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Caso clínico: insuficiencia cardiaca. implantación de marcapasos.

12 diciembre 2021

AUTORES

  1. Ana Bernal Fradejas. Graduada en Enfermería. Enfermera de quirófano del Hospital Quirón Salud.
  2. Ana Aviol Oliveros. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Teresa Barcelona Tambo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Raquel Delgado Diéguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Yovanca Herraiz Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Santiago Martínez García. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Paciente de 83 años ingresa en planta de cardiología para intervención quirúrgica programada: implantación de marcapasos. Anteriormente diagnosticada de insuficiencia cardiaca. Se realiza valoración y un plan de cuidados individualizado.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca, marcapasos, bradicardia, frecuencia cardiaca.

 

ABSTRACT

An 83-year-old patient is admitted to the cardiology ward for a scheduled procedure: pacemaker implantation. Previously diagnosed with heart failure. An assessment and care plan are made.

 

KEY WORDS

Heart failure, heart pacemaker, bradycardia, heart rate.

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca se produce cuando hay un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear sangre y las necesidades del organismo.

El corazón puede fallar debido a un problema propio o porque su capacidad de reacción no alcanza a satisfacer lo que el organismo le demanda.

La insuficiencia cardiaca puede ser una enfermedad que no presente síntomas durante mucho tiempo (llamada fase asintomática). Cuando aparecen, los síntomas predominantes son: cansancio anormal por esfuerzos, respiración fatigosa, sensación de plenitud, tos seca y persistente, falta de aire (disnea) con el esfuerzo.

 

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresión de la insuficiencia cardíaca, mejorar la calidad de vida, la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia. Son los siguientes:

  • Tratar la causa que la produce (revascularización con angioplastia o bypass si es por falta de riego, dejar de beber si es alcohólica, etc.)
  • Medidas higiénicas
  • Controlar el peso, dieta baja en sal, controlar la ingesta de líquidos, conseguir el normopeso.
  • Los diuréticos mejoran los síntomas congestivos y rebajan la hinchazón o la congestión pulmonar
  • Los fármacos vasodilatadores (como los nitratos o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y de los receptores IECA y ARA II) reducen la carga con la que debe trabajar el corazón, aumentan su rendimiento y rebajan la tensión arterial. Estos últimos son imprescindibles si la función del corazón está disminuida.
  • Los betabloqueantes disminuyen las pulsaciones y mejoran el pronóstico vital (son imprescindibles si la función del corazón está disminuida)
  • La digoxina está indicada en pacientes con fibrilación auricular
  • Los inhibidores de la aldosterona, también son necesarios, ya que mejoran la supervivencia en los pacientes con función del corazón disminuida y síntomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
  • El sacubitril/valsartán se puede indicar en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección reducida con tratamiento óptimo previo, tipo IECA o ARA II en combinación con betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona cuando persisten sintomáticos
  • La ivabradina es un fármaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca
  • En otros casos es necesario implantar dispositivos a los pacientes que, a pesar de tener un tratamiento correcto (pérdida de peso, dieta adecuada, etc.), continúan con síntomas, tienen unas alteraciones en el ECG determinadas y una función del corazón disminuida (<35%). Estos dispositivos en los pacientes con una esperanza de vida adecuada pueden mejorar los síntomas (TRC) o disminuir la probabilidad de morirse de repente (DAI)
  • Si el paciente no mejora con todos los tratamientos previos, se podría plantear (según la edad y la presencia de otras enfermedades o complicaciones) el trasplante cardiaco
  • En todo caso, el enfoque inicial de cualquier tratamiento para la insuficiencia cardiaca siempre debe controlar la hipertensión o la diabetes y recuperar el caudal de riego sanguíneo1.

 

PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 83 años, procedente de su domicilio, ingresa en planta de cardiología para una intervención quirúrgica programada: implantación de marcapasos.

La paciente nos comenta lo siguiente:

Vive en un pueblo, tiene una casa con jardín y vive con su marido. Además, tienen dos mascotas que el matrimonio se encarga de cuidar. Tienen una hija, la cual va a visitarlos tres días a la semana.

No presenta ninguna alergia y en cuanto a su medicación habitual nos indica que la lleva en la bolsa ya que “no sé los nombres de todas las pastillas, pero las se diferenciar por la forma y el color”.

La paciente nos comenta que lleva una vida tranquila pero que a veces se fatiga al hacer algún esfuerzo. Asegura que cuando tiene que coger peso o subir escaleras “me cuesta respirar más de lo normal”. En el hospital, deambula despacio por el pasillo con ayuda de un bastón.

