Caso clínico. La ventilación mecánica no invasiva como una herramienta fundamental en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

AUTORES

1. María Ariño Rosó. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca, España).
2. David Joaquín Araguás Mora. Centro de Salud Lafortunada (Huesca, España).
3. Jara Minchot Ballarín. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
4. Ana Martínez Giménez. Enfermera. Centro de Salud Perpetuo Socorro (Huesca, España).
5. Beatriz Martínez Giménez. Enfermera. Hospital Provincial Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).
6. Sofía Mora Alíns. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca, España).

 

RESUMEN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar crónica y se define como la dificultad para respirar. El ingreso hospitalario en pacientes con exacerbación de la EPOC está asociado con una alta mortalidad, incremento de los costes y deterioro de la calidad de vida. La ventilación mecánica no invasiva es una forma de soporte vital hasta que la causa subyacente a la exacerbación revierta con el tratamiento asociado, disminuyendo la mortalidad.

Se presenta un caso clínico real, varón de 83 años con antecedentes de EPOC que presenta disnea de mínimos esfuerzos con claudicación del tratamiento en hospital de referencia y posterior traslado a otro de mayor nivel con posibilidad de UCI para continuar con tratamiento más invasivo.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad obstructiva crónica, ventilación mecánica invasiva, tratamiento exacerbación EPOC, mortalidad.

 

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a chronic lung disease and is defined as difficulty in breathing. Hospital admission in patients with COPD exacerbation is associated with high mortality, increased costs, and deterioration in quality of life. Noninvasive mechanical ventilation is a form of life support until the underlying cause of the exacerbation reverses with associated treatment, reducing mortality.

A real clinical case is presented, an 83-year-old man with a history of COPD who presents dyspnea on minimal efforts with claudication of treatment in a referral hospital and subsequent transfer to a higher level with the possibility of ICU to continue with more invasive treatment.

 

KEY WORDS

Chronic obstructive disease, invasive mechanical ventilation, COPD exacerbation treatment, mortality.

 

INTRODUCCIÓN

La Agudización de la Enfermedad Obstructiva Crónica (AEPOC) viene definida por “una modificación reciente de los síntomas respiratorios basales, incluyendo aumento de la disnea, de la tos, del volumen o purulencia del esputo, que precisan una modificación del tratamiento habitual”¹. Diversos autores^1-5 califican que las exacerbaciones de la EPOC que requieren un ingreso hospitalario están asociadas a una mortalidad intrahospitalaria del 3-4% que aumenta al 11-24% en aquellos pacientes que requieren de ingreso en la UCI, además de un incremento de los costes y un deterioro en la calidad de vida. Dichas exacerbaciones tienen un significado pronóstico, que depende del número y gravedad de las mismas.

Así pues, existe una alta evidencia científica^5-10 (Recomendación Grado A) para que en este tipo de situaciones se lleve a cabo la utilización de la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI), considerándose como forma de soporte vital hasta que la causa subyacente a la exacerbación revierta con el tratamiento asociado. La VMNI disminuye el riesgo de intubación orotraqueal y la mortalidad hospitalaria.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 83 años diagnosticado de exacerbación de la enfermedad obstructiva crónica, que ingresa en la UCI trasladado de un hospital comarcal. El paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas, es ex trabajador de una empresa textil. Antecedentes patológicos de interés: fumador importante hasta hace 3 años, correcta vacunación antineumocócica, no antigripal, independiente para las actividades de la vida diaria pero con un deterioro rápido y progresivo en el último año. Intervenciones quirúrgicas: herniorrafia inguinal izq (2009), meniscectomía, hidrocele, absceso perianal, faquectomía bilateral y RTU próstata (2013). En la actualidad presenta disnea de mínimos esfuerzos por enfermedad obstructiva crónica (EPOC), tiene hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus Tipo II, dislipemia, insuficiencia renal crónica, liquen plano cutáneo, genital y oral, anemia crónica, trombocitosis y espondiloartropatía degenerativa. Como patología vascular: aneurisma de aorta infrarrenal, claudicación intermitente, ateromatosis difusa con placas de ateroma a lo largo de ambos ejes femoropoplíteos y ateromatosis leve de ambas bifurcaciones carotídeas. Múltiples ingresos en el último año (6) por sobreinfecciones respiratorias.

