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Caso clínico: hemorragia intraparenquimatosa.

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23 abril 2021

AUTORES

  1. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  2. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.
  6. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

 

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en un paciente de 80 años que es trasladado por el 061 a nuestro servicio de urgencias por pérdida repentina de tono muscular y hemiplejia derecha. Diagnosticándose finalmente una hemorragia intraparenquimatosa. La información se ha obtenido in situ y de la historia clínica del paciente.

 

Se realiza una valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson (respiración, alimentación/hidratación, movilidad, reposo/sueño, vestirse, temperatura, higiene y piel, evitar peligros/seguridad, comunicación, creencias y valores, trabajar/realizarse, recrearse, aprender), a partir de ésta se han confeccionado unos cuidados de manera individualizada utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

El proceso enfermero nos permite abordar las necesidades de cada paciente de una manera individualizada y aportar unos cuidados de mayor calidad. Nos encontramos ante un paciente el cual, no va a mejorar su disposicion ante las diferentes necesidades debido a su estado terminal. Pero con este plan de cuidados pretendemos evitar riesgos y problemas asociados a su situación.

 

A nursing care plan has been carried out in an 80-year-old patient who is transferred by 061 to our emergency department due to sudden loss of muscle tone and right hemiplexia. Finally diagnosing an intraparenchymal hemorrhage. The information has been obtained in situ and from the patient’s medical history.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson.

 

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in an 80-year-old patient who is transferred by 061 to our emergency department due to sudden loss of muscle tone and right hemiplegia. Finally diagnosing an intraparenchymal hemorrhage. The information has been obtained in situ and from the patient’s medical history.

An assessment is made according to Virginia Henderson’s 14 basic needs (breathing, feeding / hydration, mobility, rest / sleep, dressing, temperature, hygiene and skin, avoiding dangers / safety, communication, beliefs and values, working / performing, recreating, learn), based on this, individualized care has been developed using the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

The nursing process allows us to address the needs of each patient in an individualized way and provide higher quality care. We are facing a patient who is not going to improve his disposition to the different needs due to his terminal state. But with this care plan we intend to avoid risks and problems associated with your situation.

A nursing care plan has been carried out in an 80-year-old patient who is transferred by 061 to our emergency department due to sudden loss of muscle tone and right hemiplexia. Finally diagnosing an intraparenchymal hemorrhage. The information has been obtained in situ and from the patient’s medical history.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson.

 

INTRODUCCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 80 años traído por ambulancia del 061 por presentar de repente pérdida de tono muscular y hemiplejia derecha. Actualmente es parcialmente dependiente para las ABVD.

 

Datos personales:

Alergias: No alergias conocidas.

Antecedentes de interés: No HTA, ni dislipemia, ni diabetes conocidas. Diagnóstico hace dos meses de metástasis cerebrales.

Intervenciones previas: Hernia inguinal, prótesis total de rodilla derecha.

Medicación habitual: Dexametasona, levetiracetam, pantoprazol.

 

Exploración en urgencias:

Constantes: TA 165/102, FC 90 lpm, SatO2 96% basal, afebril.

Exploración neurológica: dificultosa por el estado del paciente, hemiplejia de hemicuerpo derecho no conocida anteriormente. Pupilas hiporreactivas. Mal estado general, escala Glasgow de 7.

Auscultación pulmonar: crepitantes basales bilaterales.

Exploración abdominal: Globuloso, timpánico, no valorable si es doloroso a la palpación.

 

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: Bioquímica normal, Hemograma: Leucos 10500, serie roja y plaquetas normales. Coagulación: INR 0,9, Dímero D 15290.

TAC craneal: Hematoma parenquimatoso localizado en ganglios basales izquierdos, extenso vertido ventricular, dilatación del asa temporal de ventrículo lateral izquierdo. Desviación de la línea media. Las lesiones metastásicas ya conocidas, han aumentado de tamaño respecto al último control.

 

Tratamiento en urgencias:

Se canalizan dos vías venosas periféricas en ambas extremidades superiores, derecha nº 20 e izquierda nº 18. Precisa de aspiración por vómitos alimenticios, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo. Se inicia sueroterapia. Se informa a los familiares de la gravedad de la situación y se decide colocar una bomba de sedación. Limitación terapéutica, no RCP.

 

Diagnóstico:

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa

 

Plan:

Bomba de sedación de midazolam, cloruro mórfico, buscapina y haloperidol.

Limitación terapéutica, no RCP.

Dieta absoluta.

Ingreso en neurología.

 

VALORACIÓN según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, diagnóstico, resultados/indicadores, intervenciones/actividades

 

  • NECESIDAD 1 RESPIRACIÓN:

DIAGNÓSTICO: (00039) Riesgo de aspiración.

(Problema asociado: deterioro del nivel de consciencia).

DEFINICIÓN: Susceptible de penetrar secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

(1618) Control de náuseas y vómitos.

