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Caso clinico: hiperplasia benigna de prostata (HBP).

12 diciembre 2021

AUTORES

  1. Ana Bernal Fradejas. Graduada en enfermería. Enfermera de quirófano del Hospital Quirón Salud.
  2. Ana Aviol Oliveros. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Raquel Delgado Diéguez. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Teresa Barcelona Tambo. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Yovanca Herraiz Martínez. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Santiago Martínez García. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Varón de 78 años con HBP ingresa en el servicio de urología para intervención quirúrgica (IQ) programada: Resección transuretral de próstata. Se realiza valoración y plan de cuidados individualizado.

 

PALABRAS CLAVE

Hiperplasia prostática, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

A 78-year-old man with BPH was admitted to the urology department for scheduled surgery: transurethral resection of the prostate. An individualized assessment and care plan are made.

 

KEY WORDS

Prostatic Hyperplasia, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

La hiperplasia prostática benigna, también llamada «agrandamiento de la glándula prostática», es una afección frecuente a medida que los hombres envejecen. El agrandamiento de la glándula prostática puede provocar síntomas urinarios molestos, como el bloqueo del flujo de orina de la vejiga. También puede provocar problemas de vejiga, vías urinarias o riñón.

En las personas con agrandamiento de próstata, la gravedad de los síntomas varía, pero tienden a empeorar gradualmente con el tiempo. Algunos signos y síntomas frecuentes de la hiperplasia prostática benigna son los siguientes:

• Necesidad de orinar frecuentemente o con urgencia.

• Aumento de la frecuencia de la orina por la noche (nicturia).

• Dificultad para comenzar a orinar.

• Flujo de orina débil o que se detiene y vuelve a comenzar.

• Goteo después de orinar.

• Imposibilidad de vaciar la vejiga por completo.

Existen varios tratamientos eficaces para el agrandamiento de la glándula prostática, entre ellos, medicamentos, terapias mínimamente invasivas y cirugía1.

 

RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA:

La resección transuretral de próstata (RTUP) es una cirugía utilizada para tratar problemas urinarios causados por el agrandamiento de la próstata.

Se inserta un resectoscopio a través de la punta del pene y uretra. El resectoscopio ayuda al médico a ver y recortar el exceso de tejido prostático que está bloqueando el flujo de orina.

La resección transuretral de la próstata se considera generalmente una opción para los hombres que tienen problemas urinarios moderados a graves que no han respondido a la medicación. A pesar de que la resección transuretral de la próstata ha sido considerada el tratamiento más eficaz para el agrandamiento de la próstata, otros procedimientos mínimamente invasivos se están volviendo más eficaces. Estos procedimientos generalmente causan menos complicaciones y tienen un período de recuperación más corto que la resección transuretral de la próstata2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

NOMBRE: XXXX.

EDAD: 78 años.

PROFESIÓN HABITUAL: Jubilado.

 

DIAGNOSTICO MÉDICO: Hiperplasia benigna de próstata (HBP).

 

MOTIVO DEL INGRESO: “El pis tenía un color pardo un tanto llamativo, además, no salía mucha cantidad. Me duele debajo del ombligo”

  • ALERGIAS CONOCIDAS: No conocidas.

• ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

Extirpación quiste sebáceo en brazo izquierdo en febrero de 2012.

Tumor óseo benigno del hombro izquierdo en 2006.

  • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:

Infección del tracto urinario (I.T.U) en marzo de 2018.

  • MEDICACIÓN HABITUAL: Nolotil (Metamizol) 575 mg y Urorec (silodosina) 8 mg.
  • ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL: Varón de 78 años con HBP ingresa en planta, servicio de urología para IQ programada.
  • INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PROGRAMADA: Resección transuretral de próstata (RTU).

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO EN ESTE INGRESO: Suero fisiológico, Cefuroxima 750 mg, Paracetamol 1g, Omeprazol 40 mg, Nolotil (Metamizol) 575 mg, Alprazolam (Lorazepam)1mg., Bemiparina (heparina) 3500 ui/0,2 ml.

• VALORACIÓN INICIAL CONSTANTES VITALES:

▪ Tensión arterial (brazo derecho): 130/85 mmHg.

