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Caso clínico. Insuficiencia renal.

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11 enero 2022

AUTORES

  1. María Ariño Rosó. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca, España).
  2. David Joaquín Araguás Mora. Centro de Salud Lafortunada (Huesca, España).
  3. Jara Minchot Ballarín. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
  4. Ana Martínez Giménez. Enfermera. Centro de Salud Perpetuo Socorro (Huesca, España).
  5. Beatriz Martínez Giménez. Enfermera. Hospital Provincial Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).
  6. Sofía Mora Alíns. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca, España).

 

RESUMEN

El presente trabajo trata de la insuficiencia renal (IR) o fallo renal que se define como la incapacidad de los riñones para filtrar las sustancias de desechos del organismo de forma adecuada1, esto es ocasionado por una disminución del filtrado glomerular, que se manifiesta con la presencia de los desechos metabólicos como la urea, creatinina, productos nitrogenados, etc. en la sangre, pudiendo generar un problema crónico o agudo afectando a todo el organismo y en ocasiones la muerte1,2.

Se verán las diferentes etapas de evolución de esta patología que se divide en dos categorías principales: La Insuficiencia Renal Aguda IRA y la Insuficiencia Renal Crónica IRC1, ambas presentan signos y síntomas similares pero los cuidados y tratamiento dependen del grado de afectación de la estructura renal.

 

PALABRAS CLAVE

Acceso Vascular, Catéter Venoso Central, Fístula Arterio-Venosa Interna, Hemodiálisis, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Renal Aguda, Insuficiencia Renal Crónica, Diálisis peritoneal continua ambulatoria, Diálisis peritoneal Automática.

 

ABSTRACT

This work deals with renal failure (RI) or renal failure, which is defined as the inability of the kidneys to filter waste substances from the body adequately1, this is caused by a decrease in glomerular filtration, which is manifests with the presence of metabolic waste such as urea, creatinine, nitrogenous products, etc. in the blood, being able to generate a chronic or acute problem affecting the whole organism and sometimes death1,2.

We will see the different stages of evolution of this pathology that is divided into two main categories: Acute Renal Insufficiency ARF and Chronic Renal Insufficiency CRI1, both present similar signs and symptoms but the care and treatment depend on the degree of affectation of kidney structure.

 

KEY WORDS

Vascular Access, Central Venous Catheter, Internal Arterio-Venous Fistula, Hemodialysis, Renal Insufficiency, Acute Renal Insufficiency, Chronic Renal Insufficiency, Continuous ambulatory peritoneal dialysis, Automatic peritoneal dialysis.

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal en España tiene una prevalencia del 11% con un incremento progresivo de pacientes que necesitan tratamiento renal sustitutivo (TRS) del 5 a 8 % anual3. Por otro lado, la insuficiencia renal crónica no solo es un problema de salud sino también socioeconómico ya que el coste del tratamiento supone una gran carga para el sistema sanitario y es inalcanzable para los pacientes en cuyos países la asistencia sanitaria no es gratuita4.

Los costes del tratamiento de diálisis para una persona en un año, sin incluir tratamiento adicional según la datos de la industria en el año 2010 a la Sociedad Española de Nefrología4 son los siguientes: Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) tiene un coste de 21.870 euros anual, la Diálisis peritoneal Automática (DPA) tiene un coste anual de 34.914,50 euros y la Hemodiálisis (HD) 23.049 euros anuales. El trasplante renal tiene el mismo coste en promedio, pero la ventaja es que solo se paga una vez y no cada año. Como es de imaginar estas cifras son inalcanzables para una persona cuya vida depende de este tratamiento.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente Sr. M.D.C de 70 años que llega al servicio de URGENCIAS en oligoanuria (dice que orina poco, pero no sabe cuantificar cuanto ha orinado en los últimos días). También presenta desorientación, somnolencia, sensación de ahogo, dice tener las “piernas inquietas” y se aprecian edemas importantes. La analítica urgente muestra: Urea 191 mg/dL, Creatinina 6,3 mg/dL, Potasio 6,1 mmol/L, Hemoglobina 9,1 gr/dl, como cifras más destacables.

Posteriormente el paciente queda ingresado en PLANTA donde se le coloca un catéter femoral y se inicia hemodiálisis urgente.

