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Caso clínico: herida por mordedura de perro.

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13 mayo 2021

AUTORES

  1. Sara Mallén García. Enfermera Atención Continuada, Sector Alcañiz.
  2. Teresa Delgado Carcavilla. Enfermera Planta Neurología Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Natalia Hernández Rodríguez. Enfermera Planta Neurología Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Sheila Martínez Fernández. Enfermera Planta Medicina Interna Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Bárbara Ruiz Ondiviela. Enfermera Planta Neurología Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Julia Gargallo Cuartielles. Enfermera Urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente que viene al servicio de urgencias por edema en miembro superior izquierdo, tras mordedura de perro hace 2 días. El paciente comenta supuración a través de la herida y refiere bastante dolor.

 

PALABRAS CLAVE

Herida, mordedura, perro, infección.

 

ABSTRACT

Patient comes to the emergency department for edema in the left upper limb after a dog bite 2 days ago. The patient comments suppuration through the wound and reports considerable pain.

 

KEY WORDS

Wound, bite, dog, infection.

 

INTRODUCCIÓN

Las agresiones por animales son bastante frecuentes, la mayor parte de las mordeduras de mamíferos son producidas por perros y la edad a la que usualmente afecta es a niños entre 5 y 14 años. Las mordeduras en estas edades, suelen estar localizadas en el miembro superior dominante. En niños menores de 5 años, la localización es más probable que sea en la cabeza, cara o cuello, lo que provoca una mayor afectación.

La incidencia de infección es bastante alta y aparece normalmente a las 24-72 horas tras la mordedura. La infección es una de las complicaciones más significativas y puede producir los siguientes síntomas: fiebre, supuración, eritema, edema, celulitis o absceso 1.

Algunos animales son portadores de la rabia, un virus RNA lineal. La persona que sufre una mordedura, puede manifestar dicha enfermedad tras la mordedura. La rabia no es una enfermedad muy habitual, pero puede causar hasta la muerte. El vehículo de la infección es a través de la saliva del animal rabioso y el virus entra a través de las heridas producidas por la mordedura, ya que el virus no puede atravesar la piel íntegra. En la actualidad, prácticamente todos los perros domésticos y con dueño tienen la vacuna de la rabia administrada 2,3.

 

Los principales pasos que hay que seguir cuando se atiende en urgencias un caso de mordedura de animal son los siguientes 4:

  • Detener el sangrado de la herida, si lo hubiese, presionando con fuerza la herida.
  • Lavado exhaustivo y prolongado de la herida con abundante agua y jabón y aclarado con agua.
  • Aplicar desinfectante adecuado y la pomada apropiada (como puede ser una pomada antibacteriana).
  • Oclusión de la herida con vendaje estéril.
  • Se aplicará profilaxis antitetánica, según los antecedentes de vacunación del paciente.
  • En aquellas heridas que sean candidatas de contaminación, se pautará antibiótico de amplio espectro.
  • Se comprobará que el animal esté correctamente vacunado.

 

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 41 años que acude a urgencias con heridas en mano izquierda, tras mordedura de su perro hace dos días, el perro está vacunado correctamente. El perro le mordió sin intención, al parecer al intentar separarlo de otro con el que estaba peleando. No le pareció de importancia, pero se le ha inflamado, le duele y le supura. No ha presentado fiebre. A la exploración se observa en mano izquierda, herida lineal de menos de 1 cm en dorso 4º-5º metatarsiano, sin signos de sobreinfección, no sangrante. Herida lineal de 1 cm en dorso 1er metacarpiano sin signos de sobreinfección, no sangrante. Las dos lesiones supuran y el resto de la extremidad está inflamada con los dedos edematosos. Movilidad reducida por edema en miembro. Sensibilidad conservada, salvo parestesias en primer dedo.

Alergias no conocidas, no tiene antecedentes médicos de interés ni toma ningún tipo de tratamiento. Vacunación antitetánica correcta, con última dosis administrada hace más de 10 años.

Se toman constantes:

Tensión arterial: 136/79 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 61 ppm.

Saturación de O2: 98%.

Se administra profilaxis antitetánica. Se pauta augmentine 875/125 mg 1 comp/8h y enantyum 25 mg 1 comp/ 8h. Se limpian y desinfectan las heridas con suero fisiológico y esponja de clorhexidina, se curan con bactroban pomada y se cubren con apósito esteril.

