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Caso clínico: mala evolución de una úlcera por presión.

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1 agosto 2021

AUTORES

  1. Elsa Toribio Torres. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Elvira Ibáñez Blázquez. Enfermera en Centro de Salud Rebolería. (Zaragoza).
  3. Miguel Morillas Herrero. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Sandra Penella Barba. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Paula Pérez Zueco. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Jorge Sanjuán Puy. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las lesiones por presión engloba a cualquier lesión de la piel o los tejidos circundantes originada por un proceso isquémico, siendo de vital importancia para catalogar el nivel de la asistencia enfermera. Estas lesiones son producidas en todos los niveles asistenciales y están controladas por diferentes factores de riesgo característicos como la presión a la que se somete una zona corporal, la tensión la humedad o la fricción entre otros. Su curación es larga y costosa y conlleva un esfuerzo importante para el personal encargado de su cuidado y tratamiento. Datos obtenidos de diferentes estudios concluyen que su prevalencia ha aumentado en todos los niveles asistenciales en los últimos años.

 

Se presenta el caso de paciente de 94 años con UPP en base de primer dedo del pie con posible osteomielitis y mala evolución. Se decide ingreso en planta para tratamiento y realización de más pruebas que confirmen los diagnósticos.

 

Palabras clave

Úlcera por presión, osteomielitis, celulitis.

 

ABSTRACT

Pressure injuries encompass any injury to the skin or surrounding tissues caused by an ischemic process, being of vital importance to catalog the level of nursing care. These injuries are produced at all levels of care and are controlled by different characteristic risk factors such as the pressure to which a body area is subjected, tension, humidity or friction, among others. Its cure is long and expensive and involves a significant effort for the personnel in charge of its care and treatment. Data obtained from different studies conclude that its prevalence has increased at all levels of care in recent years.

 

We present the case of a 94-year-old patient with PU at the base of the first toe with possible osteomyelitis and poor evolution. It is decided to enter the plant for treatment and carry out more tests to confirm the diagnoses.

 

Key word

Pressure ulcer, osteomyelitis, cellulite.

 

INTRODUCCIÓN

Una UPP es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico producido por la presión, fricción, cizalla o una combinación de estas. Se localizan habitualmente sobre protuberancias óseas (como los tobillos, los talones y las caderas) al estar el tejido blando comprimido entre estas y la superficie externa. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona aparece una rápida degeneración de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso. Dicha presión puede dañar un tejido irreversiblemente en tan solo 90 minutos. El riesgo es mayor si está recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede cambiar de posición1,2,3.

 

La ruptura de la piel conlleva la eliminación de una de las principales defensas del organismo contra las infecciones, por lo que este tipo de úlceras supone una amenaza al paciente2.

 

La piel cuenta con una rica irrigación sanguínea que lleva oxígeno a todas sus capas. Las úlceras pueden aparecer cuando esa irrigación se interrumpe durante más de 2 o 3 horas, la piel muere, comenzando por su capa externa (la epidermis); ya que los tejidos blandos están comprimidos entre dos planos, las prominencias óseas de la propia persona y una superficie externa. Esta presión interfiere en el riesgo sanguíneo, se origina una isquemia de la membrana vascular, lo que produce vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de líquidos e infiltración celular2.

 

En algunas ocasiones se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, las cuales conducen, finalmente, a una necrosis y ulceración. Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios2.

 

En la producción de una UPP intervienen una serie de factores físicos que son la presión, la fricción, la fuerza de cizallamiento y la humedad a la que esté expuesta la zona2.

 

El principal mecanismo de producción es la aplicación mantenida prolongada de presión que dificulta el riego sanguíneo, causante de lesión isquémica y necrosis en los tejidos2,4.

 

La fricción otro de los factores físicos que contribuye a la aparición de UPP. Se trata de una pérdida de células epidérmicas debida al roce de la piel contra otra superficie, y tiene aspecto de abrasión. Los codos y los talones son las zonas del cuerpo con mayor riesgo de frotamiento o fricción2,4.

 

La humedad o la maceración de la piel es un factor que incrementa el riesgo de padecer UPP. Son susceptibles de sufrir maceración de la piel pacientes con sudoración profusa, incontinencia urinaria o fecal, drenaje de una herida muy exudativa, etc. El riesgo de aparición de una UPP es mayor conforme más prolongada es la exposición a la humedad2.

 

El 75% de las UPP se localizan en sacro, trocánter mayor y tuberosidad isquiática. Otras localizaciones frecuentes: borde externo del pie, apófisis espinosas dorsales, órganos genitales y costillas3.

 

Entre 2001 y 2009 se hicieron los tres primeros Estudios Nacionales sobre la Prevalencia de Úlceras por Presión. Si los comparamos se observa que han aumentado las UPP diagnosticadas y tratadas en estadio I y II y han disminuido las de estadio III y IV, lo que indica un mejor diagnóstico precoz y una mayor efectividad del esfuerzo dedicado a prevención1,2.

