Caso clínico neumonía.

AUTORES

1. David Joaquín Araguás Mora. Centro de Salud Lafortunada (Huesca, España).
2. María Ariño Rosó. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca, España).
3. Jara Minchot Ballarín. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
4. Ana Martínez Giménez. Enfermera. Centro de Salud Perpetuo Socorro (Huesca, España).
5. Beatriz Martínez Giménez. Enfermera. Hospital Provincial Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).
6. Sofía Mora Alins. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca, España).

 

RESUMEN

La neumonía es una infección en uno de sus pulmones, o ambos, que causa inflamación y acumulación de líquido.

Puede tener más de 30 causas diferentes. Entender la causa de la neumonía es importante porque el tratamiento de la neumonía depende de ella.

Los virus respiratorios son la causa más común de neumonía en niños y adultos jóvenes, mientras que el virus de la gripe es la causa más común de neumonía viral en adultos. Otros virus que causan neumonía son: rinovirus, virus del herpes simple, el virus de síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y más.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía, síndrome distrés respiratorio agudo.

 

ABSTRACT

Pneumonia is an infection in one or both of your lungs that causes inflammation and fluid buildup.

It can have more than 30 different causes. Understanding the cause of pneumonia is important because treatment for pneumonia depends on its cause.

Respiratory viruses are the most common cause of pneumonia in children and young adults, while the flu virus is the most common cause of viral pneumonia in adults. Other viruses that cause pneumonia include, rhinovirus, herpes simplex virus, severe acute respiratory syndrome (SARS) virus, and more.

 

KEY WORDS

Pneumonia, acute respiratory distress syndrome.

 

INTRODUCCIÓN

La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar (los bronquiolos respiratorios y los alvéolos).
Esta puede ser infecciosa o no infecciosa. Las bacterias, virus, hongos, protozoos y otros gérmenes pueden ser origen de la neumonía infecciosa. Las causas no infecciosas incluyen aspiración del contenido gástrico e inhalación de gases irritantes o tóxicos. Se suelen clasificar en adquiridas en la comunidad, nosocomiales (adquiridas en el hospital) y oportunistas.

La vías más habituales de acceso de los patógenos a los pulmones es la aspiración de secreciones orofaríngeas que contienen microbios; los gérmenes también se pueden inhalar tras ser liberados por una persona infectada al toser, estornudar o hablar. Otra vía de acceso de las bacterias es a través del agua y de la sangre (a partir de una infección en otro lugar del cuerpo).

Cuando los gérmenes invasores colonizan los alvéolos, se inicia una respuesta inflamatoria e inmunitaria. La respuesta de antígeno-anticuerpo y las endotoxinas liberadas por algunos gérmenes lesionan las mucosas bronquial y alveolar, provocando inflamación con edema y congestión vascular. Los alvéolos pueden ser ocupados por restos infecciosos y exudados, esto dificulta la ventilación y el intercambio de gases ¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 44 años, hombre cuya profesión es llevar una máquina.

Ingresa al hospital por astenia, cefalea, malestar general, fiebre de 39ºC termometrada en los últimos 3 días y episodios de tos no productiva.

Diagnóstico: Neumonía atípica.

Situación familiar: Casado hace 10 años, con dos hijos pequeños. Le gustaría pasar más tiempo con ellos, pero no puede dar su jornada laboral.

Antecedentes: Fumador de 1 paquete al día, no alergias medicamentosas, no tratamiento domiciliario, su padre murió de un IAM a los 51 años y su tía era asmática.

Exploración física y pruebas complementarias:

• Crepitantes en base derecha de tórax
• TA 138/74 mmHg.
• FC 103x’.
• Tª axilar: 38,7ºC.
• FR 30X’.
• SATO2 89%.
• Piel y mucosas deshidratadas.
• Disnea con pequeños esfuerzos.

Pruebas complementarias:

• PH= 7,30; PaO2=89mmhg; PaCO2= 53mmhg; HCO3= 28mmHg.
• RX Tórax AP/LAT condensación alveolar en la base del pulmón derecho.
• ECG: Sinusal.