Indicadores:

– Utilizar medicación antiemética según las recomendaciones.

– Utilizar medidas preventivas.

INTERVENCIONES:

(2300) Administración de medicación.

Actividades:

– Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

(1570) Manejo del vómito.

Actividades:

– Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.

– Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

– Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.

– Ayudar a la familia a solicitar y proporcionar ayuda.

 

  • NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad por tener una dieta absoluta pautada por un facultativo.

  • NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

DIAGNÓSTICO: (00014) Incontinencia fecal.

DEFINICIÓN: Evacuación involuntaria de heces.

RESULTADOS:

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

– Integridad de la piel.

INTERVENCIONES:

(0410) Cuidados de la incontinencia intestinal.

Actividades:

Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.

– Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema anti humedad (p. ej., vaselina, lanolina, dimeticona), según se precise.

– Mantener la cama y la ropa limpias.

DIAGNÓSTICO: (00018) Incontinencia urinaria refleja manifestado por incapacidad para inhibir voluntariamente la micción.

DEFINICIÓN: Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen vesical determinado.

RESULTADOS:

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

– Integridad de la piel.

INTERVENCIONES:

(0610) Cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades:

– Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

 

  • NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO: (00085) Deterioro de la movilidad física.

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADOS:

(0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Úlceras por presión.

– Estreñimiento.

– Retención urinaria.

INTERVENCIONES:

(0740) Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Subir las barandillas, según corresponda.

– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.

– Vigilar el estado de la piel.

– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

 

  • NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

No precisa modificaciones en esta necesidad puesto que tiene pautada por un facultativo una bomba de sedación.

 

  • NECESIDAD 6 VESTIRSE:

PROBLEMA DE AUTONOMÍA:

Precisa de una suplencia total para el vestido y arreglo personal.

Agente de autonomía asistida: Enfermería/TCAE. Durante el aseo en el turno de mañana y cuando precise.

 

  • NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

DIAGNÓSTICO: (00274) Riesgo de termorregulación ineficaz.

(Problema asociado: Lesión cerebral).

DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

(0800) Termorregulación.

Indicadores:

– Hipertermia.

– Hipotermia.

INTERVENCIONES:

(6680) Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

(3900) Regulación de la temperatura:

Actividades:

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

  • NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

DIAGNÓSTICO: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre prominencia ósea.

DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

– Temperatura de la piel.

– Pigmentación anormal.

– Integridad de la piel.

– Lesiones cutáneas.

(0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

– Úlceras por presión.

INTERVENCIONES:

(3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

– Vigilar el color y la temperatura de la piel.

– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

 

  • NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO: (00038) Riesgo de traumatismo físico.

DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una lesión física grave de aparición repentina que requiere atención inmediata.

RESULTADOS:

(1909) Conducta de prevención de caídas.

Indicadores:

– Coloca barreras para prevenir caídas.

INTERVENCIONES:

(6486) Manejo ambiental: Seguridad.

Actividades:

Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).

– Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

– Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.

(6490) Prevención de caídas.

Actividades:

– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.

– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

DIAGNÓSTICO: (0004) Riesgo de infección

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS:

(1902) Control del riesgo.

Indicadores:

– Controla los factores de riesgo ambientales.

– Controla los factores de riesgo personales.

INTERVENCIONES:

(6540) Control de infecciones.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

– Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

 

  • NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad por estar con una bomba de perfusión continua con sedación.

 

  • NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

No precisa modificaciones en esta necesidad por estar con una bomba de perfusión continua con sedación.

 

  • NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad por estar con una bomba de perfusión continua con sedación.

 

  • NECESIDAD 13 RECREARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad por estar con una bomba de perfusión continua con sedación.

 

  • NECESIDAD 14 APRENDER:

No precisa modificaciones en esta necesidad por estar con una bomba de perfusión continua con sedación.

 

CONCLUSIÓN

La valoración realizada a nuestro paciente se ha realizado según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

Estamos ante 7 necesidades básicas alteradas, las otras 7 restantes no precisan de modificaciones por parte de enfermería debido al estado del paciente.

Dentro de las 7 necesidades alteradas, encontramos 8 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería. Tenemos también un problema de autonomía, en el cual, como el paciente no está en condiciones para su autocuidado, lo realiza la enfermera o TCAE mediante una suplencia total.

Con este plan de cuidados pretendemos conseguir que el paciente esté confortable, no refiera sufrimiento o ansiedad, un cuidado estricto de la piel para no se produzcan úlceras por presión, heridas por fricción o humedad, o se produzcan caídas debidas a la sedación/inmovilidad del paciente. Pretendemos evitar también cualquier tipo de infección con un control de varios factores.

El plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil para la mejoría o mantenimiento de las distintas necesidades de los pacientes. Conseguimos también unos cuidados de calidad e individualizados para cada paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/