▪ Frecuencia cardíaca (pulso radial): 87 pulsaciones por minuto (p.p.m)

–  Pedio izquierdo: 86 p.p.m

–  Tibial izquierdo: 86 p.p.m

  • Frecuencia respiratoria: 14 r.p.m.
  • Temperatura axilar: 36,3 ºC

• EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: 83,4 kilogramos. Talla: 175 centímetros. Índice de Masa Corporal (IMC): 27,23 —> Sobrepeso grado II (preobesidad).

• ESCALAS DE VALORACIÓN: ESCALA NORTON:

Estado físico: mediano (3).

Estado mental: Alerta (4).

Actividad: Ambulante (4).

Movilidad: disminuida (3).

Incontinencia urinaria o fecal: (2).

Puntuación total:16 (sin riesgo).

ESCALA E.V.A: 0—> SIN DOLOR.

 

HISTORIA DE ENFERMERIA:

Varón de 78 años que ingresó programadamente para intervención quirúrgica por una hiperplasia benigna de próstata (HBP), que se le realizó la mañana posterior al ingreso. Antes de la IQ nos comenta “se me escapa el pipi y tengo la sensación de que no se vacía del todo la vejiga” llega a la planta, al servicio de urología, y nos comenta lo siguiente:

Él vive en un pueblo con su pareja desde hace 35 años. Tiene una hija (Marta) y dos hermanos, además visita a su madre que vive en la calle de al lado casi todos los días para asegurarse de que todo va correctamente. Está jubilado desde hace 8 años.

Nos comenta que es ex fumador, “hace ya 8 años que dejé el tabaco y desde entonces me noto mucho mejor”. Sin embargo, a la hora de comer nos acepta que no lleva una dieta muy equilibrada “cuando llego a casa no sé qué cocinar, me da pereza y por eso como mucha comida rápida y precocinada’’ también nos comenta que para merendar no puede faltar algo de chocolate. Asegura que bebe 2L de agua al día.

Tras la operación es portador de sonda vesical, pero en casa era continente hasta que empezó con los problemas de próstata. En cuanto a las deposiciones, dice que siempre va 1-2 veces al baño todos los días y que la última vez que defecó fue en el hospital el día del ingreso (el día anterior). Deposiciones de consistencia color y forma normal.

Antes de la operación, podía moverse y caminar bien. Ahora necesita ayuda parcial para la movilización, para cambiar de postura, levantarse o trasladarse a la silla. No se le recomienda bajo ningún concepto coger pesos o hacer esfuerzos innecesarios por la operación.

En cuanto al sueño y el descanso, nos dice “siempre he dormido sin ningún problema, caigo como un tronco por las noches”. Duerme unas 7-8 horas diarias.

Presenta un aspecto limpio y aseado. Bien afeitado (se afeita diariamente). Realiza lavado diario y ducha cada 3-4 días. Tras la operación necesita ayuda para el aseo diario, ya que no puede hacer muchos esfuerzos y necesita ayuda para levantarse o cambiar de posición, lo que le repercute a la hora del aseo.

Normalmente se muestra tranquilo y colaborador. Los fines de semana se junta con los amigos para jugar al dominó. Escucha la radio por las mañanas y dice que ve la TV antes de ir a dormir.

Se muestra colaborador a la hora de aprender. Conoce su patología (HBP) y la razón por la cual le han operado. Se muestra confuso con el proceso de recuperación y las pautas que debe seguir. Tiene dudas sobre el funcionamiento y cuidados de la sonda vesical.

 

VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1-NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: Manifestaciones de independencia: “hace 4 años que dejé el tabaco y desde entonces me noto mucho mejor’’ – Datos a considerar: Ex fumador.

2-NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

  • Manifestaciones de independencia: toma alrededor de dos litros de agua al día.
  • Manifestaciones de dependencia: no lleva una dieta muy equilibrada “cuando llego a casa no sé qué cocinar, me da pereza y por eso como mucha comida rápida y precocinada’’ también nos comenta que para merendar no puede faltar algo de chocolate.

3-NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES: Manifestaciones de independencia: En cuanto a las deposiciones, dice que en casa siempre va 1-2 veces al baño todos los días y que la última vez que defecó fue en el hospital el día del ingreso (el día anterior). Deposiciones de consistencia color y forma normal. – Datos a considerar: tras la operación es portador de sonda vesical, pero en casa era continente hasta que empezó con los problemas de próstata.