El paciente ingresa en el hospital comarcal de referencia por una exacerbación de su enfermedad obstructiva crónica y se inicia tratamiento con broncodilatadores, corticoides, oxígeno y antibióticos. Cuatro días después al ingreso, aparece un deterioro clínico brusco con aumento de la disnea y fatiga muscular, teniendo una Sat O2 92% con oxigenoterapia con gafas nasales a 2L y sin mejoría tras la aplicación de mascarilla Ventimask. Se realiza fibrobroncoscopia, observando que no hay presencia de sangre, secreciones purulentas o lesiones endobronquiales y se cursa broncoaspirado bronquial (BAS) y lavado broncoalveolar (BAL). Se inicia tratamiento terapéutico y colocación de Ventilación Mecánica no invasiva (VMNI). Finalmente se decide traslado a un hospital con posibilidad de UCI.

A la llegada a la UCI se lleva a cabo el tratamiento pautado: el paciente se encuentra monitorizado, con VMNI, sueroterapia de mantenimiento y en tratamiento con antibióticos, además de su medicación habitual. En cuanto a las pruebas complementarias, se extrae una analítica, una gasometría y la realización de una Rx de tórax. La modificación del plan terapéutico variará según el pronóstico del paciente.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

La valoración de enfermería mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson¹¹ se lleva a cabo a los 2 días de ingreso en UCI y es la siguiente:

 

N. Respirar: TA 110/55 mmHg, FC 110 lpm. Respiración nasal, portador de BiPAP FiO2 0.4, IPAP/EPAP 12/6, bien adaptado con SatO2 96%, FR 22 rpm. Durante las ingestas, portador de VMK 35% 9lx’ con SatO2 88-92% y FR 20-25 rpm. El usuario se encuentra estable, con disnea de mínimos esfuerzos, trabajo respiratorio y tiraje costal. Palidez cutánea, bien perfundido. En la auscultación se aprecia crujidos, crepitantes y sibilantes en ambos campos pulmonares.

TTO: Se administra V.endovenosa: Azitromicina 500mg/24h, Ceftazidima 2g/8h, Paracetamol 1g/8h, Cl. Mórfico sp. V.oral: Flumil 600mg/24h. Nebulización: Ipatropio 500mcg + Salbutamol 2.5ml + 3cc SF.

 

N. Alimentarse: Paciente realiza ingesta de alimentos por sí mismo, pero necesita ayuda parcial en la colocación de los alimentos para su reposo absoluto. Dieta blanda diabética sin sal. Glicemia c/4h. Bien hidratado.

TTO: Se administra v.endovenosa: Pantoprazol 40mg/24h, metilprednisolona 40mg/8h, S. Fisiológico 500 ml/8h, S.Glucosalino 500 ml/12h. V.oral: crema de magnesio 1 sobre/24h. V.subcutánea: INS rápida s/pauta,

 

N. Eliminar: Portador de sonda vesical tipo Foley de látex nº18 con buena diuresis (90-100cc/h) y buena coloración. Continente para la defecación, no refiere estreñimiento, 1 deposición/día. Dependiente en el uso del retrete, precisa colocación de cuña en cama. No vómitos.

TTO: Se administra v.endovenosa: Furosemida 10mg/24h

 

N. Moverse y mantener una posición correcta: Anteriormente al ingreso, independiente en su función motora, con claudicación intermitente si realiza paseos muy largos. A partir del ingreso, reposo absoluto. A pesar de su estado, el paciente se muestra colaborador y ayuda al personal, buena movilización en cama siendo capaz de realizar volteos por sí mismo. Su posición en la cama es con el cabezal a 35º e intenta mantenerse en semifowler para la buena expansión pulmonar.

TTO: Se administra vía subcutánea: Bemiparina 3500 ui/24h

 

N. Reposo y sueño: En su domicilio refiere dormir 8 horas diarias. Durante ingreso necesidad de medicación para poder dormir, al estar bien adaptado a la VMNI, el paciente descansa y tiene un sueño reparador.

TTO: Se administra v.oral: Tranxilium 10mg/24h

 

N.Vestirse y desvestirse: En domicilio, independiente para realizar esta necesidad. Su aspecto es limpio y pulido. Durante el ingreso, el paciente se encuentra en la cama con una bata hospitalaria.

 

N. Mantener la Tª corporal: Tª axilar de 38ºC, febril al ingreso, el día de realizar valoración Tª de 36.6ºC, afebril. Es capaz de avisar al personal para mantener la temperatura corporal.