Pasadas unas semanas sin mejoría clínica, el paciente queda diagnosticado como IRC terminal (estadio 5) y pasa a programa de hemodiálisis en turno de Lu-Mi-Vi de mañanas. Acceso vascular: FAVI situada en el codo del brazo izquierdo.

Información general:

  • Edad: 70.
  • Sexo: H.
  • Estado civil: Viudo.
  • Ocupación: Jubilado pensionista.
  • Vive solo.
  • Orientación diagnóstica:
  • IRC en programa de hemodiálisis.
  • Anemia.
  • AC x FA (arritmia cardíaca por fibrilación auricular).

Tratamiento farmacológico:

  • Becozyme C Forte, post HD.
  • Sintrom según pauta hematológica.
  • Omeprazol, 20 mg/día.
  • Emportal, si necesidad.
  • Acfol, 1 com. x semana.
  • Eritropoyetina 4000 ui x 3 semanas.
  • Hierro según pauta nefrología.
  • Menaven (aplicar en el brazo de la FAVI).

 

PACIENTE EN URGENCIAS:

En el servicio de urgencia, la enfermera debe tomar en cuenta las prioridades más relevantes de los signos y síntomas, actuando con rapidez por el bienestar del paciente5.

La valoración del paciente consta de 3 partes: la anamnesis, la exploración física y una serie de pruebas diagnósticas. Es importante tomar en cuenta la edad y el desgaste natural de las personas mayores; la analítica de urgencia se realiza por que el paciente presenta una disminución del nivel de conciencia y oligoanuria de varios días1,5.

Con los datos analíticos llegamos a la conclusión que se trata de una Insuficiencia renal aguda, que está causando un grave daño en el parénquima pulmonar.

Pero es difícil saber la causa del problema y si se trata de una afectación aguda o crónica por que la sintomatología de ambas es muy parecida1,2.

 

PACIENTE INGRESADO EN PLANTA:

Donde se le coloca un catéter femoral y se inicia hemodiálisis urgente.

Su aplicación lo más pronto posible cuando el paciente presenta uremia, hiperpotasemia y edemas, es primordial para evitar complicaciones generalizadas y preservar la estructura renal1.

La hemodiálisis es la forma más rápida de diálisis y se utiliza en el ámbito hospitalario. Para su aplicación en urgencias se necesita un acceso vascular (AV) temporal, colocado en una vena central que puede ser la femoral, la subclavia o la yugular y utilizando un catéter venoso central (CVC)6. Para un tratamiento prolongado se realiza una fístula arteriovenosa interna (FAVI) en las venas basílica o cefálica (con preferencia en el brazo no dominante), y si esto no es posible por serios daños vasculares, se colocará un catéter tunelizado (CVCT) permanente7,8.

Un CVC en la vena femoral tiene menos duración y solo se usa en el ámbito hospitalario, es por esto que debe ser la elección en los tratamientos de urgencia, preservando las otras venas por si el paciente necesitará tratamiento más largo.

Ya sea un CVC temporal o un CVCT permanente los cuidados del catéter son los mismos, y con medidas de estricta asepsia (deben ser estériles) para conservarlas el mayor tiempo posible ya que un AV central tiene un alto riesgo de trombosis e infección8,9.

 

PASADAS 2 SEMANAS:

Pasadas dos semanas sin mejoría clínica, el paciente queda diagnosticado como IRC terminal (estadio 5) y pasa a programa de hemodiálisis en turno de Lu-Mi-Vi de mañanas. Acceso vascular: FAVI situada en el codo del brazo izquierdo.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES

NECESIDADES (Sólo las que tienen alguna alteración destacable).

  • ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN:

Hábitos: Cena muy temprano y antes de ir a dormir suele tomar dos vasos de leche con galletas. Al vivir solo, va un poco a su aire y muchas veces se abre una lata o toma pan con fiambres.

  • PIEL:

Características de la FAVI: Situada en el codo del brazo izquierdo. El tratamiento descoagulante (AC x FA) favorece que se produzcan hematomas con gran facilidad. Hay zonas del árbol vascular donde hay estenosis y dificulta las punciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Tomando en cuenta la situación actual del paciente, se pueden observar los siguientes diagnósticos de enfermería10, y los cuidados más relevantes para mejorar su salud11.