4-NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Manifestaciones de independencia: nos cuenta que hacía el esfuerzo de dar paseos a menudo, de unos 20 min por el parque de al lado de su casa cuando quería despejarse. Manifestaciones de dependencia: Ahora necesita ayuda parcial para la movilización para cambiar de postura, levantarse o trasladarse a la silla. No se le recomienda coger pesos o hacer esfuerzos innecesarios. Datos para considerar: Se cansa enseguida.

5-NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Manifestaciones de independencia: “siempre he dormido sin ningún problema, caigo como un tronco por las noches’’. Duerme unas 7-8 horas diarias.

6-NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE: no se observan.

7-NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE: no se observan.

8-NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

– Manifestaciones de independencia: Aspecto limpio y aseado. Bien afeitado (se afeita diariamente). Realiza lavado diario y ducha cada 3-4 días. Manifestaciones de dependencia: Tras la operación necesita de ayuda parcial para el baño/la higiene.

9-NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: Manifestaciones de independencia: Normalmente se muestra tranquilo y colaborador.

10-NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES: no se observan.

11-NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS: no se observan.

12-NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL: no se observan.

13-NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Manifestaciones de independencia: Se junta muchos fines de semana con los amigos para jugar al dominó. Escucha la radio todas las mañanas y dice que ve la TV un rato antes de ir a dormir.

14- NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES: Manifestaciones de independencia: Se muestra colaborador a la hora de aprender. Conoce su patología (HBP) y la razón por la cual le han operado.

Manifestaciones de dependencia: Se muestra confuso con el proceso de recuperación y las pautas que debe seguir. Tiene dudas sobre el funcionamiento y cuidados de la sonda vesical.

 

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

El paciente es un hombre de 78 años que empezó a ver afectada su necesidad de eliminación.

Tras una consulta en urología le diagnosticaron hiperplasia benigna de próstata (HBP), la cual tenía que ser intervenida mediante cirugía. Ante esta situación, él se mostró tranquilo, colaborador y preocupado por lo que le ocurría y las consecuencias que podía tener. Tras la operación, ha visto disminuida su movilidad, ya que no puede hacer esfuerzos por riesgo de hemorragia.

Otro aspecto a tener en cuenta es que su alimentación habitual no es del todo adecuada, pues dice comer muchos precocinados y comida rápida. Además su IMC es un indicativo a tener en cuenta. Por otro lado, la operación también le ha hecho tener problemas a la hora de la higiene, ya que como hemos nombrado anteriormente, la movilidad se ha visto afectada y no puede hacer muchos esfuerzos, es decir, necesita ayuda para cualquier movilización que tenga que ver con cambios posturales y por ende también necesitará ayuda a la hora de asearse según qué zonas a las que no llegue o necesite hacer un esfuerzo que pudiera poner en riesgo la intervención. Por lo demás, es independiente, tiene hobbies y una red de apoyo en la que se encuentra cómodo y se siente realizado.

 

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

PROBLEMAS DE COLABORACION (P.C:):

1) Complicación potencial (C.P): Hemorragia s/a intervención quirúrgica (resección

transuretral (RTU):

Objetivo: Instaurar las medidas de prevención y detección precoz de la hemorragia.

Intervenciones NIC: [4010] Prevención de hemorragias.

Actividades:

– Controlaremos las constantes vitales por turno y su diuresis.

– Controlaremos el color de la orina y lugar de inserción de la sonda vesical.

– Fomentaremos la ingesta de líquidos y fibra para evitar el estreñimiento.

– Aconsejaremos y explicaremos que siga una dieta rica en vitamina K ya que esta ayudará a la coagulación sanguínea.

– Evitaremos que haga esfuerzos o levantamiento de pesos hasta su total recuperación.

– Instruimos a él y su familia sobre los signos de la hemorragia y sobre las acciones apropiadas, si se produjeran las hemorragias (informar a la enfermera/acudir al hospital en caso de que ocurriera en casa etc.).

2) Complicación potencial (C.P): Dolor s/a proceso quirúrgico.

Objetivos: Prevenir o reducir al máximo el dolor postoperatorio favoreciendo el mayor confort y bienestar del paciente.

