asepsia, valorar la permeabilidad, valorar el aspecto de la orina (color, olor, cantidad…) signos de infección (enrojecimiento, calor, exudado, inflamación…).
  • Elevar la barandilla y colocación de la cama en la posición más baja para asegurar la seguridad de la paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014.