Por otro lado, a la hora de comer dice que come “lo normal de toda la vida”.

Sin embargo, en cuanto a la hidratación nos comenta que solo bebe un vaso o como máximo dos vasos de agua al día. “solo bebo agua cuando me acuerdo porque nunca tengo sed”.

En el hospital de momento se le pauta una dieta basal; bien tolerada.

Es autónoma en las actividades básicas de la vida diaria. En su domicilio, iba al baño sin dificultad, miccional unas 3-4 veces al día y hacía deposiciones de aspecto normal a diario. Sin embargo, nos comenta que a veces tiene alguna pérdida de orina.

por lo que “uso compresas por si acaso se me escapa algo de papi”. En el hospital, no precisa pañal, se maneja las compresas que insiste en que ella misma las trae de casa. “De este modo me siento más segura”.

Por otro lado, la paciente camina desde hace 5 años con bastón, nos comenta que solo lo usa en la calle, “en casa no lo necesito”. En la la planta Felicidad camina despacio con su bastón.

También nos comenta que no duerme bien, “suelo dormir hasta las 2 o las 3, luego me despierto y ya no puedo dormir más”. En el hospital, por la noche se encuentra un poco intranquila.

Se viste y asea ella sola todas las mañanas “me gusta levantarme temprano y lavarme la cara con agua muy fría por que me despejo rápidamente” No se considera ni calurosa ni friolera. Su aspecto es limpio y aseado, la piel y mucosas están íntegras, lleva dentadura postiza y la lava después de las comidas, suele ducharse 3 días a la semana, ella se arregla el pelo cuando se ducha con peine y después colonia y dos veces al mes va a la peluquería o bien simplemente a arreglárselas o a hacerse la permanente.

En su día a día se levanta temprano por la mañana y sale a “arreglar el jardín” “riego las flores, las cortó y todo lo que haga falta”, después sale con su marido a pasear a los dos perros que tienen, nos comenta que es él quien los posea ya que a ella le da miedo que “me den un tirón y me tiren al suelo”. Cuando llegan a casa Felicidad se encarga de hacer la comida, descansan un rato y por la tarde le gusta ir con las amigas a jugar a las cartas. En el hospital, habla con su compañera de habitación y pasea despacio por el pasillo, también le gusta hacer “sudokus”.

Además, asegura conocer el motivo de su ingreso y nos cuenta sus antecedentes sin dificultad.

Sin embargo expresa que le da miedo entrar a un quirófano siendo tan mayor. Conoce la importancia y gravedad de su enfermedad y sabe que necesita un marcapasos “pero me da mucho miedo que no salga de ahí”.

Su hija y su marido vienen todos los días a la planta. También nos expresan su temor respecto a la operación “nosotros queremos lo mejor para ella”.

 

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

EDAD: 83 años

ESTADO CIVIL: Casada.

PERSONA/S CON LA/S QUE CONVIVE: Marido.

SITUACIÓN LABORAL: Jubilada.

  • DIAGNOSTICO MÉDICO: Insuficiencia cardiaca.
  • MOTIVO DEL INGRESO: “Me van a arreglar el corazón”.

ALERGIAS CONOCIDAS: No conocidas hasta el momento.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

– Extirpación quiste sebáceo en brazo izquierdo (2012).

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:

– Infarto de miocardio en junio de 2014.

– Arritmias ventriculares.

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL: Mujer de 83 años con insuficiencia cardiaca acude a la planta de cardiología para inserción de marcapasos.

VALORACIÓN INICIAL:

CONSTANTES VITALES:

▪ Tensión arterial (brazo derecho): 130/85 mmHg.

▪ Frecuencia cardíaca (pulso radial): 37 pulsaciones por minuto (p.p.m).

– Pedio izquierdo: 36 p.p.m

– Tibial izquierdo: 36 p.p.m

▪ Frecuencia respiratoria: 12 r.p.m.

▪ Temperatura axilar: 36,3 ºC.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 55 kilogramos.

Talla: 155 centímetros.

Índice de Masa Corporal (IMC): 22,89 —> PESO NORMAL.

ESCALAS DE VALORACIÓN:

– ESCALA NORTON:

Estado físico: mediano (3).

Estado mental: Alerta (4).

Actividad: Ambulante (4).

Movilidad: disminuida (3).

Incontinencia urinaria o fecal: (2).

Puntuación total: 16 —> NO RIESGO.

– ESCALA E.V.A: 0—> SIN DOLOR.