Intervenciones NIC: [1400] anejo del dolor.

Actividades:

– Utilizaremos métodos de valoración para el seguimiento en los cambios del dolor (escala EVA).

– Administramos el tratamiento farmacológico pautado: paracetamol y metamizol si precisa.

– Controlaremos continuamente el dolor, escuchando las quejas del paciente.

– Utilizaremos técnicas de relajación para aliviar el dolor como actividades que le gusten al paciente (música, radio, TV, conversación).

3) Complicación potencial (C.P): Obstrucción de sonda vesical s/a formación-retención de coágulos.

Objetivos: Prevenir o detectar la obstrucción de la sonda vesical por la formación de coágulos.

Intervenciones NIC: [1876] Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

– Irrigación de la vejiga con propósito de limpieza por lo menos 1v/día.

– Controlaremos la distensión vesical.

– Explicaremos al paciente lo que sucede durante una retención para que pueda detectar y avisar (si comienza a tener molestias, nota la vejiga hinchada).

– Instruimos al paciente y su familia sobre los cuidados adecuados de la sonda vesical.

4) Complicación potencial (C.P): Infección urinaria s/a entrada de bacterias y hongos por sondaje vesical.

Objetivos: Prevenir o detectar la infección urinaria.

Intervenciones NIC: [1876] Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

– Limpiaremos la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.

– Limpiaremos la zona cutánea circundante con regularidad (higiene perineal- perianal).

– Irrigamos el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.

– Vaciaremos el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. – Observaremos las características del líquido drenado.

 

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

1) Movimiento y mantenimiento de una buena postura (Suplencia parcial).

Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada, la fuerza y tono muscular.

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

Actividades:

Pediremos la colaboración del paciente en todo momento y le comunicaremos que le ayudaremos a levantarse cuando quiera cambiarse al sillón. Le explicaremos que primero conviene poner la cama en fowler para que no haga esfuerzo en el abdomen para incorporarse. A continuación, le ayudaremos a sentarse en la cama y a continuación lo desplazamos al sillón.

2) Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (Suplencia parcial).

Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: Ayuda para la higiene de la piel, mucosas y faneras.

Actividades: Explicaremos al paciente las acciones que vamos a realizar. Además, le pediremos al paciente que no haga esfuerzos innecesarios para llegar a limpiar según qué zonas, que avise cuando se haya aseado a lo que él llegue y le ayudaremos en el aseo de aquellas zonas a las que no ha podido acceder con facilidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

1) [0001] Desequilibrio de la nutrición: por exceso r /c ingesta excesiva en relación con las necesidades metabólicas m/p su IMC: 27,3 (preobesidad), patrones de comida disfuncionales (conocimiento, voluntad).

Objetivo general: Aprenderá lo que es una dieta saludable y los alimentos que debe o no tomar y conseguirá perder peso para llegar a un IMC normal durante su estancia hospitalaria.

Objetivos específicos:

– El paciente planificará los menús apropiados para una semana.

– Argumentará los beneficios de la pérdida de peso sobre la salud.

– El paciente explicará las cualidades energéticas y nutritivas de los grupos básicos de alimentos.

Criterio de resultado NOC: [1006] Peso: masa corporal [1884] Conocimiento: dieta saludable

[1100] Manejo de la nutrición.

Intervenciones NIC 1 y 2: [1030] Manejo de los trastornos de la alimentación.

Actividades:

-Marcar un peso como objetivo.

-Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir el peso marcado como objetivo.

-Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente.

-Animar al paciente a comentar las preferencias alimentarias con el dietista.

-Que coma una dieta rica en fibra para evitar el estreñimiento y el esfuerzo abdominal que este conlleva

Intervenciones NIC 3:

• Definición: Proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

Actividades:

–  Determinaremos conjuntamente las preferencias de comidas del paciente.

–  Determinar en colaboración con el dietista, si procede el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.

–  Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

– Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.

2) Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p verbalización del paciente.

Criterio de resultado NOC: [1315] Conocimiento: régimen terapéutico.[1814] Conocimientos: procedimientos terapéuticos.

Objetivo general: El paciente comprenderá el funcionamiento y cuidados del sondaje vesical y los posteriores cuidados e indicaciones que debe seguir tras la operación la primera tarde tras su operación.

