Caso clínico: inestabilidad de la marcha y dolor torácico.

AUTORES

1. Clara Arbués Martínez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
2. Raquel López Ramón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Navarra, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
3. Rosa María Amaya Macías. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Cádiz, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
4. Ángeles Reyes López. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Jaén, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.
5. María Hernández Requejo. Graduada en Enfermería por la Universidad Europea Madrid, Hospital General de la Defensa.
6. Raúl Serrano Hernández. Diplomado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, Urgencias Hospital Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 86 años que acude a urgencias por inestabilidad desde hace quince días de evolución. También refiere sensación de opresión precordial desde hace años sin relación con el esfuerzo, la clínica dura unos días y desaparece una temporada, actualmente asintomático. Se derivo desde atención primaria a cardiología pero no presentaba dolor en ese momento y se atribuyó a origen osteomuscular.

 

PALABRAS CLAVE

Marcha, leucoaraiosis, polimialgia reumática, dolor de pecho/dolor de tórax.

 

ABSTRACT

86-year-old patient who came to the emergency room due to instability for fifteen days of evolution. He also reports a sensation of precordial tightness for years unrelated to the effort, the clinic lasts a few days and disappears for a season, currently asymptomatic. He was referred from primary care to cardiology but did not present pain at that time and it was attributed to musculoskeletal origin.

 

KEY WORDS

Gait, leukoaraiosis, polymyalgia rheumatica, chest pain / chest pain.

 

INTRODUCCIÓN^1-5

Hachinski se refirió a Leucoaraiosis a una alteración de las imágenes de Tomografía Computerizada (TC) e Imagen por Resonancia Magnética (IRM) donde aparecen zonas de hipodensidad e hiperintensidad localizada en la sustancia blanca de regiones periventriculares y subcorticales sin proponer ninguna correlación clínica o patológica solo dando nombre a unas imágenes anormales relativamente frecuentes.

Los principales factores de riesgo son la edad y la hipertensión arterial, también hay otros factores como la diabetes mellitus, enfermedades cardíacas o estenosis arteriales.

Algunos estudios dicen que el grado de atrofia cerebral está en relación con el número y severidad de las lesiones de la sustancia blanca periventricular, las lesiones están asociadas con trastornos de la marcha, caídas, incontinencia urinaria y depresión.

La escala cualitativa de Fazekas utilizada para determinar la magnitud de las lesiones de la sustancia blanca mediante Resonancia Magnética, clasificación:

• Grado 0: ausencia de lesión.
• Grado 1: existencia de lesiones focales.
• Grado 2: Comienzo de la confluencia de lesiones.
• Grado 3: lesiones difusas que comprenden regiones enteras.

Estas hiperintensidades de la sustancia blanca son comunes en ancianos y es un predictor bastante fiable para valorar el riesgo de stroke, demencia o mortalidad.

Según la OMS aproximadamente 1710 millones de personas tienen trastornos musculoesqueléticos en todo el mundo, el dolor lumbar es el más frecuente, con una prevalencia de 568 millones de personas.

Los trastornos musculoesqueléticos son la principal causa de discapacidad en todo el mundo. Estos trastornos limitan enormemente la movilidad y la destreza, lo que provoca jubilaciones anticipadas, menores niveles de bienestar y una menor capacidad de participación social.

 

Los trastornos musculoesqueléticos suelen cursar con dolor, limitando la movilidad. Pueden afectar a:

• Articulaciones (artrosis, artritis reumatoide, artritis psoriásica, gota, espondilitis anquilosante).
• Huesos (osteoporosis, osteopenia y fracturas debidas a la fragilidad ósea, fracturas traumáticas).
• Músculo (sarcopenia).
• Columna vertebral (dolor de espalda y de cuello).
• Varios sistemas o regiones del cuerpo (dolor regional o generalizado y enfermedades inflamatorias, entre ellas trastornos del tejido conectivo o la vasculitis, que tienen manifestaciones musculoesqueléticas, como el lupus eritematoso sistémico).

La OMS tiene previsto celebrar una reunión de partes interesadas sobre los trastornos musculoesqueléticos a principios de 2022. El objetivo de esta reunión es planificar una respuesta adicional y más concreta de la OMS para fortalecer los servicios de rehabilitación musculoesquelética en los países e identificar los factores que facilitan o impiden el avance de la agenda mundial de rehabilitación.

La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria crónica diagnosticada la mayor parte de los casos en atención primaria en paciente que tienen más de 50 años, se caracteriza por dolor simétrico y rigidez de cintura escapular y pelviana, y en columna cervical. No existen unos criterios claros de diagnóstico, se basa en un cuadro clínico, pruebas analíticas y la respuesta terapéutica a los corticoides.