 

N. Higiene y protección de la piel: Paciente independiente en su domicilio. Durante la hospitalización precisa higiene en cama. Se realizan cambios posturales e hidratación de piel y labios. Higiene y enjuague bucal c/turno. Piel y mucosas íntegras y bien hidratadas. Extremidades inferiores con tonalidad pálida, se realiza hidratación de talones y aplicación de taloneras. Protecciones en mascarilla de VMNI para evitar úlceras por presión (UPP)

 

N. Evitar peligros: El usuario refiere no tener alergias de ningún tipo, ni medicamentosas, ni alimentarias. Portador de lentes de contacto. A la llegada a la unidad se le coloca pulsera identificativa en extremidad superior derecha. Tiene las barandillas laterales de la cama elevadas. Portador de 1 VVP nº18 en ESI.

 

N. Comunicarse: Consciente y orientado en las tres esferas (tiempo, lugar y espacio). Mantiene un buen estado sensitivo. Expresión verbal acorde con la no verbal. Idioma Castellano. El usuario se muestra colaborador y tranquilo, a pesar de que en ocasiones cuando la disnea aumenta en el cambio de mascarilla, se angustie. Acompañado por familiares (esposa, hija y nieta)

 

N. Creencias y valores: Es autónomo a la hora de escoger y libre en la toma de decisiones. No se contemplan voluntades anticipadas.

 

N. Realización y ocupación: Su situación laboral es jubilado. Ex trabajador en una empresa textil. Su afición es cuidar de sus animales.

 

N. De recrearse: Parcialmente dependiente para realizar actividades de recreo

 

N. De aprender: Demuestra una actitud receptiva a las recomendaciones médicas, le interesa saber sobre su estado de salud. Intenta colaborar en todo momento. Conoce su patología de base y entiende su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

Una vez realizada la valoración de enfermería, el plan de cuidados utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC^12-14, para dicho paciente será el siguiente:

 

DIAGNÓSTICOS REALES:

• Diagnóstico: 00092 Intolerancia a la actividad R/C agudización insuficiencia respiratoria crónica M/P disnea de mínimos esfuerzos.
  • NOC: Consecuencias inmovilidad: Fisiológicas (0204), Descanso (0003), Estado respiratorio (0415), Movilidad (0208), Posición corporal: autoiniciada (0203).
  • NIC: Ayuda ventilación (3390), Cuidado paciente encamado (0740), Fisioterapia respiratoria (3230), Prevención UPP (3540).
  • Intervenciones: Mantener al paciente encamado con el cabezal a 35º. Vigilar puntos de presión y aplicar ácidos grasos hiperoxigenados para evitar UPP. Ayudar y motivar al paciente a que realice cambios posturales ya que su movilidad en cama está conservada.
• Diagnóstico: 00024 Perfusión tisular inefectiva: periférica R/C ateromatosis difusa M/P claudicación intermitente, piel fría y de aspecto pálido a nivel de los pies.
  • NOC: Estado circulatorio (0401), Perfusión tisular: periférica (0407).
  • NIC: Manejo sensibilidad periférica alterada (2660), Vigilancia piel (3590), Administración medicación (2300).
  • Intervenciones: Administración de anticoagulantes según pauta, colocar almohada en EEII para que extremidades queden en posición arqueada y el paciente no tenga dolor. Vigilar Tª y coloración de las EEII.
• Diagnóstico: 00093 Fatiga R/C agudización insuficiencia respiratoria crónica M/P disnea de mínimos esfuerzos y uso musculatura accesoria.
  • NOC: Nivel fatiga (0007), Estado respiratorio (0415), Movilidad (0208), Posición corporal: autoiniciada (0203), Signos vitales (0802).
  • NIC: Oxigenoterapia (3320), Ayuda ventilación (3390), Manejo VMNI (3302), Monitorización signos vitales (6680).
  • Intervenciones: Monitorización de signos vitales: TA, FC, FR, Salt O2, Tª. Aplicación de la VMNI exceptuando las pre y post ingestas que se colocará un VMK al 35%. Colocación de almohada en posición correcta para intentar una posición correcta y una buena expansión.
• Diagnóstico: 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga músculos respiratorios M/P uso musculatura accesoria y respiración superficial.
  • NOC: Estado respiratorio: Ventilación (0403), Signos vitales (0802).
  • NIC: Ayuda a la ventilación (3390), Manejo VMNI (3302), Monitorización signos vitales (6680), Oxigenoterapia (3320).
  • Intervenciones: Monitorización de signos vitales observando SatO2 y FR, ayudar al paciente a la correcta adaptación a la VMNI explicándole como debe respirar y las sensaciones que puede sufrir. Elegir una correcta interfase. Colocar al paciente con el cabezal a 35º.
• Diagnóstico: 00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación-perfusión M/P fatiga.
  • NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402), Estado respiratorio: permeabilidad vías aéreas respiratorias (0410), Signos vitales (0802).
  • NIC: Ayuda a la ventilación (3390), Manejo VMNI (3302), Monitorización signos vitales (6680), Oxigenoterapia (3320), Fisioterapia respiratoria (3230).
  • Intervenciones: Monitorización de signos vitales TA, FC, FR, SatO2, ayudar al paciente a la correcta adaptación a la VMNI explicándole cómo debe respirar y las sensaciones que puede sufrir. Elegir una correcta interfase. Colocar al paciente con el cabezal a 35º. Control de la mejora del intercambio gaseoso con gasometría según pauta médica.
• Diagnóstico: 00108 Déficit autocuidado: baño/higiene R/C disnea de mínimos esfuerzos M/P el paciente es incapaz de lavarse total o parcialmente el cuerpo.
  • NOC: Autocuidados: higiene (0305).
  • NIC: Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801).
  • Intervenciones: Realizar higiene en cama incentivando al paciente a que poco a poco intervenga en dicha actividad. Observar respuestas mediante signos vitales a la actividad.
• Diagnóstico: 00102 Déficit autocuidado: alimentación R/C disnea de mínimos esfuerzos M/P el paciente no puede acercarse los alimentos a la cama por su reposo absoluto.
  • NOC: Apetito (1014), Autocuidados: comer (0303).
  • NIC: Alimentación (1050).
  • Intervenciones: Se lleva a cabo la ayuda parcial en el momento de la ingesta, acercando al paciente los alimentos y colocándolos para que pueda comer sentado en la cama.
• Diagnóstico: 00110 Déficit autocuidado: uso del WC R/C disnea de mínimos esfuerzos M/P el paciente requiere el uso de cuña por reposo absoluto.
  • NOC: Autocuidados: uso del inodoro (0310).
  • NIC: Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801), baño (1610).
  • Intervenciones: Explicar al paciente que cuando tenga ganas de defecar, tendrá que pedirlo al personal y se le colocará la cuña ya que tiene que mantener reposo absoluto. Contabilización de las deposiciones diarias.