Tratamiento durante el ingreso:

• Dieta.
• Oxigenoterapia en gafas nasales 2L.
• Reposo relativo.
• SG 1500 ml en 24h ev.
• Paracetamol 1gr c/8h si fiebre.
• Codeisan y Tavanic.

 

NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respiración y circulación: Respiraciones superficiales y rápidas. Disnea de esfuerzo. Tos productiva. Crepitantes basales derechas del tórax. Gafas nasales 2l
2. Necesidad de nutrición e hidratación: Refiere pérdida de apetito.
3. Necesidad de eliminación: Sin alteraciones.
4. Necesidad de moverse: Movilidad costosa dado su proceso de enfermedad.
5. Reposo/sueño: Refiere cansancio.
6. Vestirse/Desvestirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Tª39ºc. Tratamiento farmacológico Paracetamol si hay fiebre por proceso infeccioso.
8. Higiene/integridad de piel y mucosas: Alterada, signos de deshidratación.
9. Evitar peligros/seguridad: Preocupación por su estado, dolor en hemitórax derecho al toser.
10. Comunicación/relaciones sociales: Expresa sus sentimientos y preocupaciones por la situación actual.
11. Creencias/valores: No disponemos de datos.
12. Autorrealización: Maquinista, preocupación por no estar más tiempo con sus hijos dada su jornada laboral.
13. Entretenimiento/actividades recreativas: No disponemos de datos
14. Aprender/satisfacer la curiosidad: La paciente se muestra interesada en conocer su estado y el procedimiento que se le va a realizar, así como cuáles son los pasos a seguir para su pronta recuperación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC Y NOC ^2-4

(00032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con hiperventilación manifestado por alteración en la profundidad respiratoria y frecuencia respiratoria/minuto anormal.

NOC:
Estado respiratorio: ventilación (0403).

• Frecuencia respiratoria (040301).
• Profundidad de la respiración (040303).
• Ruidos respiratorios a la auscultación (040319).

Signos Vitales (0802):

• Frecuencia del pulso radial (080203).
• Frecuencia respiratoria (080204).
• Presión arterial sistólica (080205).
• Presión arterial diastólica (080206).

Nivel de ansiedad (1211) o Inquietud (121105) relacionado con IAM de su padre.

Severidad de la infección (respiratoria) (0703).

• Malestar general (070311).
• Pérdida de apetito (070332).

NIC:
Ayuda a la ventilación (3390).

• Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilación / perfusión
• Auscultar sonidos respiratorios.

Monitorización de los signos vitales (6680).

• Controlar periódicamente presión sanguínea y pulso.

Monitorización respiratoria (3350).

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
  Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Vigilar las secreciones.

Oxigenoterapia (3320).

• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido

Ayuda para dejar de fumar (4490).

• Aconsejar al paciente de forma clara y consistente dejar de fumar.

Manejo de la nutrición (1100).

• Determinar las preferencias de comidas.
• Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
• Fomentar el aumento de ingesta de vitamina C y fibra.
• Dar comidas ligeras y blandas.

Apoyo emocional (5270).

• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad. Explicar que la ansiedad puede ser producida por IAM de su padre.

 

(00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos: neumonía) manifestado por informe verbal del dolor y conducta expresiva.

NOC:
Control del dolor (1805).

• Utiliza analgésicos de forma apropiada (160505).
• Utiliza los recursos disponibles (160508).

Nivel del dolor (2102).

• Dolor referido (210201).

NIC:
Administración de analgésicos (2210).

• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Administrar los analgésicos de forma adecuada.

Manejo del dolor (1400).

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, dirección, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes.

 

(00092) Intolerancia a la actividad relacionado con debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno, manifestado por disnea de esfuerzo.

NOC:
Estado respiratorio: ventilación (0403).

• Disnea de esfuerzo (040314).

NIC:

Ayuda con los autocuidados de la vida diaria (1805).

• Determinar las necesidades de ayuda del individuo con las actividades instrumentales de la vida diaria.

 

(00007) Hipertermia relacionado con enfermedad (neumonía) y deshidratación manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.

NOC:
Signos vitales (0802).

• Temperatura corporal (080201).

Termorregulación (0800).

• Sudoración con el calor (080010).
• Hipertermia (080020).

Hidratación (0602).