Como tratamiento si no está asociada a la arteritis de células gigantes el 20% de los pacientes pueden responder a tratamiento con AINES aunque esta puede ser transitoria. Para un eficaz y rápido resultado se debe administrar tratamiento con corticosteroides.

La dosis de corticosteroides oscila entre 10 y 20 mg/día de prednisolona o equivalente, en una o dos tomas. Con el control de la clínica de descender la dosis al mínimo para control de síntomas.

El tratamiento se mantendrá entre 2 a 6 meses, algunos estudios mantienen la necesidad de alargar hasta 2 años para la remisión total.

 

El dolor torácico es causa de consulta en atención primaria y en cardiología. Ante este dolor siempre se descartó la causa de mayor gravedad y urgencia por origen cardiovascular, cardiopatía isquémica. Estas patologías generan preocupación y ansiedad y esto puede reforzar la sintomatología, por ello hay que clasificarlas en origen cardiaco y en origen no cardiaco.

La clasificación clásica del dolor torácico según origen anatómico del mismo, distinguimos:

• Dolor de origen visceral o central, que puede producirse en el esófago, miocardio, tráquea, bronquitis, pericardio, arterias pulmonares, aorta y mediastino.
• Dolor parietal, originado por trastornos de la pared torácica, pleura parietal o columna torácica.
• Dolor torácico referido a estructuras fuera del tórax, como la columna cervical y el abdomen.
• Dolor torácico de origen psicológico.

El diagnóstico resulta sencillo con una historia clínica bien dirigida, analizando la personalidad del paciente, su círculo familiar, social y laboral. Otras veces resulta complicado por otras patologías que producen el mismo dolor por tener aferencias del corazón, aorta, esófago, pulmones y región superior de la pared torácica comparten la misma vía en la médula espinal, y a que el dolor visceral tiene cualidades muy parecidas independientemente del órgano enfermo. Hay que descartar también traumatismos en la zona y el cambio de dolor a la palpación o la postura.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude a urgencias por inestabilidad desde hace quince días. Refiere que al caminar le impresiona que se va a caer, que se inestabiliza, lateralizados hacia los lados. Camina desde hace años con bastón o andador. No ha tenido ningún proceso febril intercurrente. No refiere clínica ni digestiva ni respiratoria ni urinaria. No refiere mareo, ni sensación de giro de objetos. En reposo no presenta la clínica. No náuseas ni cortejo vegetativo.

Además, refiere sensación de opresión precordial desde hace mucho tiempo (años), sin relación con el esfuerzo. Refiere clínica de unos días seguidos y luego cede una temporada. Refiere que no se modifica la respiración, sí con determinadas posturas. Dura unos cinco minutos, sin cortejo vegetativo. Actualmente asintomático. Desde hace cuatro días no la ha tenido. Su MAP realizó interconsulta con cardiología, pero el paciente refería en ese momento no presentar dolor, se atribuyó a origen osteomuscular (polimialgia).

DATOS CLÍNICOS: HBP. Glaucoma. HTA. Bloqueo AV de segundo grado, extrasístoles ventriculares. Gonartrosis. Infección respiratoria. Polimialgia reumática, diverticulosis. Adenoma de próstata. Síndrome del túnel carpiano. IQ: Glaucoma, Cataratas, Prótesis de rodilla derecha.

EXPLORACIÓN GENERAL: Tensión Arterial: 145/78 mmHg, Temperatura: 36.8ºC, Saturación de Oxígeno: 100%.

CORP; NH; NC G 15.

AC: RCR, no soplos.

AP: nv bilateral.

ABD. Anodino.

EEII. Edemas bilaterales, no signos de TVP, pulsos simétricos.

NEUROLÓGICO: PC normales, pupilas IC y NR, meníngeos negativos, no dismetrías, no alteraciones fuerza ni sensibilidad, romberg positivo, marcha lateralizada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-TAC cerebral: Línea media centrada. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. Cisternas de las bases libres. Atrofia encefálica difusa. Buena diferenciación entre sustancia blanca y gris. Lesiones hipodensas periventriculares y en ganglios de la base en relación con isquemia crónica de pequeño vaso y en ambos tálamos.

No hay signos de infarto agudo extenso, signos de efecto de masa ni hemorragia intracraneal reciente.

Calcificaciones vasculares de ambas carótidas internas y arterias vertebrales.

Contenido denso en CAE izquierdo compatible con tapón de cerumen.

Conclusión:

Patología isquémica crónica.

Sin alteraciones reseñables que justifiquen la clínica.

-Analítica: EAB: pH 7.35, PCVo2 58.9, HCo3 32.6, glucemia 129, Na 143, K 4, Trop IuS 16.9.

PCR 0.54.

Creatinina 0.89, urea 43, bilirrubina 0.85.

Orina sin alteraciones.

Perfil hepático normal.