 

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

• Diagnóstico: 00004 Riesgo de infección R/C catéter venoso periférico.
  • NOC: Control del riesgo (1902), Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • NIC: Control de infección (6540), Protección contra infección (6550).
  • Intervenciones: Realizar manipulación del catéter con estricta asepsia, mantener la vía permeable, observar posibles inicios de flebitis y retirar el catéter si procede, cambio de apósito según protocolo o si está manchado, realizar buena fijación del catéter.
• Diagnóstico: 00004 Riesgo de infección R/C sonda vesical.
  • NOC: Control del riesgo (1902), Eliminación urinaria (0503).
  • NIC: Control de infección (6540), Protección contra infección (6550).
  • Intervenciones: Realizar manipulación de la sonda con asepsia, evitar las desconexiones, observar zona de uretra, mantener el glande en su posición anatómica. Realizar el cambio de sonda según protocolo.
• Diagnóstico: 00015 Riesgo de estreñimiento R/C encamamiento prolongado.
  • NOC: Control del riesgo (1902), Detección del riesgo (1908), Eliminación intestinal (0501).
  • NIC: Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801), Administrar medicación (2300).
  • Intervenciones: Administrar laxantes según pauta y favorecer la intimidad y tranquilidad para la evacuación. Registrar el número de deposiciones diarias para su control.
• Diagnóstico: 00046 Riesgo deterioro de la integridad cutánea R/C uso de mascarilla de VMNI.
  • NOC: Autocuidado: higiene bucal (0308), Control del riesgo (1902), Detección del riesgo (1902), Fugas (1919), Hidratación (0602).
  • NIC: Ayuda con autocuidados: higiene (1801), Manejo VMNI (3302), Prevención UPP (3540), Vigilancia piel (3590).
  • Intervenciones: Elegir una correcta mascarilla. Colocar almohadillado alrededor de ésta para evitar puntos de presión (zona de la frente, alrededor de boca, zona de mentón), hidratación de las zonas de presión y vigilancia de la piel. Observar fugas de mascarilla e hidratación ocular si lo precisa.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

• Diagnóstico: 00133 Dolor crónico R/C enfermedad vascular M/P cansancio extremidades inferiores:
  • NOC: Control del dolor (1605), Nivel dolor (2102), Satisfacción paciente/usuario: manejo dolor (3016).
  • NIC: Administración de analgésicos (2210), Manejo dolor (1400).
  • Intervenciones: Control del dolor mediante la escala EVA preguntando al paciente. Administrar analgesia según pauta médica y valorar los efectos sobre el paciente.
  • Explicar al paciente cómo debe respirar con la aplicación de la BIPAP y observar su estado de fatiga hasta total adaptación. Intentar que el paciente esté lo más cómodo posible para mejorar su descanso.