• Ingesta adecuada de líquidos (060215).
• Diuresis (060211).
• Perfusión tisular (060217).

NIC:
Manejo de la medicación (2380).

• Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o protocolo.
• Observar si hay signos y síntomas de toxicidad derivados de los fármacos.
• Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente – Monitorización de los signos vitales (6680).
• Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Tratamiento de la fiebre (3740).

• Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre o Administrar medicación antipirética.

Manejo de líquidos (4120).

• Administrar líquidos si procede.
• Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.

Vigilancia de la piel (3590).

• Valorar el estado del sitio de incisión.
• Tomar notas de los cambios de la piel.

 

(00030) Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión, manifestado por gasometría arterial anormal.

NOC:
Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).

• Pa O2 (040208).
• Pa CO2 (040209).
• PH arterial (040210).
• Saturación de O2 (040211).

NIC:
Interpretación de datos de laboratorio (7690).

• Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis para ver las tendencias y cambios bruscos.

Monitorización respiratoria (3350).

• Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.

 

CONCLUSIÓN

Paciente de 44 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar cefalea, malestar general, astenia, episodios de tos y temperatura de 39 Co. Se le diagnostica neumonía atípica.

A su ingreso en urgencias el paciente presenta respiraciones superficiales y aumentadas (30 x ́), disnea de esfuerzo, tos productiva (de color blanquinosa), ruidos respiratorios crepitantes en la base derecha del tórax. Su TA es de 138/74 mmHg. FC 103 x ́. Temperatura axilar 38 ́7ºC. Sat O2 del 89%.

Después de la realización de las pruebas complementarias se le diagnostica neumonía atípica, presentando acidosis respiratoria.

Durante su estancia hospitalaria es tratado con: Codeisan (1 comprimido cada 8 horas), Paracetamol (1 gramo cada 8 horas) si la Ta es mayor a 37 ́8ºC y Tavanic (500 mg cada 24 horas). También se le administra Suero Glucosalino 1500cc en 24 horas y Oxigenoterapia mediante gafas nasales a 4 litros x ́.

Su dieta durante la hospitalización consiste en una dieta equilibrada, con gran aporte hídrico, fibra, con aporte de vitaminas (Vit.C). La consistencia es blanda.

Como el paciente progresa adecuadamente en el tratamiento de la enfermedad, es dado de alta tras dos semanas de ingreso.

Las recomendaciones sanitarias a seguir son las siguientes:

• Uso del dispositivo de hiperinsuflación, si el paciente tiene que continuar este procedimiento en el domicilio.
• Importancia de mantener la actividad prescrita para promover una expansión pulmonar óptima, movilizar las secreciones y mantener una limpieza eficaz de las vías respiratorias.
• Importancia de mantener la ingestión de líquidos (>2,5 l/día) para aumentar las secreciones pulmonares.
• La dieta tras el alta debe mantenerse equilibrada. En el caso de que el paciente siga tomando Codeina tras el alta, asegurar un aporte de fibra superior.
• En caso de que el paciente mantenga la medicación, asegurarse de dar la información necesaria: nombre del fármaco, la finalidad, la dosificación, las precauciones y las interacciones con otros medicamentos.
• Enseñar síntomas en caso de intoxicación para que pueda acudir al médico de forma inmediata.
• Importancia de notificar al personal sanitario si reaparecen los signos y síntomas.
• Importancia del seguimiento médico. Revise la fecha y la hora de la siguiente visita.
• Recomendar dejar de fumar, y si fuera necesario derivar a algún profesional ^5-7.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. LeMone P, Burke K. Enfermería medicoquirúrgica: Pensamiento crítico en la asistencia al paciente.Vol II: Pearson Prentice Hall; Madrid 2009.
2. NANDA International. NANDA International, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación, 2009-2011: Elsevier España; 2010.
3. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 2008: Elsevier España; 2012.
4. Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 2008: Elsevier España;2012.
5. Simón MJ, Benito MP, Baeza M, de Rota MBF, Saiz MJS. Alimentación y nutrición familiar: Editex; 2009.
6. Vademecum. 2012; Available at: http://www.vademecum.es/.
7. Swearingen PL. Manual de enfermería médico-quirúrgica: Elsevier; 2009.