Se realizará cura diaria de la herida para revisar su evolución. Ante cualquier cambio llamativo, volver al servicio de urgencias.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON5

1. Respirar normalmente: Necesidad no alterada, no necesita tratamiento.

2. Comer y beber adecuadamente: Buena alimentación e hidratación.

3. Eliminar por todas las vías corporales: Necesidad no alterada.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Movilidad de brazo izquierdo reducida.

5. Dormir y descansar: Necesidad alterada por el dolor que le producen las heridas y el edema que le impide estar cómodo en la cama.

6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: Necesidad no alterada.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: No alterada por el momento. Con necesidad de control diario.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Necesidad alterada por presencia de heridas en la mano.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Alterada.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Se expresa y comunica sin ningún problema, verbalizando y contando lo que le pasó.

11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: No valorada.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Trabaja en una tienda de bicicletas.

13. Participar en actividades recreativas: Las tardes libres las ocupa en pasear con su perro por el campo.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: No valorada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA) 6, INTERVENCIONES (NIC) 7 Y RESULTADOS (NOC) 8

 

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (Cod. Diagnóstico 00046): r/c factores mecánicos y m/p observación directa de la herida.

NOC:

  • Curación de la herida: por primera intención (1102) Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
  • Severidad de la lesión física (1913) Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y traumatismos.

NIC:

  • Cuidados de las heridas (3660) Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Actividades:

    • Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
    • Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
    • Medir el lecho de la herida, si procede.
    • Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
    • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Vigilancia de la piel (3590) Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

    • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
    • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
    • Vigilar el color de la piel.
    • Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
    • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

 

DOLOR AGUDO (Cod. Diagnóstico 00132): r/c agentes lesivos y m/p verbalización del paciente.

NOC

  • Nivel del dolor (2102) Intensidad del dolor referido o manifestado.
  • Control del dolor (1605) Acciones personales para controlar el dolor.

NIC

  • Manejo del dolor (1400) Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

    • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
    • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
    • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
    • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
    • Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
  • Administración de analgésicos (2210) Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

    • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se perciba más de uno.
    • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
    • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
    • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

 

RIESGO DE INFECCIÓN (Cod. Diagnóstico 00004) r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental y m/p tipo y causa de la herida.

NOC:

  • Conocimiento: control de la infección (1807) Grado de la comprensión transmitida sobre la prevención y el control de la infección.
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

NIC:

  • Control de infecciones (6540) Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

    • Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos.
    • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
    • Poner en práctica precauciones universales.
    • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
    • Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede.
    • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuadas.
  • Protección contra las infecciones (6550) Prevención y detección precoz de la infección.

Actividades:

    • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
    • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
    • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
    • Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
    • Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

 

CONCLUSIÓN

Las heridas, en especial las producidas por un agente externo como puede ser una mordedura de animal, necesitan la mayoría de las veces, además de la limpieza y desinfección inmediata de la herida, tratamiento antibiótico y antiinflamatorio, así como un seguimiento diario de la herida y del miembro afectado para valorar la evolución. Son heridas que casi siempre se infectan y pueden causar problemas, por eso el cuidado y control de la herida en las primeras 24 horas tras la mordedura, son vitales para evitar la infección. En este caso, el paciente no acudió hasta pasadas 48 horas de la mordedura, sin haber tomado las medidas higiénicas adecuadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pérez Cánovas C. Mordeduras y picaduras de animales. Protoc diagn ter pediatr. 2020; 1:307-319.
  2. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación profiláctica postexposición. En: Manual de Vacunas en Línea de la AEP [Internet] [consultado el 30/03/2021]. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-9
  3. Medeiros I, Saconato H. Profilaxis antibiótica en las mordeduras de mamíferos (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus [Internet] [consultado el 30/03/2021]. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD001738/WOUNDS_profilaxis-antibiotica-para-las-mordeduras-de-mamiferos
  4. Dirección General de Salud Pública. Protocolo de Actuación frente a mordeduras o agresiones de animales. Red de Vigilancia Epidemiológica de Castilla y León. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad. Valladolid; 2018.
  5. Raile M, Marriner A. Modelos y teorías en enfermería. 7ª ed. Elsevier; 2011.
  6. Herdman T, Kamitsuru S. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Elsevier; 2019.
  7. Butcher H, Bulechek G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.
  8. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.