 

DISCUSIÓN

Según diversos autores^16,17 “la EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo y la OMS estima que será la tercera en el año 2030. Dicho organismo estima que actualmente existen 210 millones de personas en el mundo que padecen EPOC. En España, hasta hace poco, el único estudio de prevalencia de EPOC de ámbito nacional disponible era el estudio IBERPOC. En la actualidad, se dispone de nuevos datos sobre la distribución de la EPOC en España, gracias al estudio EPI-SCAN, donde se encuentra que la prevalencia actual de EPOC en la población de 40 a 80 años, definida por el criterio GOLD, como un cociente FEV1/FVC < 0,70 postbroncodilatador, es del 10,2% (15,1% en varones y 5,7 % en mujeres). Comparado con el estudio IBERPOC, el infradiagnóstico de EPOC en España se reduce sólo levemente del 78% al 73%, aunque sí se aprecia una gran reducción del infratratamiento de la EPOC dentro de este marco de 10 años, del 81% al 54% (p<0,05). Actualmente y según EPI-SCAN, se estima que 2.185.764 españoles padecen EPOC de entre los 21,4 millones con edad entre 40 y 80 años”.

Conociendo la epidemiología de la enfermedad se puede ahondar aún más en la importancia del tratamiento para ésta, y así, poder mejorar en la calidad y la esperanza de vida de los pacientes con EPOC.

Como he mencionado con anterioridad, diversos autores^1-5,15-17 citan que en las exacerbaciones graves de la EPOC que cursan con acidosis respiratoria, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha demostrado: disminución de la mortalidad, reducción de la necesidad de intubación y reducción de la estancia media hospitalaria. Otras de los beneficios observados son que mejora el pH, la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2), la presión parcial de oxígeno (PaO2), así como la disnea y la frecuencia respiratoria, entre otros. Todo ello conlleva finalmente a una reducción de los costes hospitalarios.

Uno de los datos importantes según el estudio de Echave-Sustaeta J¹⁸ et al, indica que el pronóstico a medio o largo plazo de los pacientes con agudizaciones graves que cursan con acidosis respiratoria y tratados con VMNI, tienen una mayor supervivencia y menor necesidad de ingresos hospitalarios.

Así pues, se debe enfatizar más en la utilización de la VMNI en las exacerbaciones de la EPOC siempre que el paciente cumpla con los criterios y de una manera precoz y eficaz, sin olvidar que este tratamiento es de soporte vital mientras se trata la causa desencadenante.

Por último, se debe tener muy presente que es un tratamiento primario y de elección, el cual, dependiendo el paciente, puede fracasar. Este debe ser un aspecto importante que se tiene que observar precozmente para no provocar un deterioro perjudicial en el paciente. Así pues, la aplicación de la VMNI debe ser una elección rápida, pero si fracasara debemos saber elegir precozmente el cambio a Ventilación Mecánica Invasiva para proporcionar unos cuidados de calidad y una mejora en la supervivencia del paciente.

 

CONCLUSIONES

Cada paciente responde al tratamiento con mejor o peor pronóstico, pero el soporte ventilatorio es vital como tratamiento paralelo al medicamentoso. Cabe decir que el paciente al cual le realice la valoración, era un paciente pluripatológico pero con una gran respuesta al tratamiento de choque. Así pues, se pudo observar la rápida mejoría con la VMNI.

Dicho esto, es indispensable la formación continuada a todo el personal médico y enfermero para llevar a cabo la colocación de la VMNI y así poder mejorar la calidad de vida del usuario y disminuir los reingresos, así como la implantación precoz de la misma en otras unidades como prehospitalaria, urgencias y plantas de hospitalización. Además de la formación del personal, es muy importante por parte de enfermería, llevar a cabo una buena enseñanza de los conocimientos sobre la enfermedad al paciente y la familia para que hagan un buen uso y optimización de los recursos y se beneficien del tratamiento pautado.

Las prácticas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) me han servido para ser consciente de la realidad de este tipo de patologías y como la VMNI puede interferir mejorando el pronóstico y la evolución de los pacientes con EPOC, proporcionándoles una mejor calidad de vida.

 

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