– ESCALA DE COMA DE GLASGOW: Exploración neurológica en planta: Glasgow 15. Orientada en espacio y tiempo. Se muestra colaboradora.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN TAXONOMÍA DE VIRGINIA HENDERSON

1.NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: Datos a considerar: A veces se fatiga al hacer algún esfuerzo. Asegura que cuando tiene que coger peso o subir escaleras “me cuesta respirar más de lo normal”.

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: – Manifestaciones de independencia: comen “lo normal de toda la vida” – Manifestaciones de dependencia: bebe unos 2 vasos de agua al día – Datos a considerar: lleva dentadura postiza.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES: Manifestaciones de independencia: Va al baño sin dificultad, miccional unas 5 veces al día y hace deposiciones de aspecto normal a diario. Datos a considerar: A veces tiene alguna pérdida de orina.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Datos a considerar: Camina desde hace 5 años con bastón el cual solo usa en la calle.

5. DORMIR Y DESCANSAR: – Manifestaciones de dependencia: “suelo dormir hasta las 2 o las 3 de la mañana, luego me despierto y ya no puedo dormir más” “le doy muchas vueltas a la cabeza cuando me voy a la cama”. En el hospital, por la noche se encuentra un poco intranquila.

6. ELEGIR LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: – Manifestaciones de independencia: se viste ella sola todas las mañanas.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE: no se observan.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: – Manifestaciones de independencia: “me gusta levantarme temprano y lavarme la cara con agua muy fría porque me despejó rápidamente”.

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: Datos a considerar: usa bastón para ir a la calle desde hace 5 años.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES. – Manifestaciones de dependencia: le da miedo entrar a un quirófano siendo tan mayor. “pero me da mucho miedo que no salga de ahí”.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS: no se observan.

12. OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL – Manifestaciones de independencia: Felicidad por la mañana sale a “arreglar el jardín” “riego las flores, las cortó y todo lo que haga falta”. También se encarga de hacer la comida.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

– Manifestaciones de independencia: Sale con su marido a pasear a los dos perros que tienen. También le gusta ir con las amigas a jugar a las cartas. – Datos a considerar: En el hospital, habla con su compañera de habitación y pasea despacio por el pasillo, también le gusta hacer sudokus.

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES: Manifestaciones de independencia: Conoce el motivo de su ingreso y nos cuenta sus antecedentes sin dificultad. Conoce la importancia y gravedad de su enfermedad y sabe que necesita un marcapasos.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA-NOC-NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: Disminución del gasto cardiaco (bradicardias), alteración de la frecuencia, ritmo o conducción secundario a (s/a) insuficiencia cardiaca.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

DE AUTONOMÍA: Alimentación (suplencia parcial).

DE INDEPENDENCIA:

– [00148] Temor r/c intervención quirúrgica m/p verbalización de la paciente (falta de conocimiento, y voluntad).

– [00095] Insomnio, relacionado con (r/c) deterioro del patrón normal del sueño, manifestado por (m/p) la propia paciente informa de dificultad para conciliar el sueño (falta de fuerza psíquica).

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (P.C.):

– Disminución del gasto cardiaco (bradicardias), alteración de la frecuencia, ritmo o conducción secundario a (s/a) insuficiencia cardiaca.

Objetivo: Prevenir y reconocer una descompensación del gasto, conducción y ritmo cardiaco.

Intervenciones NIC: [4090] Manejo de la arritmia.

– Aplicaremos a la paciente los electrodos de electrocardiograma para el uso de telemetría inalámbrica y la conectaremos al monitor cardíaco.

– Ajustaremos los parámetros de alarma del monitor de ECG personalizados a Felicidad según orden médica.

– Monitorizamos los cambios de ECG que aumenten el riesgo de desarrollo de arritmias (p. ej., monitorización de arritmias, segmento ST, isquemia e intervalo QT).

 

DE AUTONOMIA: Alimentación (suplencia parcial).

Objetivo: Facilitar una correcta alimentación.

Intervención: Ayuda con la ingesta de agua para una buena hidratación de la paciente.

Ejecución: Pondremos en la mesilla una jarra con agua a disposición de Felicidad y le recordaremos cada hora la ingesta de agua. Le facilitaremos una pajita y un vaso de plástico para su comodidad.

 

DE INDEPENDENCIA: 1. [00148] Temor r/c intervención quirúrgica m/p verbalización de la paciente (falta de conocimiento, y voluntad).

Criterio de resultado NOC: [1404] Autocontrol del miedo. [1212] Nivel de estrés.

Objetivo general: La paciente eliminará o reducirá los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a la intervención quirúrgica en los próximos días.