 

En pacientes adultos ingresados en hospitales la prevalencia bruta fue del 7,87%. La prevalencia es menor en unidades de hospitalización y significativamente mayor en UCI frente al resto de unidades hospitalarias5.

 

Las úlceras por presión son problemas multicausales y multifactoriales, y en los que sus factores de riesgo se pueden agrupar dependiendo de su origen, pudiendo diferenciar entre intrínsecos o generales y extrínsecos, locales o situacionales1,6.

 

Los factores intrínsecos más importantes son los fisiopatológicos y los derivados del tratamiento propio de cada paciente. Los fisiopatológicos surgen como consecuencia de diferentes problemas de salud como son lesiones cutáneas, alteraciones respiratorias y circulatorias, deficiencias nutricionales por exceso o por defectos, enfermedades crónicas, alteraciones de la eliminación, etc1,7.

 

En cuanto a factores de riesgo situacionales o extrínsecos se refiere a modificaciones de las condiciones personales, ambientales y hábitos como la inmovilidad relacionada con el dolor, el estrés o la fatiga, arrugas y costuras en sábanas y prendas de vestir, humedad excesiva en las zonas dañadas, falta de educación sanitaria y escasez o mal utilización de los materiales preventivos, etc1,7.

 

Para la prevención de las úlceras por presión, es de gran utilidad el uso de escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión como son: la Escala de Norton, la Escala de Braden o la Escala Nova1,2,4.

 

La más utilizada es la Escala de valoración de Norton se clasifica de riesgo de padecer una lesión por presión entre 0 y 16, dónde el paciente será de muy alto con una puntuación entre 5 y 9, de riesgo alto entre 10 y 12, riesgo medio será entre 13 y 14 y una puntuación por encima de 14 supondrá un riesgo mínimo2,4.

 

Para evitar o disminuir la aparición de este tipo de lesiones, se debe mantener la piel limpia, seca e hidratada, es decir, mantener y mejorar las condiciones fisiológicas de la piel mediante la limpieza diaria y cuando se precise, así como la eliminación de pomadas y polvos1,4,7-10.

 

Se combatirá los efectos de la presión con la restricción del encamamiento, cambios posturales y el uso de dispositivos que disminuyan la presión1,4,10. Se deberá educar a los individuos para el uso de ropa adecuada y disminuir la incidencia a través de programas educacionales1,7. Se tendrá que mejorar la circulación sanguínea local con masajes y ejercicio físico4,10. Y se deberá prestar atención para que el individuo realice una alimentación e hidratación adecuada con gran contenido proteico y vitamínico4,7,10.

 

La lesión se valorará atendiendo, entre otras, a la antigüedad de la misma, su localización, estadío y tamaño, tipo de tejido del lecho de la lesión, cantidad y características del exudado y existencia de síntomas de infección8.

 

Una vez realizada la valoración anterior, se procederá a establecer un plan de tratamiento y adiestramiento. Los cuidados iniciales de las úlceras incluyen el desbridamiento, la limpieza de la propia lesión y la aplicación de apósitos y posibles terapias coadyuvantes8,10,11.

 

El desbridamiento busca retirar los tejidos desvitalizados y húmedos para evitar infecciones8,10. Las técnicas mecánicas y enzimáticas suelen emplearse de forma conjunta, consistiendo las primeras en vendajes húmedos o secos, irrigación con suero y empleo de dextranómeros. Las técnicas enzimáticas buscan la digestión de tejidos desvitalizados y esfacelos10. Y el desbridamiento autolítico es conjunción de hidratación del lecho de la herida, la fibrinólisis y la acción de enzimas endógenas10.

 

En la aplicación de apósitos se tiene en cuenta la necesidad de mantener la integridad fisiológica de la úlcera, siendo los ideales aquellos que protegen la herida, son biocompatibles y proveen de una hidratación idónea10.

 

Las úlceras por presión pueden producir diferentes complicaciones. Una de ellas es su poder de profundizar en el tejido y expandirse provocando necrosis si no se trata a tiempo. El paciente puede desarrollar malnutrición por la pérdida de nutrientes y proteínas a través de la úlcera por lo que la cicatrización se ve comprometida12.

 

También existe el riesgo de infección bacteriana, produciendo una inflamación aguda de la médula ósea si llega al hueso o infección pulmonar si se disemina a través de la sangre, llegando incluso a producir una sepsis. Además, puede afectar psicológicamente por el dolor que producen causando miedo, depresión y apatía12.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 94 años que acude a urgencias derivada por su médico de atención primaria por mala evolución de una úlcera en la base del primer dedo del pie derecho.

 

La úlcera fue diagnosticada hace aproximadamente un mes y curada por enfermería de su centro de salud con aquacel Ag y apósito de allevyn además de antibiótico (Augmentine) sin mostrar mejoría.

 

Además, la paciente muestra un pico febril de 38ºC.

 

Antecedentes de HTA, IRC, prótesis de cadera e ingreso reciente por gripe. No presenta alergias medicamentosas conocidas.

 

A su llegada a urgencias en la exploración se muestran los siguientes datos: TA:110/64, FC: 83x’, Tª: 37,9ºC y SatO2: 96% Basal.