Objetivo específico: El paciente demostrará que ha comprendido nuestra explicación acerca del sondaje vesical esa misma tarde.

Intervenciones NIC: [0580] Sondaje vesical. [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

-Informarle de que no debe tener relaciones sexuales en al menos 4 semanas.

-Recordar al paciente que no debe levantar pesos grandes hasta la recuperación.

-Recomendarle que beba mucha agua para evitar la formación de coágulos tras la intervención.

-Explicar detalladamente al paciente el funcionamiento de la sonda vesical:

–  Que va conectada a un suero lavador que tiene que estar pasando continuamente para que no se formen coágulos.

–  Pedir que avise si el suero lavador se está terminando para reponerlo.

–  Pedirle que no doble o se coloque en posturas que puedan acodar la sonda vesical.

–  Explicarle que es normal que su orina salga hematúrica al principio tras la operación.

–  Informarle que cuando le quitemos la sonda, será normal que sienta molestia, se le escape la orina o tenga necesidad de orinar con frecuencia3,4,5.

 

EVALUACIÓN

Día 1: Ingresa programadamente para la próxima IQ (RTU) a la mañana siguiente. Tras su ingreso realizamos analítica sanguínea, pruebas cruzadas y canalizamos una vía periférica (18G) en el antebrazo derecho. EL paciente tras la cena tendrá que estar en ayunas. Se muestra tranquilo y es conocedor de la intervención que le van a realizar.

Día 2: A las 8:30h, baja a quirófano. Tras una larga operación y su posterior recuperación un URPA, el paciente sube a la planta a las 14:15h. Se muestra consciente y orientado, aunque un poco adormilado. Mantiene constantes estables. Por orden médica el paciente estará conectado mediante una sonda a un suero lavador. La orina que cae en el contenedor es hematúrica y la sonda permeable Este suero caerá continuamente “a chorro” para evitar que se formen coágulos. Además, estará conectado a un elastómero por la vía periférica por donde se le infundirá analgesia intravenosa a alta concentración durante 24h. La anestesia ha sido raquídea y el paciente tolera bien líquidos en la comida y una dieta blanda de post-operado en la merienda y cena.

Día 3: Antonia ha necesitado varios rescates de analgesia durante la noche. Cambiamos la dieta a una basada en el desayuno que es bien tolerada. Por la mañana hace una pequeña obstrucción y se le realiza un lavado vesical extrayendo los coágulos que taponan la sonda. El resto del día se mantiene estable. La orina de la tarde-noche es clara.

Día 4: La orina continua clara, se le suspende el lavador y conectamos a bolsa de orina que se

controla c/8h. Le aconsejamos que beba abundante agua (2-3L) y realice buenas diuresis durante el día. Dolor controlado con analgesia pautada.

Día 5: Continúa estable. Analítica correcta. Se pasa a tratamiento oral.

Día 6: Retiramos la sonda vesical y realizamos correctamente la primera micción. Se le da el alta hospitalaria y retiramos también la vía periférica. Aconsejamos que beba abundante agua, que no haga grandes esfuerzos o coja mucho peso y que si tiene dolor siga con el Paracetamol oral c/ 8h según pone en el informe de alta médica. El paciente tras la comida abandona la planta a las 16:00h.

OBSERVACIONES: En cuanto a las actividades de enfermería que tenían como objetivo mejorar el IMC del paciente, que esté fuera conocedor de una dieta adecuada y ajustada a sus necesidades metabólicas y entendiese los cuidados del sondaje vesical, hemos podido observar que nuestros cuidados e indicaciones han sido efectivas. Se han ido cumpliendo diariamente los objetivos marcados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hiperplasia prostática benigna [Internet]. Mayoclinic.org. [acceso 11 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/benign-prostatic-hyperplasia/symptoms-causes/syc-20370087
  2. Mayo Foundation for Medical Education and Research 1998-2019. Resección transuretral de la próstata [Internet]. Mayoclinic.org. [acceso 11 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/turp/about/pac-20384880
  3. Diagnósticos enfermeros (NANDA): Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
  4. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Bulechek, G.M.; Butcher, H.K.; McCloskey Dochterman, J. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
  5. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Moorhead, S.; Johnson, M.; Maas, M.L.; Swanson, E. [Sede Web]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [acceso 26 de Octubre de 2021]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/