11800 leucocitos con 81% neutrófilos. Hb 14.2. 178000 plaquetas. INR 0.95.

-ECG: RS, BAV 2º grado tipo I (Wenckebach variable) + BRD (ya conocido): igual a previos.

 

EVOLUCIÓN: Neurología: Paciente con trastorno de la marcha de más de un año de evolución. Usa bastón desde entonces, que ha mostrado empeoramiento desde hace veinte días, aunque sin percibir un cuadro brusco. No refiere dolor en CV, no refiere vértigo subjetivo ni síntomas sensitivos ni semiología de claudicación medular; no incontinencia urinaria.

Exploración: Glasgow = 4 – 5 – 6; facial conservado; OME conservada; campimetría por confrontación reservada; no aprecio déficits objetivables S – M en EE; RCP en FB; abolición de ROT universal; marchas autónomas, sin componente anóxico, algo cautelosa; Romberg negativo; tándem con laterodesviación indistinta; signos de IVC en EEII con cierto edema; en TAC craneal se aprecia leucoaraiosis extensa periventricular, sin signos de HCA. Tapón de cerumen en oído izquierdo.

En analíticas previas VIT. B12 = 174 y PCR actual de 0.54, prácticamente normal.

IDg: Trastorno de la marcha de probable origen multifactorial… leucoaraiosis, coxartrosis, a descartar PNP asociada a Polimialgia Reumática.

A considerar revisión de Reumatología para valorar si continúa con la misma pauta de corticoide.

Se citará en Neurología de Área para revisión.

Doy analítica para valorar B12 y VSG… a ver resultado por MAP, así como retirar el tapón.

El dolor torácico es atípico (largo tiempo de evolución, referido como desde hace años, por al paciente) sin clínica vegetativa no irradiación, sin relación con los esfuerzos.

ECG sin signos de isquemia y troponinas normales. Se decide alta a domicilio y estudio ambulatorio.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

781.2 INESTABILIDAD DE LA MARCHA.

786.5 DOLOR TORÁCICO.

TRATAMIENTO:

-Control por MAP, neurología y cardiología de área.

-Si empeora acudir a urgencias.

-Cita en neurología de área preferente.

-Cita en cardiología de área preferente.

-Realizar analítica como ha indicado neurología.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

Eupneico.

Alimentarse e hidratarse:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Eliminar por todas las vías corporales:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Ayuda de bastón o andador para deambular.

Dormir y descansar:

Descanso adecuado sin ayuda en tratamiento.

Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Mantener la temperatura corporal:

Afebril.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Piel íntegra y buena hidratación.

Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas:

Sensación de opresión precordial desde hace mucho tiempo, clínica de unos días seguidos y luego cede una temporada.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, necesidades, opciones o temores:

Lenguaje claro y coherente.

Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias:

No valorado.

Realización personal:

No valorado.

Participar en actividades recreativas:

No valorado.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal:

Buen aprendizaje y colaborador en la técnica realizada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA I, NOC, NIC⁶

NANDA:

00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA relacionado con deterioro musculoesquelético.

NOC:

0200 AMBULAR.

NIC:

0221 TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN.

0224 TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR.

0226 TERAPIA DE EJERCICIOS: CONTROL MUSCULAR.

NANDA:

00132 – DOLOR AGUDO relacionado con sensación de opresión precordial manifestado por dolor en tórax.

NOC:

1605 – CONTROL DEL DOLOR.

NIC:

1400 – MANEJO DEL DOLOR.

2210 – ADMINISTRACIÓN DE ANALGESICOS.

 

CONCLUSIÓN

Paciente que después de realizar diferentes pruebas diagnósticas y valorado por neurología, se llegó a la conclusión que la inestabilidad de la marcha pudo ser debida a factores de origen multifactorial como la leucoaraiosis, coxartrosis y a descartar una polimialgia reumática, se recomienda la revisión por parte de reumatología y si debe continuar con la misma pauta de corticoide. El dolor torácico se considera atípico, no existiendo alteraciones en el electrocardiograma, así como en las analíticas.

Al alta de decide derivar a atención primaria para resto de analíticas y para derivar al paciente a neurología y cardiología de área.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Sartori P, Álvarez M, Pasquini F, Alvarado L, Alzate A. Lesiones en la sustancia blanca en el paciente anciano Utilización de la terminología adecuada. Revista argentina de radiología. [Internet]. 2017. [Citado el 8 de enero de 2022]. 81 (2):110-121. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-argentina-radiologia-383-articulo-lesiones-sustancia-blanca-el-paciente-S004876191630151X
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6. SalusPlay. Clasificación completa de diagnósticos de enfermería NANDA 2018-2020. [Internet]. SalusPlay. 2019. [Citado el 8 de enero de 2022]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-enfermeria-nanda-2018-2020/