 

Paciente consciente y orientada, bien hidratada y con buena perfusión. Eupneica en reposo. Las auscultaciones cardiacas y pulmonares se muestran sin hallazgos relevantes.

 

Se revisa úlcera en base del primer dedo del pie derecho con mal aspecto, maloliente y con supuración. Muestra una placa celulítica hasta zona distal de rodilla.

 

Se realizan pruebas complementarias tales como analítica sanguínea y de orina, Rx tórax, PA y Lat (se evidencian signos de bronconeumopatía crónica, engrosamiento pleural laterobasal derecho y hernia de hiato), Rx de pie AP y oblicua + dedo del pie (se muestra erosión ósea en 1º metatarsiano y posible osteomielitis), PCR COVID negativo, así como hemocultivos y cultivo de herida.

 

Se diagnostica de úlcera crónica en pie, celulitis de pie y osteomielitis y se decide ingreso en planta hospitalaria de medicina interna.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente:

Normoventilación, riesgo de broncoaspiración.

2. Alimentación e hidratación:

No alergias alimenticias conocidas, prótesis dental por lo que precisa dieta blanda, ayuda parcial para la alimentación.

3. Eliminación:

Patrón de eliminación habitual normal, incontinencia urinaria ocasional precisando pañal.

4. Moverse mantener posturas adecuadas:

Movilidad reducida por prótesis de cadera, precisa andador para desplazarse. El paciente puede levantarse acompañado durante el ingreso.

5. Dormir y descansar:

Dificultad para conciliar el sueño, precisa medicación para dormir (lorazepam).

6. Vestirse/desvestirse:

Vestimenta adecuada, precisa ayuda parcial para esta tarea.

7. Termorregulación:

Fiebre de 37,9ºC que baja con paracetamol.

8. Higiene y estado de la piel:

Buena higiene, precisa de ayuda parcial para ello. UPP con posible osteomielitis además de celulitis en pie derecho.

9. Seguridad:

Paciente colaborador. Consciente y orientado en el espacio y tiempo. Con riesgo de caídas. Conocedor de los fármacos que toma, pero no de sus efectos adversos. Vive con hija.

10. Comunicación:

Buena comunicación sin dificultades.

11. Creencias y valores:

Religión católica.

12. Autorrealización:

No se valora.

13. Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

14. Aprendizaje:

No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA NIC Y NOC

NANDA: (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c fuerza de presión continua e inmovilidad física m/p destrucción de las capas cutáneas13.

NOC: (1102) Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

  • (110211) Olor de la herida.
  • (110210) Aumento de la temperatura cutánea.
  • (110202) Supuración purulenta14,15.

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

  • (110115) Lesiones cutáneas.
  • (110104) Hidratación.
  • (110123) Necrosis14,15.

NIC: (3660) Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.
  • Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje16.

NIC: (3900) Regulación de la temperatura.

Actividades:

  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada16.

 

NANDA: (00133) Dolor crónico r/c úlcera por presión m/p dificultad para conciliar el sueño e informes verbales del dolor13.

NOC: (1605) Control del dolor.

Indicadores:

  • (160505) Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
  • (160504) Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
  • (160511) Refiere dolor controlado14,15.

NOC: (2102) Nivel del dolor.

Indicadores:

  • (210201) Dolor referido.
  • (210208) Inquietud.
  • (210211) Frecuencia cardíaca14,15.

NIC: (2210) Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo16.

NIC: (1400) Manejo del dolor.

Actividades:

  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondiente16.

 

NANDA: (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c mecanismos de presión y deterioro de la movilidad física m/p lesión por destrucción tisular13.

NOC: (1103) Curación de la herida: por segunda intención.

Indicadores:

  • (110304) Secreción serosa.
  • (110315) Excavación.
  • 110311) Piel macerada14,15.

NOC: (1104) Curación ósea.

Indicadores:

  • (110411) Infección ósea.
  • (110407) Dolor.
  • (110410) Infección del tejido circundantes14,15.

NIC: (6540) Control de infecciones.

Actividades:

  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Administrar terapia de antibióticos, si procede.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede16.

NIC: (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Actividades:

  • Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
  • Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede.
  • Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera16.

 

CONCLUSIONES

Tras la realización de las pruebas en el servicio de urgencias y la clínica del paciente se confirma el diagnóstico de úlcera de pie derecho, celulitis de pies y posible osteomielitis.

 

En el servicio de urgencias se administra paracetamol IV y se decide ingreso en planta de medicina interna para tratamiento antibiótico, de la UPP y valoración de la herida.

 

Tras el tratamiento con diferentes antibióticos y la cura de la UPP cada 48h, se realiza una RM en la que se evidencian signos de osteomielitis de cabeza del 1er metatarsiano del pie y artritis séptica de articulación metatarsofalángica del hallux. También se realiza una Gammagrafía con signos compatibles de infección activa en dicha zona.

 

Por estas pruebas se valora por parte de cirugía traumatológica y se decide intervención quirúrgica para desbridamiento.

 

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