Objetivos específicos:

– La paciente comprenderá la importancia de su operación durante el segundo día de su estancia en la planta.

– La paciente comprenderá y se preparará mentalmente para la cirugía y el período de recuperación postquirúrgico.

Intervenciones NIC: 1. [5230] Mejorar el afrontamiento

2. [5610] Enseñanza: prequirúrgica.

Actividades NIC 1:

– Ayudaremos a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo tras su implante de marcapasos.

– Valoraremos el impacto de la situación vital de la paciente en los roles y relaciones familiares.

– Proporcionaremos información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la intervención quirúrgica.

– Ayudaremos a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida.

Actividades NIC 2:

– Informaremos a la paciente y a la familia acerca de la fecha, hora, duración y lugar programados para la cirugía.

– Conoceremos las experiencias quirúrgicas previas de la paciente, sus antecedentes, nivel cultural y el grado de conocimiento de la cirugía.

– Evaluaremos el estrés, o la inquietud que supone a la paciente y a la familia respecto a la intervención quirúrgica de los próximos días.

– Describiremos las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/laboratorio, micción, preparación de la piel, terapia i.v; vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano), según el protocolo de implantación de marcapasos vigente actualmente en el hospital.

 

EVALUACION

Para evaluar si nuestras actividades han sido efectivas, cumpliendo los objetivos propuestos nos ayudaremos de las siguientes escalas:

AL INICIO DE LAS ACTIVIDADES:

AUTOCONTROL DEL MIEDO:

[140402] Elimina los factores precursores del miedo. ESCALA “m”.

1. Nunca demostrado.

2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado.

4. Frecuentemente demostrado.

5. Siempre demostrado.

 

NIVEL DE ESTRÉS: [121213] Inquietud. ESCALA “n”.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

 

AL FINAL DE LAS ACTIVIDADES. ESCALA “m”.

1. Nunca demostrado.

2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado.

4. Frecuentemente demostrado.

5. Siempre demostrado.

 

ESCALA “n”.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

 

2. – [00095] Insomnio, relacionado con deterioro del patrón normal del sueño, manifestado por (m/p) la propia paciente informa de dificultad para conciliar el sueño (falta de fuerza psíquica y falta de conocimientos).

Criterio de resultado NOC: [0004] Sueño. [1204] Equilibrio emocional.

Objetivo general: La paciente aumentará un 20% las horas de descanso en la noche

durante su estancia en el hospital.

Objetivos específicos:

La paciente aprenderá técnicas y ejercicios de relajación la segunda tarde de su estancia hospitalaria.

Intervenciones NIC: [6040] Terapia de relajación.

Actividades:

– La segunda tarde en la planta le explicaremos a la paciente el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva) y observaremos cual es la que mejor funciona en su caso.

– Le explicaremos a la paciente y si es preciso a sus familiares la importancia de crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con ausencia de luces y una temperatura agradable para facilitar el descanso continuo durante la noche. Por lo que evitaremos entrar a la habitación y alterar su patrón de sueño siempre que sea posible.

– Sugerimos a la paciente que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados, preferiblemente del lado izquierdo y piernas y brazos flexionados.

– Además, utilizaremos la relajación como estrategia complementaria junto a los analgésicos o con otras medidas, si procede.

Por últimos evaluamos y registramos la respuesta a la terapia de relajación, para ello nos ayudaremos de las siguientes escalas que nos mostraran si nuestras actividades han sido efectivas, cumpliendo con los objetivos propuestos:

 

AL INICIO DE LAS ACTIVIDADES:

SUEÑO: ESCALA “n”.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

 

EQUILIBRIO EMOCIONAL: ESCALA “m” [120404].

1. Nunca demostrado.

2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado.

4. Frecuentemente demostrado.

5. Siempre demostrado.

 

AL FINAL DE LAS ACTIVIDADES.

ESCALA “n”.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

ESCALA “m”.

1. Nunca demostrado.

2. Raramente demostrado.

3. A veces demostrado.

4. Frecuentemente demostrado.

5. Siempre2,3,4.

 

BIBLIOGRÁFÍA

  1. Insuficiencia cardíaca [Internet]. Fundaciondelcorazon.com. [acceso el 11 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/insuficiencia-cardiaca.html
  2. Diagnósticos enfermeros (NANDA): Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
  3. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Bulechek, G.M.; Butcher, H.K.; McCloskey Dochterman, J. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
  4. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Moorhead, S.; Johnson, M.; Maas, M.L.; Swanson, E. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/