 

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (FAVI) m/p alteración de la superficie de la piel

Resultados (NOC):

  • 1847-Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.
  • 1608-Control de síntomas.
  • 0602-Hidratación.
  • 1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 1803-Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Intervenciones (NIC):

  • 6540-Control de infecciones.
  • 3584-Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

 

(00028) Riesgo de desequilibrio electrolítico y volumen de líquidos (exceso) r/c disfunción renal (precisa HD).

Resultados (NOC):

  • 0606-Equilibrio electrolítico.
  • 0600-Equilibrio electrolítico y ácido-base.
  • 1105-Integridad del acceso para hemodiálisis.
  • 1608-Control de síntomas.
  • 0802-Signos vitales.
  • 1841-Conocimiento: manejo del peso.
  • 1006-Peso: masa corporal.
  • 2302-Aclaración de toxinas sistémicas: diálisis.

Intervenciones (NIC):

  • 7690-Interpretación de datos de laboratorio.
  • 2000-Manejo de electrólitos.
  • 2080-Manejo de líquidos/electrólitos.
  • 260-Manejo del peso.
  • 4130-Monitorización de líquidos.
  • 6680-Monitorización de los signos vitales.
  • 2100-Terapia de hemodiálisis.

 

(00024) Perfusión tisular ineficaz (renal) r/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre m/p disnea, arritmias, oliguria y elevación de la proporción BUN/creatinina.

Resultados (NOC):

  • 0422-Perfusión tisular.
  • 0407-Perfusión tisular: periférica.
  • 0802-Signos vitales.
  • 0401-Estado circulatorio.

Intervenciones (NIC):

  • 2300-Administración de medicación.
  • 7690-Interpretación de datos de laboratorio.
  • 4090-Manejo de la arritmia.
  • 6680-Monitorización de los signos vitales.

 

(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c efectos de la uremia, incapacidad para absorber los nutrientes m/p pérdida de peso.

Resultados (NOC):

  • 1014-Apetito.
  • 0303-Autocuidados: comer.
  • 0300-Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
  • 1622-Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

Intervenciones (NIC):

  • 1050-Alimentación.
  • 5246-Asesoramiento nutricional.
  • 1803-Ayuda con el autocuidado: alimentación.
  • 5614-Enseñanza: dieta prescrita.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. LeMone P, Burke K. Enfermería medicoquirúrgica: pensamiento crítico en la asistencia del paciente. 4ª ed. Madrid, etc.: Pearson Educación; 2009.
  2. Luckmann J, Sweeney K, Orizaga Samperio J, Palacios Martínez R. Saunders: cuidados de enfermería. México, etc.: McGraw-Hill-Interamericana; 2000.
  3. Teruel JG, González AO. Impacto socio sanitario de la enfermedad renal crónica avanzada. Nefrología 2008;3:7-15.
  4. De Francisco AM. Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la función renal en España. Sostenibilidad y costes de la diálisis 2011; 31(3):241-246.
  5. Ballestero Jiménez JA. Actuación de Enfermería ante Insuficiencia Renal Aguda. 2008; Available at: http://www.gapllano.es/enfermeria/asist.htm. Accessed 04/20, 2013.
  6. Barba Vélez Á, Ocharan Corcuera J, Foraster A. Manejo de los accesos vasculares para hemodiálisis. Gaceta Médica de Bilbao 2011; 108(4):108-113.
  7. Puga MJ, Rochera Gaya A, Chacón Guardia C, Berlango Jiménez J.
    Protocolo de atención de enfermería a pacientes nefrológicos hospitalizados – SEDEN 2011; Available at: http://www.seden.org/publicaciones_articulodet.asp?idioma=&pg=publicaciones_articulos.asp&buscar=&idarticulo=106&Datapageid=220&intInicio=211. Accessed 04/20, 2013.
  8. University of Washington Medical Center. Su catéter tunelizado – Acerca de los catéteres para hemodiálisis e intercambio de plasma. 2010; Available at: http://healthonline.washington.edu. Accessed 05/15, 2013.
  9. Berman A, Kozier B, Erb G. Fundamentos de enfermería: conceptos, proceso y prácticas. Madrid etc.: Pearson Prentice Hall; 2008.
  10. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. : Elsevier España; 2010.
  11. McCloskey J, Bulechek G. NIC, clasificación de intervenciones en enfermería. 5th ed.: Elsevier España Madrid; 2004.